蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房

1、,主要內容,一、疾病相關知識二、病例資料三、護理問題四、查房情況小結,,1、顱腦結構,二、疾病相關知識,顱腦結構,,2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念,由于腦底部或腦表面血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。,,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,,（三）,外傷性SAH,,,（一）,原發(fā)性SAH,,,（四）,自發(fā)性SAH,,繼發(fā)性SAH,（二）,3、出血類型,,,,,4、常見病因與誘因,1.先天性動脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。

2、2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動、過分用力等。,,血液,,蛛網(wǎng)膜下腔,,沉積腦池部分腦池,,刺激血管,,腦血管痙攣,,血細胞破壞,,血管活性物質,,,腦積水,,并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。,痛覺敏感結構,劇烈頭痛,,,5、病理生理,腦壓急劇升高,高顱壓表現(xiàn),,,,SAH的臨床表現(xiàn),,,,,年齡,起病急驟,頭痛與嘔吐,腦膜刺激征,意識與精神癥狀,

3、,5、臨床表現(xiàn),各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲,突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內發(fā)展到最嚴重程度,突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。,多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。,(1)頸項強直(2)克尼格氏 ⑶布魯辛斯征,1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高2. CT :確診SAH的首選方法3

4、.眼底檢查4.腦動脈造影,CT檢查,6、輔助檢查,,輔助檢查,,,,1.絕對臥床休息,2.控制血壓,7、治療,3.解除腦血管痙攣,4.減輕腦水腫,絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。,一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。,多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。,一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。,,,,

5、5.止血劑的應用,6.腰穿放腦脊液治療,7.手術治療,抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸,當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。,發(fā)病后24-72h內進行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術，除非顱內血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動靜脈畸形、血管瘤可行手術治療。,,一、病例資料,1、病史匯報 患者胡書華，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時”于2015.02.

6、03急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。病史特點：1.患者系中年女性，起病急，病程短。 2.入院前2小時患者晚餐后再無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、頭痛，以頭部劇烈脹痛為主，不伴又眼部脹痛，不伴惡心，嘔吐，不伴肢體功能障礙，不伴意識障礙，不伴胸悶、氣促，患者家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院，急診行頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，立即轉入我科進一步治療，患病以來，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。 3.既往史：既往體健，否

7、認輸血史，否認‘高血壓、糖尿病’等病史，否認‘肝炎、結核’等傳染病史，否認手術外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏史，預防接種不詳。 4.查體：BP150/90mmhg，平車入院，神志清楚，查體合作。頸軟，無 頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗糙，為聞及干濕鳴音。心率 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。專科查體：神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計算能力、記憶、理解判斷等高級中樞功能正常，雙眼球活動正常，瞳孔等

8、大、形圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏。雙鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，咽反射存在，軟腭動度可。轉頸、聳肩正常。四肢肌力、肌張力正常，深、淺復合感覺正常，深淺反射正常，腦膜刺激征（+）。,輔助檢查,5.輔助檢查：2月3日頭顱CT示：第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔見出血征象。2月5日 CTA:1.左側頸內動脈虹吸部及基底動脈末端小結節(jié)突起，考慮動脈瘤可能2.右側椎動脈局部膨隆3.蛛網(wǎng)膜下腔出血,,患者braden評分-- 19 分1.感知

9、 - 4分沒有改變 2.潮濕-4很少潮濕3.移動能力- 4不受限 4.活動能力-1臥床不起 5.營養(yǎng)攝取—4攝入良好 6.摩擦力/剪切力——2有潛在危險患者morse評分 – 25分 靜脈治療5分特殊藥物20分患者自理能力評分：20分患者疼痛評分：10分,,2、治療方案,醫(yī)囑：一級護理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護，保留導尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質紊亂，防治并發(fā)癥及對癥支持

10、治療。,減輕腦水腫、降低顱內壓——甘露醇Q8h 止血——氨甲環(huán)酸1g Q12h 保護胃粘膜、預防消化道潰瘍——奧美拉唑 改善循環(huán)——甲氯芬酯 營養(yǎng)腦細胞——胞磷膽堿苯巴比妥鈉0.1g im Q8h羅通定60mg im Q8h,,3、檢查結果,急診頭顱CT提示：第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出血；,2015.2月4日抽血檢查提示：,尿素9.50mmol/L 尿酸 491umol/L k

11、+ 3.18mmol/L 氯 95.7mmol/L 血糖 12.99 mmol/L 甘油三酯 2.18 mmol/L,病程演變,2月3日22:23患者煩躁不安。處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。無明顯緩解后醫(yī)囑暫時觀察23：09患者仍煩躁不安，并伴有胡言亂語。處理：遵醫(yī)囑靜脈滴注5%GS250+ 地西泮40mg以75ml/h輸入。23:56患者訴

12、頭痛，仍有煩躁不安及胡言亂語。處理：遵醫(yī)囑肌注曲馬多100mg. 2月4日03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。處理：給予調節(jié)患者地西泮組液體為125ml/h靜脈輸入。遵醫(yī)囑給予哌替啶 100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg肌注。10分鐘后患者安靜休息。,三、護理問題,現(xiàn)存護理問題：P1.疼痛P2.有再出血的危險P3.營養(yǎng)失調:低于機體需要量P4.生活自理能力受限P5.SAH相關知識缺乏P6

