洋地黃的應(yīng)用

1、洋地黃類藥物,臨床應(yīng)用,的,Clinical,,digitalis drugs,application of,,本類藥物有：洋地黃（Digitalis）;洋地黃毒甙（Digitoxin）;地高辛（Digoxin）;毛花甙丙（Lanatoside）,也稱西地蘭（Cedi－lanid）;毒毛花甙K（StroPhanthin K）也稱毒毛旋花子甙K；夾竹桃制劑制劑?！　⊙蟮攸S類藥物是治療心力衰竭的常規(guī)藥物，正性肌力藥是指選擇性增強(qiáng)心肌收縮力

2、,藥理作用,1．正性肌力作用 洋地黃的正性肌力作用是由其抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+ K+-ATP酶，阻抑Na+ 和K+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)果使心肌細(xì)胞內(nèi)K+ 減少，Na + 增加，細(xì)胞內(nèi)Na+ 增加能刺激Na+-Ca2+交換增加。結(jié)果 ，進(jìn)入細(xì)胞的Ca2+增加，Ca2+具有促進(jìn) 心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)的作用故心肌收縮增強(qiáng)。,藥理作用,,心肌收縮力增強(qiáng),衰竭的心臟排空充分心臟容積縮小,心輸出量增加,室壁張力下降,反射性地使心率下降外

3、周阻力下降,耗氧量降低,耗氧量增加,總耗氧量降低,,◆心肌耗氧量主要取決心肌收縮力，心率和室壁張力這三個(gè)因素。 雖然洋地黃使心肌收縮力增強(qiáng)可導(dǎo)致心肌耗氧量增加，但同時(shí)又使衰竭的心臟排空充分，室腔內(nèi)殘余的血量減少，心臟容積隨之縮小，室壁張力下降，這又降低了心肌耗氧量。而且，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，又能反射性地使心率下降和降低外周血管阻力，使心排血量近一步增加，這都有利于進(jìn)一步降低心肌耗氧量。 ◆對(duì)心力衰竭來說，使用洋

4、地黃后心肌總的耗氧量不是增加而是減少，心臟工作效率提高。,,,2．電生理影響,治療劑量的洋地黃略降低竇房結(jié)的自律性，減慢房室傳導(dǎo)，降低心房肌的應(yīng)激性，縮短心房肌的不應(yīng)期而延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期。,,中毒劑量的洋地黃使竇房結(jié)的自律性明顯降低，下級(jí)起博點(diǎn)的自律性增強(qiáng)，竇房、房室間以及心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)減慢，心房肌、房室結(jié)不應(yīng)期延長(zhǎng)。 中毒劑量的洋地黃所引起的電生理改變，為沖動(dòng)形成或傳導(dǎo)常所致的心律失常創(chuàng)造了條件。,3自主神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng),洋地黃可

5、通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用 于心肌，具有擬迷走和擬交感作用。 ◆其擬迷走神經(jīng)系統(tǒng)作用使竇性心律減慢，房室傳導(dǎo)減慢，心房異位起博點(diǎn)自律性降低，心房不應(yīng)期縮短。 ◆洋地黃的擬交感作用使心肌收縮力增強(qiáng)。,鑒于不同的洋地黃制劑的擬迷走和擬交感神經(jīng)作用不同，故提出了極性和非極性洋地黃的概念。 ★ 極性洋地黃的擬迷走作用較強(qiáng)，如毒毛旋花子苷K，西地蘭，地高辛等。 非極性強(qiáng)心苷的擬交感作用較強(qiáng)，具有較強(qiáng)的正性肌力作用，但易誘發(fā)或加重異位

