蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血護理查房,,珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。,一、概 念,病因　先天性動脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高　血壓動脈硬化性動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya病）、感染性腦動脈炎、顱內(nèi)腫　瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。

2、,二、病因和發(fā)病機制,二、病因和發(fā)病機制,發(fā)病機制　動脈瘤和動靜脈畸形　　　　　　　　管壁薄弱　　　　　 　　　　　　　 　　　　血管破裂　　　　　　　　蛛網(wǎng)膜下腔,,,,血壓驟升和飲酒,血　液,三、臨床表現(xiàn),臨床特點　可見于各年齡組；　多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；　劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；　眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；　發(fā)病后2－3天低到高熱。,頸項強直、Kernig征、Br

3、udzinski征,,三、臨床表現(xiàn),并發(fā)癥－再出血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性并發(fā)癥?！〕鲅屏芽谛迯?fù)尚未完好而誘因存在；　多見于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；　癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；　CT和CSF檢查提示新的出血。,并發(fā)癥－腦血管痙攣　死亡和傷殘的重要原因?！∠笛龎K對血管的直接刺激。　早發(fā)性（出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時 ）；　遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；　意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。,三、臨

4、床表現(xiàn),頭顱CT（首選）　蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項目） 　CSF呈血性。腦血管造影　確定動脈瘤和血管畸形位置。,四、實驗室及其他檢查,一般治療　絕對臥床4－6W；　避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用　力排便、咳嗽、情緒激動等）；　煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；　心電監(jiān)護；　保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、　防止褥瘡等。,五、治療,脫水降顱壓　20％甘露醇、速尿、白蛋白等。防止再出血

5、（止血）　6－氨基乙酸（EACA）、白眉蛇血凝酶、止血敏、　止血芳酸（PAMBA）、vitK3等。防治腦血管痙攣　Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。,五、治療,其他療法　腰穿放出腦脊液10-20ml／次，可降低顱內(nèi)　壓，減輕頭痛?！∮姓T發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。手術(shù)治療　去除病因、及時止血、預(yù)防再出血及血管痙　攣、防止復(fù)發(fā)?！≡诎l(fā)病后24－72小時進行。,五、治療,病情介紹,病史體格檢查輔助檢查治療

6、及轉(zhuǎn)歸護理要點用藥指導(dǎo),病情介紹,1104床患者潘珠英，女，68歲主訴--意識不清2天。 初步診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出血？2、腦積水？3、腦梗塞后遺癥4、意識不清待查患者于12-7 18:16 平車入院，家屬代訴緣于入院前2天出現(xiàn)意識不清，伴嘔吐，躺床不起，初時尚對答切題，隨后即出現(xiàn)意識不清加重，呼喚不應(yīng)，急診我院，急查顱腦CT示：左側(cè)側(cè)腦室后角旁低密度影，左側(cè)放射冠區(qū)低密度影可能；2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)少量出血；3、

7、老年腦改變；4、腦積水；5、鼻咽左側(cè)壁粘膜增厚，并局部顱底骨質(zhì)吸收、破壞；6、副鼻竇炎癥或積液。以蛛網(wǎng)膜下腔出血收入我科。既往有高血壓，腦梗塞，血壓未檢測，未正規(guī)服藥治療。,體格檢查,入院時T36.3℃ P76次/分， R20次/分 BP175/90mmHg，神志呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大圓，直徑約2.0mm，對光反射較遲鈍，角膜反射靈敏。形體消瘦，被動體位，查體不合作。頸部強直，四肢肌力檢查不配合，四肢肌張力稍強，深感覺正常。淺反射：

8、腹壁反射正常，跖反射正常。腱反射：雙側(cè)膝反射、跟腱反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射正常。指鼻和跟膝脛試驗、輪替試驗、Romberg征無法檢查，雙側(cè)Babinski征陰性?？耸?、布氏征陽性。,,輔助檢查,7/12血常規(guī) 中性粒細胞百分比 77.60 ↑ 淋巴細胞百分比 13.00 ↓ 尿常規(guī)檢驗報告：潛血 陽性(+) P，酮體 陽性(+) 白細胞(沉渣） 56.70 ↑ 8/12生化檢驗報告：甘油三酯

