洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用y

1、洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用作者:王風(fēng)芝山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科洋地黃治療心力衰竭已有200余年的歷史，現(xiàn)常用制劑是地高辛，其是惟一經(jīng)安慰劑對照臨床試驗證明不增加死亡率的正性肌力藥物，也是惟一被美國FDA批準(zhǔn)有效治療CHF的洋地黃制劑。洋地黃不僅有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管降低心臟前后負(fù)荷，改善血流動力學(xué)的作用；而且兼有增加壓力感受器敏感性、抗交感活性及擬迷走神經(jīng)作用；減少腎素分泌，抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使心

2、衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能得以改善。迄今，洋地黃仍是價廉、有效、較安全的治療心衰不可缺少的常用藥物，現(xiàn)討論臨床應(yīng)用中的一些問題。一、洋地黃主要適應(yīng)證一、洋地黃主要適應(yīng)證（一）心室擴(kuò)大、NYHAⅡⅣ級的收縮功能障礙的心衰，無論是缺血性或非缺血性心臟病，包括竇性心律的心衰均為適應(yīng)證，尤其對心衰合并快速心房撲動和顫動更適宜。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，治療劑量的洋地黃對竇房結(jié)的直接影響很小，長期使用隨心衰好轉(zhuǎn)竇性心率可減慢，但減慢竇性心率的急性作用并不顯著。因此，針對

3、心衰時的竇性心動過速盲目增加洋地黃劑量，不但療效不佳，反易致洋地黃中毒。（二）洋地黃不改善舒張功能，單純舒張功能不全并不是洋地黃的適應(yīng)證。當(dāng)舒張功能不全合并快速房撲或房顫，或舒張功能不全與收縮功能不全并存時適宜使用洋地黃，并應(yīng)與改善舒張功能的藥物合用，且應(yīng)注重病因治療。如高血壓左室肥厚的舒張性心衰應(yīng)以降壓為主、最好使用減輕左室肥厚的降壓藥物。（三）右心衰竭可使用洋地黃、但療效不佳。少數(shù)右心衰竭是原發(fā)的，如慢性肺心病、急性肺栓塞、某些先天

4、性心臟病、原發(fā)性肺高壓等，應(yīng)以治療原發(fā)病為主。大多數(shù)心臟病右心衰繼發(fā)于左心衰致肺動脈高壓后，應(yīng)用洋地黃增加右室收縮力、使進(jìn)入肺循環(huán)血量增加，反會進(jìn)一步加重肺淤血和肺高壓，應(yīng)酌情使用。（四）病竇綜合征合并室上性心動過速不宜使用其他轉(zhuǎn)復(fù)藥物，如常用的胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等均對竇房結(jié)有明顯抑制作用，又造成轉(zhuǎn)復(fù)后竇停搏之虞。此時選用對竇房結(jié)無明顯抑制作用的洋地黃相對適宜，并應(yīng)使用快速制劑。（五）房顫伴快速心室率、特別是伴心衰時適宜用洋地黃

5、控制心室率，使休息狀態(tài)下7080次min，一般活動最好不超過100次min，中度運(yùn)動時100130次min以下。洋地黃減慢靜息心室率較好，加用β阻滯劑控制運(yùn)動時心室率更好。因嚴(yán)重心衰不宜加用β阻滯劑時，胺碘酮無負(fù)性肌力作用可作為控制心室率的二線用藥；此時我們也常用口服地爾硫卓控制心室率，其負(fù)性肌力作用較β阻滯劑及維拉帕米弱，療效尚可、使用方便，當(dāng)心衰好轉(zhuǎn)后再換用β阻滯劑。（六）房撲伴快速室率應(yīng)用洋地黃可使心室率減慢或轉(zhuǎn)為房顫，但往往療效

6、欠佳。對適宜轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的病人可用電復(fù)律或轉(zhuǎn)復(fù)藥物。電復(fù)律前停用洋地黃1~2天；若伴有心衰應(yīng)先用洋地黃，再用轉(zhuǎn)復(fù)藥物。二、洋地黃禁忌證及慎用情況二、洋地黃禁忌證及慎用情況（一）洋地黃中毒及過敏為絕對禁忌證。（二）單純二尖瓣狹窄竇性心律忌用洋地黃。二狹時，左室負(fù)荷并不重，只有減慢心率、延長舒張期，方能增加左房對左室的充盈以減輕肺淤血，增加心排血量。洋地黃減慢竇性心率作用不明顯，反會因右室收縮加強(qiáng)、進(jìn)入肺循環(huán)血量增加而加重肺淤血。（三）肥