6、激動(dòng)形成，如洋地黃葉，洋地黃毒苷等,,4、外周血管作用 洋地黃本身具有增加外周阻力的作用。但心力衰竭病人使用洋地黃后心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增加，故反射性地使交感神經(jīng)活性降低，小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張，外周阻力反較使用洋地黃前下降，因而有助于使心排血量近一步增加。,,5、對(duì)腎臟的作用 心力衰竭患者使用洋地黃后尿量增加，洋地黃對(duì)腎臟的作用可能是通過①心排出量增加而使腎血流量增加，腎小球?yàn)V過率增加； ②腎血流量增加后，腎素血管緊張

7、素-醛固酮系統(tǒng)活性下降，這既可以使外周阻力進(jìn)一步下降，又可使尿量增加.,,6、 對(duì)心率的影響 治療劑量的洋地黃可使心力衰竭病人的心率下降 其主要機(jī)制有： ◆洋地黃的擬迷走神經(jīng)作用使竇房結(jié)的自律性下降； ◆在心肌收縮力增加的同時(shí)，心排血量增加，通過頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓的壓力感受器的反射機(jī)制，使交感神經(jīng)緊張性下降； ◆心排血量增加使腎血流量增加，因而腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活性降低。,,許多研究結(jié)果引出了一個(gè)假說

8、， ★ 即洋地黃對(duì)心力衰竭并非作為正性肌力藥物，而主要是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。,藥代動(dòng)力學(xué),臨床應(yīng)用,1適應(yīng)證1）各種原因引起的急、慢性收縮性心功能不全；2）室上性心動(dòng)過速；3）快速心室率的心房纖顫或心房撲動(dòng)。,,洋地黃是治療收縮功能障礙所致心功能不全的最好強(qiáng)心藥，大系列臨床試驗(yàn)研究表明，洋地黃不僅能顯著改善心力衰竭的癥狀和體征，改善病人生活質(zhì)量，而且能減少住院率，對(duì)病死率的影響為中性的。這是任何其他類別

9、的強(qiáng)心劑所不能比擬的。 ★ ★目前認(rèn)為，只要病人有心力衰竭的癥狀和體征，就應(yīng)長(zhǎng)期使用洋地黃治療。,,洋地黃不僅是正性肌力藥物，也是神經(jīng)體液激活的抑制劑。左室收縮功能障礙為主的輕、中度心力衰竭患者，無論有無心房顫動(dòng)，均應(yīng)予洋地黃治療。舒張功能障礙為主的心力衰竭并發(fā)心房顫動(dòng)患者也可考慮使用洋地黃藥物治療。,禁忌癥,（一）洋地黃中毒及過敏為絕對(duì)禁忌證。 （二）單純二尖瓣狹窄竇性心律忌用洋地黃。二狹時(shí)，左室負(fù)荷并不重，只有減慢心率、延長(zhǎng)舒張期

10、，方能增加左房對(duì)左室的充盈以減輕肺淤血，增加心排血量。洋地黃減慢竇性心率作用不明顯，用后反會(huì)因右室收縮加強(qiáng)、進(jìn)入肺循環(huán)血量增加而加重肺淤血。,,（三）肥厚型心肌病無論有無流出道梗阻均為舒張功能障礙，梗阻型者單獨(dú)使用包括洋地黃在內(nèi)的正性肌力藥物又會(huì)加重流出道梗阻。因此，無心衰時(shí)僅用改善舒張功能的藥物、忌用洋地黃等正性肌力藥；晚期心臟擴(kuò)大合并收縮性心衰或合并室上速、快速房撲及房顫時(shí)，應(yīng)在改善舒張功能藥物基礎(chǔ)上合用洋地黃。,,四）預(yù)激綜合證合

11、并旁道前傳的房撲和房顫禁用洋地黃，因其縮短旁道不應(yīng)期，同時(shí)延長(zhǎng)正道不應(yīng)期，用后會(huì)使旁道下傳的心室率進(jìn)一步加快、有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)。預(yù)激綜合證合并逆向型室上性心動(dòng)過速也應(yīng)慎用洋地黃。 （五）低鉀、低鎂血癥是洋地黃中毒的主要誘因，應(yīng)避免使用洋地黃。,,（六）治療劑量的洋地黃用于一般竇緩、無癥狀短暫竇停搏很少使病情加重，也不至延長(zhǎng)心動(dòng)過速后竇停搏時(shí)間；但在病竇綜合癥時(shí)可能會(huì)使病情惡化。因此，病竇綜合征及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）禁用洋