9、 3.20 mmol/L ↑，總膽固醇 5.80 mmol/L ↑，低密度脂蛋白 4.08 mmol/L ↑，高密度脂蛋白比率 18 ↓，非高密度脂蛋白膽固醇 4.78 ↑，動脈硬化指數(shù) 4.69 ↑，脂蛋白(a) 754.0 mg/L ↑，鉀 3.00 mmol/L ↓12-10出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高到38.6 ℃ 。復(fù)查血常規(guī) 11/12 白細胞 10.04 ↑ 15/12白細胞 11.20 ↑ 中性粒細胞絕對值 8.1

10、2 ↑單核細胞絕對值 1.51 ↑ 中性粒細胞百分比 72.40 ↑ CT10/12 1.左側(cè)側(cè)腦室后角旁低密度影，左側(cè)放射冠區(qū)低密度影可能；2.少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)少量積血彌散減少；3.老年腦改變；4.腦積水好轉(zhuǎn)；5.鼻咽左側(cè)壁粘膜增厚，并局部顱底骨質(zhì)吸收、破壞；6.副鼻竇炎癥或積液；7.建議MR等進一步檢查及隨訪復(fù)查。13/12肺部1.雙肺尖放射性炎癥改變可能，請結(jié)合臨床；2.右肺上葉少許陳舊性結(jié)核灶；3

11、.雙肺少許炎癥改變伴雙肺下葉輕度膨脹不全；4.縱隔、兩肺門及兩腋窩多發(fā)淋巴結(jié)影，部分伴鈣化；5.動脈硬化；6.骨質(zhì)疏松改變，胸椎退行性變；7.肝IV段包膜下低密度影：考慮肝圓韌帶影像可能；8.建議結(jié)合臨床進一步檢查并隨訪復(fù)查。 腦部1.左側(cè)側(cè)腦室后角旁低密度影較前縮小，左側(cè)放射冠區(qū)低密度影可能；2.少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)少量積血繼續(xù)彌散減少；3.老年腦改變；4.腦積水基本緩解；5.鼻咽左側(cè)壁粘膜增厚，并局部顱底骨質(zhì)吸收、破壞

12、；6.副鼻竇炎癥或積液；7.建議MR等進一步檢查及隨訪復(fù)查。,診療經(jīng)過及病情進展,1、7/1218:16 入院后予以病重通知，一級護理，暫禁食，2L/min氧氣吸入，心電監(jiān)護，囑絕對臥床休息，避免屏氣用力?；颊吣蚴Ы?，予以持續(xù)導(dǎo)尿處理 。予甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，白眉蛇毒血凝酶、氨基已酸止血，醒腦靜開竅醒腦，泮托拉唑抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等處理。并完善相關(guān)的輔助檢查、測得指尖血糖6.2mmol/l。BP175/90mmHg予以尼莫地

13、平10mg,2ml/h泵入。予以NS500ml+EACA12g,另一路15-20d/min滴入。患者躁動不安，予以苯巴比妥0.1肌注，未緩解。遵醫(yī)囑予以NS500ml+氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg滴入后，患者安靜。2、13/12-15/12體溫升高，最高達到38.6，肺部CT提示有肺部感染，予以NS100+舒普深3g靜滴，氨溴索靜推及霧化吸入。護理上加強翻身拍背。予以冰枕，以降低體溫，保護腦組織。,診療經(jīng)過及病情進展,3、13/12

14、予以鼻飼流質(zhì)飲食。患者意識朦朧 ，時有躁動不安，予以苯巴比妥0.1肌注。4、 17/12患者心電監(jiān)護：心率在70-90之間，BP在110-160/70-90mmHg之間，遵醫(yī)囑撤出心電監(jiān)護及尼莫地平靜脈泵入。5、18/12患者神志轉(zhuǎn)清，偶有胡言亂語，查體右側(cè)肌力三級。6、19/12 10：00 患者排便困難，遵醫(yī)囑予以開塞露40ml納肛后，排便一次。7、21/12患者自行將胃管拔出，遵醫(yī)囑予以低鹽低脂半流質(zhì)飲食。囑進食時抬高床

15、頭，喂食不宜過快，防止嗆咳。8、22/12遵醫(yī)囑拔出尿管，患者能自行排尿。9、23/12 患者及家屬要求自動出院，遵醫(yī)囑予以辦理，囑注意仍要臥床休息2-4W,低鹽低脂飲食，按時服藥，做好生活護理，門診隨診。,存在的護理診斷,意識障礙 與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)　頭痛躁動　與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 。體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)潛在并發(fā)癥　再出血、腦梗死、腦疝。 尿道感染,存在的護理診斷,便秘