7、厚型心肌病無論有無流出道梗阻均為舒張功能障礙，梗阻型者單獨使用包括洋地黃在內(nèi)的正性肌力藥物又會加重流出道梗阻。因此，無心衰時僅用改善舒張功能的藥物、1、室性早搏是洋地黃中毒最早和最常見的心律失常，可呈單源、多源、成對和聯(lián)律性早搏。在房顫基礎(chǔ)上出現(xiàn)的室早二、三聯(lián)律為特征性洋地黃中毒表現(xiàn)，室速、雙向性室速是洋地黃中毒的嚴(yán)重表現(xiàn)，可發(fā)展為室顫，其中雙向性室速更具特異性。另外，還可有加速的室性逸搏心律。2、陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯為洋地

8、黃中毒的典型表現(xiàn)，但用洋地黃治療室上性心動過速時發(fā)生的房室傳導(dǎo)阻滯并非洋地黃中毒。3、加速的交界性逸搏心律是洋地黃中毒常見而特異表現(xiàn)，尤其在房顫基礎(chǔ)上發(fā)生時更常見。4、洋地黃阻滯部位多在房室結(jié)、而非希氏束。因此，Ⅱ度文氏型AVB是洋地黃中毒的典型而常見表現(xiàn)，Ⅱ度莫氏Ⅱ型及Ⅲ度AVB少見。另外，竇緩、竇停、竇房阻滯可由洋地黃中毒引起，但較為少見。洋地黃中毒罕見房早、房撲和房顫；尚未見束支傳導(dǎo)阻滯的報道。（三）洋地黃中毒的預(yù)防和治療1、應(yīng)用

9、洋地黃應(yīng)個體化調(diào)整劑量。2、在用洋地黃期間避免靜脈補(bǔ)鈣；必須合用增加地高辛血藥濃度的藥物時適當(dāng)減少地高辛用量。3、預(yù)防低鉀較洋地黃中毒后補(bǔ)鉀更重要，心衰患者平素應(yīng)將血鉀保持在4~5mmoll為宜，因為洋地黃與心肌細(xì)胞結(jié)合牢固，洋地黃中毒后補(bǔ)充鉀鹽并不能從心肌中將洋地黃置換出來，僅能阻止其與心肌的進(jìn)一步結(jié)合。4、可疑洋地黃中毒時應(yīng)按中毒處理。5、確定洋地黃中毒后應(yīng)立即停用洋地黃，至少停2~3天，最好停1周；并盡量停用排鉀利尿劑。6、洋地黃

10、中毒后，除高血鉀、竇性停搏及竇房阻滯或Ⅱ度以上AVB外，均應(yīng)靜脈補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽，且應(yīng)連補(bǔ)數(shù)日。當(dāng)心衰患者靜脈補(bǔ)液量受限時，輸注氯化鉀的濃度不一定遵循傳統(tǒng)的3‰，可以是6‰。在腎功能不全及少尿患者補(bǔ)鉀時又應(yīng)注意高鉀血癥。當(dāng)血鉀正常時，宜在葡萄糖氯化鉀溶液中加入胰島素，以促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。Mg2與K有協(xié)同作用，能預(yù)防和對抗洋地黃中毒引起的心律失常；低鉀時常伴低鎂，單獨補(bǔ)K不補(bǔ)Mg2又難以糾正低鉀，因此洋地黃中毒時補(bǔ)Mg2也很重要。緊急補(bǔ)鎂

11、時可用10%硫酸鎂10～20ml緩慢靜脈注射，一般用1%~2%的硫酸鎂靜脈滴注，也可與氯化鉀配伍。門冬氨酸鉀鎂雖含量小，但糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀低鎂較好，可配合使用。輕癥或預(yù)防低鉀和低鎂可口服鉀鹽和門冬氨酸鉀鎂，但住院患者最好靜脈給藥，以防口服鉀鹽加重嚴(yán)重心衰患者胃腸不良反應(yīng)。7、心律失常的對癥處理（1）洋地黃中毒引起的房速伴AVB及加速的交界性逸搏心律的室率往往并不過快，無需特殊處理。（2）洋地黃中毒所致的頻發(fā)、多源、成對室早，短陣及陣發(fā)性室

12、速都應(yīng)積極處理，且應(yīng)首選利多卡因，因其不僅抑制浦氏纖維和心室肌的自律性和興奮性、提高室顫閾，還可縮短受損浦氏纖維傳導(dǎo)，清除單向阻滯引起的折返激動；而且，治療劑量對心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)也少抑制，最適宜用于洋地黃中毒所致的室性快速心律失常的緊急處理。（3）洋地黃中毒時的快速心律失常盡量不采用電復(fù)律，因其可能引起更嚴(yán)重的心律失常。胺碘酮無負(fù)性肌力作用，臨床廣泛用于心衰合并的室性及室上性快速心律失常，但其不僅增加地高辛血濃度，且在治療快速心律失