12、地黃。I度AVB慎用洋地黃。,,（七）急性心肌梗死（AMI）、尤其是頭24h內(nèi)盡量不用洋地黃。此時(shí)心衰主要由心肌壞死和缺血引起，洋地黃僅增加正常心肌收縮力，對(duì)壞死心肌并無作用；洋地黃還會(huì)增加心臟收縮的不協(xié)調(diào)性及心肌耗氧量；加之此時(shí)交感神經(jīng)過度興奮及缺血心肌對(duì)洋地黃的敏感性增加，又會(huì)誘發(fā)心律失常。若AMI心衰合并快速房撲、房顫或房速時(shí)可使用洋地黃，但應(yīng)酌情減量，且宜用快速制劑。,,（八）地高辛可減少冠心病患者心衰惡化、死亡和再住院的人數(shù)。

13、但AMI后患者、特別是有進(jìn)行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用洋地黃，有謂可增加死亡率。,,（九）地高辛與增加其血藥濃度的藥物合用應(yīng)減少地高辛用量。許多抗心律失常藥如奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米和地爾硫卓，某些抗生素如紅霉素，鈣拮抗劑如硝苯地平以及螺內(nèi)酯等，通過減少地高辛經(jīng)腎臟排泄和非腎的清除，或從組織中置換出地高辛，使其血濃度增加、易致中毒。,,洋地黃類藥物的禁忌癥：　　肥厚梗阻二尖窄，　　急性心梗伴心衰;　　二度高度房室阻，　　

14、預(yù)激病竇不應(yīng)該?！　》啃栽绮碾姳憩F(xiàn)：　　房早P 與竇P 異，　　P-R 三格至無級(jí);　　代償間歇多不全，　　可見房早未下傳。,特殊情況下強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用1、高輸出量心力衰竭病人 洋地黃的療效較差，糾正原有的基礎(chǔ)病變更為重要。高輸出量心臟病常見于甲狀腺功能亢進(jìn)、腳氣性心臟病、貧血性心臟病、動(dòng)工靜脈瘺、慢性肺心病、急性腎小球腎炎、妊娠、類癌綜合征和高動(dòng)力性心血管綜合征。,2、肺心病人 由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地

15、黃的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，故與處理一般心衰有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/2~2/3，同時(shí)宜選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，如毒毛旋花子苷K或西地蘭。低氧血癥和感染均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量強(qiáng)心藥療效的指標(biāo)。用藥期間應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥。,肺心病應(yīng)用洋地黃的指征①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；②以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的誘因者；

16、③出現(xiàn)急性左心衰者；,3、預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí) 由于大部分激動(dòng)經(jīng)旁路下傳心室，故可引起極快的心室率。若此時(shí)使用洋地黃，則可使旁路不應(yīng)期進(jìn)一步縮短，使房室傳導(dǎo)進(jìn)一步減慢，心房激動(dòng)大部分經(jīng)旁路傳到心室，可引起極快的心室率，使R-R間期有可能縮小到0.2-0.25秒，此時(shí)室上性激動(dòng)很容易落在心室易損期上，從而引起室顫。,4、預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速、QRS波群寬大畸形者不宜使用洋地黃治療；因?yàn)椴∪擞锌赡苻D(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)激合并心房

17、顫動(dòng)，時(shí)而引起心室纖顫。,5、治療室性早搏 一般不選用洋地黃治療， 但若室早是由于心力衰竭引起、且的確與洋地黃無關(guān)時(shí)，則使用洋地黃治療不但無害，反而有利于消除室早， 由洋地黃中毒引起的室早應(yīng)立即停用洋地黃。,6、室性心動(dòng)過速 ◆是使用洋地黃的禁忌證， 但若室性心動(dòng)過速確是由心力衰竭引起的，并且與洋地黃中毒無關(guān)，使用多種抗心律失常藥物無效者，仍可使用洋地黃治療。,7、急性心肌梗死合并心房纖顫或室上性心動(dòng)過速