16、 長期臥床運動量減少，飲食中纖維過少引起 。皮膚完整性受損的危險 與長期臥床休息有關(guān) 有外傷的危險生活自理缺陷 與需絕對臥床有關(guān)。焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境及生活規(guī)律改變有關(guān),意識障礙,1、密切觀察病情變化，最好有專人陪伴。嚴密觀察意識和生命體征的變化，并做好護理記錄；2、絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護性約束。3、保

17、持呼吸道通暢、吸氧，定時翻身、拍背。4維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準確記錄每日出入量。,頭痛躁動,1、評估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度.遵醫(yī)囑予以對癥處理。2、臥床休息4-6W，頭部制動，盡量讓病人保持頭高，側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道 。3、 遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。4、 觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆的癥狀.,體溫過高,高熱使

18、腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細胞損害，對高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時加強口腔會陰護理。遵醫(yī)囑用藥。觀察體溫變化，評估病人高熱的程度1）體溫超過39 ，采取物理降溫，頭置冰袋或冰帽，室溫在18~20，減少蓋被。2）多喝水2500ml/d,必要時靜脈補充液體3）出汗時及時擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干澡4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及降溫藥物，并觀察療效。5）嚴密觀察體溫變化，每4小時1次測量并記錄。,潛在的并發(fā)癥,主要是預(yù)防

19、再出血及腦疝，告訴患者再出血多發(fā)生在發(fā)病的2～4周內(nèi)，情緒激動、用力排便、咳嗽、打噴嚏等為誘因，因此，絕對臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動和過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。防止再出血。當突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、抽搐發(fā)作、意識障礙加重，應(yīng)及時報告醫(yī)生。其次是預(yù)防肺內(nèi)感染和壓瘡的發(fā)生，病人可以每2小時更換一次體位，動作輕柔，注意保護頭部，保持床鋪干燥平整、無渣屑，骨突出部

20、位墊軟枕并予以按摩，同時注意保暖預(yù)防感冒。再次是預(yù)防口腔感染及泌尿系感染的發(fā)生，急性期不能進食的病人，每日給予2次口腔護理或含漱液漱口，防止口腔炎的發(fā)生，尿失禁的病人，予以持續(xù)導(dǎo)尿，應(yīng)做好導(dǎo)管護理，翻身時妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，會陰處注意干燥清潔，防止泌尿系炎癥的發(fā)生。,便秘,1、給予易消化、富含維生素的飲食及水果，多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。2、囑患者排便時不要太用力，排便用力會使心臟負荷加重，增

21、加心臟的缺血缺氧。3、用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝,皮膚完整性受損的危險,1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、被動翻身，按摩受壓部位。3、勤翻身，每1～2小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。,,有外傷的危險 加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止燙傷。生活自理缺陷（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔。（2

22、）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。 緊張焦慮（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。,,睡眠形態(tài)紊亂,評估并記錄病人的睡眠狀況睡眠期間避免不必要的操作,限制探視必要時給予輔助睡眠藥物觀察病人有效睡眠的時間和質(zhì)量,用藥指導(dǎo),用藥的宣教 急性期大量使用止血劑如EACA等以防止

23、 纖維蛋白溶酶形成，抑制纖維蛋白的溶解，防止再出血。因靜脈給藥過快時可有低血壓、心動過緩，故輸入速度不宜過快（40～60滴/分鐘），囑病人及家屬不可隨意調(diào)速。用藥過程中注意觀察有無胃腸道反應(yīng)、早搏、皮疹及結(jié)膜充血等，并及時報告醫(yī)生； 遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時應(yīng)快速靜滴，做好排尿的準備，經(jīng)常觀察輸液血管有無腫脹，疼痛，防止藥液外滲引起組織壞死，不可隨意調(diào)節(jié)輸液速度，保證治療效果；為了防止出血后的繼發(fā)性腦血管痙攣引起的缺血性

24、神經(jīng)損傷，使用微量泵注射尼莫地平等緩解腦血管痙攣的藥物時，因其含有23.7%乙醇，常刺激血管引起皮膚發(fā)紅和劇烈疼痛，應(yīng)向病人解釋清楚，使其有足夠的心理準備，并告訴病人及家屬不可隨意搬動機器或觸摸按鍵，防止藥液輸入錯誤影響治療，有的病人可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩、胃腸不適等反應(yīng)，應(yīng)及時通知醫(yī)生，不要擅自把避光用物撤開，防止藥液失效；使用降壓藥物時，不要隨意更改劑量或停用，應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑服用，定期測量血壓觀察療效。,謝 謝 ！,tha