13、.排便形態(tài)紊亂P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）,潛在護理問題：P8.有治療缺失的危險P9.有皮膚完整性受損的危險P10.有情緒改變的危險 P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險P12.有墜床、跌倒的危險P13.潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險,護理問題,P1.疼痛相關因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關。 護理目標：患者感覺舒適護理措施：⑴評估記錄頭痛的部位,性質及程度，頭痛評分，根據(jù)分值給予對癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O

14、度，采取舒適體位；⑶保持室內環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。效果評價：疼痛評分由10分降至7分，患者頭痛有所減輕,護理問題,P2.有再出血的危險相關因素：與顱內血管破裂有關。護理目標：避免再出血發(fā)生。 護理措施：⑴避免腹壓及顱內壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境

15、適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。效果評價：無再出血征象,護理問題,P3. 營養(yǎng)失調:低于機體需要量相關因素：與長期胃病、短期嘔吐有關。 護理目標：營養(yǎng)滿足機體需要，促進早日康復。護理措施：⑴評估患者進食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進食勿過飽，避免嘔吐；⑶必要時請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)飲食。⑷協(xié)助

16、進食，觀察患者進食及有無嘔吐情況。效果評價：患者無嘔吐，但進食少，不能滿足機體需要。進一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。,護理問題,護理問題,P4.生活自理受限相關因素：與疾病需要嚴格臥床休息有關。護理目標：生理需要得到滿足。 護理措施：⑴告知患者嚴格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進食；⑵每日行晨晚間護理，保持清潔衛(wèi)生；⑶協(xié)助患者完成床上解便，及時清潔會陰及肛周皮膚。效果評價：患者生理需要得到滿足,P5

17、.SAH相關知識缺乏相關因素：與患者未接觸過SAH疾病知識有關。護理目標：患者了解疾病相關知識，能按要求配合治療護理及預防再出血。 護理措施：⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；⑵按計劃進行疾病知識宣教；⑶了解患者掌握疾病知識情況及配合運用程度，必要時反復宣教。效果評價：患者能按要求配合治療護理，了解預防再出血的重要性。,護理問題,P6.便秘相關因素：與嚴格臥床，胃腸蠕動減慢有關。護理目標:病人至少2-3

18、天排出成形的軟便一次 。護理措施⑴順時針腹部按摩每日4-5次。⑵鼓勵患者多飲溫開水，多進食水果、蔬菜等粗纖維食物。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時使用開塞露塞肛。⑷鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。效果評價：患者住院期間未訴腹脹，未解大便。,護理問題,P7.睡眠形態(tài)紊亂 相關因素：與頭痛，以往睡眠質量差有關。護理目標：提高患者睡眠質量，精神狀態(tài)好 。護理措施⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關系，必要時行睡眠監(jiān)測。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境

19、，保障睡眠時間。⑶去除引起失眠的因素，必要時針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。效果評價：患者使用苯巴比妥鈉針治療，頭痛減輕，每晚睡眠5小時左右。,護理問題,P8.有治療缺失的危險 相關因素：與治療藥物多，時間要求高有關。護理目標：保障各項治療按時完成，達到療效 。護理措施⑴根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計劃，嚴格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑶需要多班配合的做好交接班，組長加強檢

20、查指導，防止出現(xiàn)遺漏。⑷嚴密觀察治療效果，及時反饋信息。效果評價：患者治療完成及時，效果好。,護理問題,護理問題,P9.皮膚完整性受損的危險 相關因素：與活動障礙和長期臥床有關護理目標：患者皮膚保持完好護理措施：⑴ 加強翻身拍背1/1-2小時，按摩受壓部位皮膚；⑵ 保持床單位干燥整潔，必要時使用氣墊床；⑶ 做好各項基礎護理，保持皮膚清潔；⑷ 保障營養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。效果評價：患者皮膚完好。,P10.有情緒改變的危

21、險 相關因素：與患者知識缺乏及需要長期臥床、進一步檢查治療有關護理目標：患者不發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題護理措施： ⑴責任護士及時給患者提供疾病相關知識，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒； ⑵多與

22、患者交流，鼓勵患者說出自己的想法 ，對患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費問題。效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。,,護理問題,P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險相關因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關。護理目標：患者不發(fā)生墜積性肺炎。護理措施：⑴教會患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵給患者正確拍背1次/2-3小時；⑶注意保暖，避免受涼。

23、效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。,護理問題,護理問題,P12.有墜床、跌倒的危險相關因素：與頭痛、頭昏、煩躁有關。護理目標：患者不發(fā)生墜床、跌倒等意外事件。護理措施：⑴告知患者存在的危險；⑵患者頭痛發(fā)作及時控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；⑶后期患者可下床活動時預防跌倒。效果評價：患者未發(fā)送墜床問題。,,P13.潛在并發(fā)癥：腦疝相關因素：與劇烈的頭痛有關護理目標：患者未發(fā)生腦疝。護理措施：1，觀察有無劇烈的頭痛2