18、一般不首選洋地黃治療，因洋地黃增加心肌耗氧量和心肌應(yīng)激性，不僅可能引起梗死面積擴(kuò)大，而且還可能引起室性心律失?；蜮?但急性心肌梗死合并心房纖顫及充血性心力衰竭時(shí)，仍可慎用洋地黃制劑。,,8、急性心肌梗死合并充血性心力衰竭若無快速性心房纖顫或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，頭24小時(shí)內(nèi)不主張使用洋地黃。還有的作者認(rèn)為急性心肌梗死6小時(shí)內(nèi)為使用洋地黃的絕對(duì)禁忌證，12小時(shí)內(nèi)為相對(duì)禁忌證，24小時(shí)后在其他治療無效的情況下考慮使用洋地黃。,急

19、性心肌梗死后早期使用洋地黃治療其合并的心力衰竭，療效不佳的主要原因是： 心室尚未充分重塑，心室腔尚未擴(kuò)大，此時(shí)心力衰竭的主要原因系壞死心肌間質(zhì)充血、水腫致順應(yīng)性下降由心室舒張功能障礙所致，因此，使用洋地黃治療無效，反而有害。,9 二尖瓣狹窄病人 ◆在竇性心律情況下發(fā)生心力衰竭，系由二尖瓣口過小，導(dǎo)致肺瘀血所致。此時(shí)使用洋地黃對(duì)二尖瓣口的大小無影響，卻使右室心肌收縮力增強(qiáng)，右室排血量增多，故肺瘀血更為嚴(yán)重。

20、 ◆二尖瓣狹窄合并快速心房纖顫時(shí)使用洋地黃，是為了控制心室率、延長(zhǎng)心室充盈期，故心排血量增加。,10、病竇綜合征合并心功能不全的病人是否使用洋地黃治療仍有爭(zhēng)議。 ◆近年來的研究表明，洋地黃并不抑制竇房傳導(dǎo)，反而促進(jìn)其傳導(dǎo)，縮短竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，并可防治心衰；,◆ 一般來說，病竇綜合征病人發(fā)作快速性心律失常時(shí)，可使用洋地黃，但劑量宜偏小， ◆ 如果是病竇綜合征合并心衰，應(yīng)慎用洋地黃，對(duì)這種病人可選用非強(qiáng)心苷類正性肌

21、力藥物，如多巴胺或多酚丁胺，必要時(shí)應(yīng)安置人工心臟起搏器。,11、房室傳導(dǎo)阻滯合并充血性心力衰竭 一般認(rèn)為I度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人可以慎用洋地黃， II度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人最好不用洋地黃，以防發(fā)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯； III度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人不應(yīng)使用洋地黃?！鬒I，III房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人，可使用多巴胺或多巴酚丁胺治療；如必需使用洋地黃治療應(yīng)先安置人工心臟起搏器。,12、室內(nèi)傳導(dǎo)阻

22、滯常指左或右束支阻滯，或雙束支阻滯。 治療劑量的洋地黃不抑制室內(nèi)傳導(dǎo)；因此，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯不是使用洋地黃的反指征。 洋地黃不增加室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。,13肥厚性梗阻型心肌病患者 ◆一般禁忌使用洋地黃，因?yàn)檠蟮攸S增強(qiáng)心肌收縮力，加重梗阻癥狀。 ◆ 但肥厚型心肌病合并快速性心房纖顫或心力衰竭時(shí)，可使用洋地黃，因此時(shí)心排血量下降，梗阻癥狀已不突出，故可使用洋地黃治療，但劑量就減少。,

23、14、法樂氏聯(lián)征患者 應(yīng)慎重使用洋地黃，因洋地黃可以加重右室漏斗部的肌肉痙攣，使右室進(jìn)入肺動(dòng)脈的血流進(jìn)一步減少，加重缺血癥狀。,15 心絞痛病人 一般不使用洋地黃緩解癥狀， ◆但夜間心絞痛病人發(fā)作前常有血流動(dòng)力學(xué)改變，如肺毛細(xì)血管嵌壓和肺動(dòng)脈壓升高，外周血管阻力增加，心臟指數(shù)下降，提示夜間心絞痛可能與夜間心功能不全有關(guān)；故夜間心絞痛可試用洋地黃治療。,◆ 臥位心絞痛可能與臥位時(shí)迷走神經(jīng)張力增高致冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)；也可

24、能與臥位時(shí)回心血量增多致心功能不全有關(guān)，故臥位心絞痛仍可試用洋地黃治療。 ◆ 此外，伴有心臟肥大及左室功能不全的病人，在發(fā)生心肌梗死前使用洋地黃能減少心肌缺血程度和減少心肌梗死面積。,16、高血壓病患者發(fā)作急性左心衰竭或伴有充血性心力衰竭 不應(yīng)首選洋地黃治療，對(duì)這種病人應(yīng)首先使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，迅速降低心臟前后負(fù)荷。若病人血壓降為正常水平以后仍有心力衰竭癥狀存在時(shí)，才考慮使用洋地黃制劑。,17、電復(fù)律及奎尼丁復(fù)律前

25、 必需停用地高辛一天以上，停用洋地黃毒苷三天以上，以防轉(zhuǎn)復(fù)心律過程中發(fā)生嚴(yán)重室性心律失?；蛐氖依w顫。,18、縮窄性心包炎患者 使用洋地黃不能緩解癥狀，但在心包剝離術(shù)前使用洋地黃可防止術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭和心源性休克。。,19、無心力衰竭的心臟病患者是否需要使用洋地黃應(yīng)具體情況分析。 ★一般認(rèn)為心臟病人處于分娩，輸血輸液，并發(fā)肺炎時(shí)，可預(yù)防性給予洋地黃。 ★感染性休克病人經(jīng)補(bǔ)液，糾正酸中毒，合用抗生素和激素后，休克

26、仍未滿意糾正時(shí)，可給予洋地黃。,20、快速性心房纖顫合并或不 合并心力衰竭的病人，使用洋地黃控制心室率時(shí)，應(yīng)將心室率控制在休息時(shí)70~80次/分，活動(dòng)后不超過90~100次/分。 單獨(dú)使用洋地黃控制心室率療效不好時(shí)，可用異搏?；蛐牡冒?。,★近年來有的作者提出，異搏停 與洋地黃合用可引起致命性房室傳導(dǎo)阻滯，且異搏停有誘發(fā)洋地黃中毒的危險(xiǎn)，故不主張兩藥合用；★而心得安與洋地黃合用，有誘發(fā)或加重心力衰竭的危險(xiǎn)★ ★ 目

27、前認(rèn)為，洋地黃與β受體阻斷劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量。,★使用洋地黃控制快速性心房纖顫病人的心室率時(shí)，洋地黃的用量可以稍大一些，如未使用過洋地黃的病人在頭24小時(shí)內(nèi)可分次靜脈注射西地蘭總量達(dá)1.2mg。,21、竇性心律的心力衰竭病人使用洋地黃時(shí)，不應(yīng)單純以心率的快慢來指導(dǎo)用藥，若在使用比較足量的洋地黃以后心率仍減慢不明顯時(shí)，應(yīng)注意尋找有無使心率加快的其它誘因，如貧血，感染，缺氧，甲狀腺功能亢進(jìn)，血容量不足，風(fēng)濕活動(dòng)，心肌炎，發(fā)熱

28、等。,心力衰竭評(píng)價(jià)達(dá)到洋地黃化的指標(biāo)應(yīng)是綜合性的，下列指標(biāo)可供用藥時(shí)參考： ★竇性心律者，心率減少到70~80次/分，活動(dòng)后為80~90次/分。 ★心房纖顫者，心率應(yīng)減少到70~90次/分 ★ 尿量增多，水腫消退，體重減輕；呼吸困難減輕，紫紺減輕；肺水腫減輕，肺部羅音減退；腫大的肝臟縮?。徊∪说囊话銧顩r改善，如精神好轉(zhuǎn)，體力增加，食欲增進(jìn)等。,22、妊娠心臟患者，在妊娠期間應(yīng)避免過勞，保證休息，限鹽，避免并治療心衰的其他誘因

29、。 ◆一般認(rèn)為，風(fēng)濕性心臟病心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)過去有心力衰竭史，心臟中度擴(kuò)大或嚴(yán)重二尖瓣狹窄，心房纖顫或心率經(jīng)常在110次/分以上者，應(yīng)給予適當(dāng)劑量的洋地黃。 ◆在分娩期，若心率大于110次/分，呼吸大于20次/分，有心力衰竭先兆者，為防止發(fā)生心力衰竭，應(yīng)快速洋地黃化。 ◆孕婦已出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，如心力衰竭嚴(yán)重，應(yīng)選擇作用快速制劑使癥狀改善后，可改用口服制劑。,23、甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心臟病， ◆絕大多數(shù)合并快速性心房纖顫，在使用洋

30、地黃類制劑控制心室率的同時(shí)，應(yīng)特別注意甲亢的治療。 ◆這種病人對(duì)洋地黃的耐受性大，如果使用了足夠量的洋地黃以后，心室率控制仍不滿意者，加用β受體阻斷劑可收到良好的療效。 ◆如果甲亢合并心房纖顫的病人無心力衰竭，單獨(dú)使用β受體阻斷劑控制心室率就可獲得良效。。,用法用量,地高辛成人常用量 口服：常用0.125～0.5mg（即1/2片～2片），每日一次，7天可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度；若達(dá)快速負(fù)荷量，可每6～8小時(shí)給藥0.25㎎（1片），總劑

31、量0.75～1.25mg/日（每日3片～5片）；維持量，每日-次0.125～0.5mg（每日1次，每次1/2片～2片）。,西地蘭（毛花苷丙注射液）,靜脈注射成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，首劑0.4～0.6㎎，以后每2～4小時(shí)可再給0.2～0.4㎎，總量1～1.6㎎。小兒常用量：按下列劑量分2～3次間隔3～4小時(shí)給予。 早產(chǎn)兒和足月新生兒或腎功能減退、心肌炎患兒，肌內(nèi)或靜脈注射按體重0.022㎎/㎏，2周～3歲，

32、按體重0.025㎎/㎏。 本品靜脈注射獲滿意療效后，可改用地高辛常用維持量以保持療效。,毒毛花苷k注射液,成份:夾竹桃科植物綠毒毛旋花(Strophanthuk kombe Oliv)的干燥成熟種子中得到的各種苷的混合物。用法用量:靜脈注射成人常用量：首劑0.125-0.25mg(半支-1支)。加入等滲葡萄糖液20-40ml內(nèi)緩慢注入(時(shí)間不少于5分鐘)，2小時(shí)后按需要重復(fù)再給一次0.125-0.25mg(半支-1支)，總量每天

33、0.25-0.5mg(1-2支)。極量：靜脈注射一次0.5mg(2支)，一日1mg(4支)。病情好轉(zhuǎn)后，可改用洋地黃口服制劑。成人致死量10mg(40支)。小兒常用量：按體重0.007-0.01mg/kg或按體表面積0.3mg/m2,首劑給予一半劑量，其余分成幾個(gè)相等部分，間隔0.5-2小時(shí)給予。,強(qiáng)心苷中毒 洋地黃的治療量大約是洋地黃中毒量的60%，洋地黃的中毒量大約是洋地黃致死量的60%。 洋地黃中毒

34、的誘發(fā)因素很多， ★但最重要的是心功能狀態(tài)和心肌損害的嚴(yán)重程度。 ★在常規(guī)使用洋地黃的過程中，若患者出現(xiàn)洋地黃中毒的心臟表現(xiàn)，常提示其心肌損害嚴(yán)重。,洋地黃中毒臨床診斷,用藥史：近期有維持應(yīng)用洋地黃的口服或注射史，或一次大量應(yīng)用洋地黃類藥物。,臨床表現(xiàn)：1．胃腸道反應(yīng)(30%～80%):最常見，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，其中厭食是洋地黃中毒的最早表現(xiàn)，有時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，較少見。   2．心律失常（約80～90％）:

35、快速型心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒心電圖的特征性表現(xiàn)室性過早搏動(dòng)特別是呈聯(lián)律多源性者, 還可發(fā)生室性陣發(fā)性心動(dòng)過速、房性或房室交界性心動(dòng)過速等, 竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等均可發(fā)生。3．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(10%～15%):頭痛，牙痛，眩暈，耳鳴，疲乏無力，嗜睡，甚則昏迷。4．視覺改變:90%，周圍視野閃光、閃爍是洋地黃中毒最常見的視覺癥狀，色覺障礙如黃視、綠視癥為特異性癥狀。5．尿少:為洋地黃中毒的早期征象之一(

36、迷走神經(jīng)明顯受抑)。,臨床診斷,輔助檢查：心電圖、心電連續(xù)監(jiān)測(cè)： PR間期延長(zhǎng)，QT間期縮短，特有的ST-T 魚鉤狀波形,但這些改變只表明產(chǎn)生了洋地黃效應(yīng)而不能僅憑特異性的心電圖改變貿(mào)然做出洋地黃中毒的診斷。血藥濃度監(jiān)測(cè)： (1)平均血清地高辛的治療濃度為0.5～2.0ng/ml (2) 無中毒者和中毒者血清濃度間有明顯重疊現(xiàn)象 (3)地高辛濃度＞2.0ng/ml，又有中毒表現(xiàn)，則

37、洋地黃中毒可以診斷 (4)臨床表現(xiàn)懷疑洋地黃中毒，即使地高辛濃度＜2.0ng/ml，仍需按洋地黃中毒處理； (5)地高辛濃度＜ 0.5ng/ml，一般可排除洋地黃中毒。,處理原則,停藥、加速體內(nèi)藥物的清除與排泄:立即停藥，同時(shí)停用排鉀利尿劑。 誤服不久，嚴(yán)重中毒者立即以1:2000高錳酸鉀溶液或濃茶水洗胃，以鞣酸蛋白3g～5g沉淀洋地黃，灌服導(dǎo)瀉劑，吸氧。針對(duì)心律失常的治療:補(bǔ)充鉀鹽: 主要用于治療洋

38、地黃中毒引起的房速和室早, 通常使用氯化鉀2g tid口服,氯化鉀3g 溶于5% 葡萄糖液500~ 1000m l中滴注,,阿托品: 二度或二度以上竇房傳阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯, 可用阿托品0.5-1mg 靜脈注射, 洋地黃特異抗體的應(yīng)用:特異性地高辛抗體F(ab)’2需注意應(yīng)肯定為洋地黃中毒才可使用，否則可能因心肌內(nèi)的地高辛與抗體結(jié)合而使心肌收縮力下降，致心衰加重電擊復(fù)律、電除顫和心臟起搏: 室速禁用電復(fù)律, 心室顫動(dòng)可用電擊

39、除顫,一般不需安裝臨時(shí)起搏器。,,鎂制劑：基于低血鉀常伴有低鎂血癥，硫酸鎂不僅能糾正低血鎂，且可興奮受洋地黃抑制的 Na+-K+-ATP酶，制止心肌鉀的丟失，也適用于洋地黃中毒所致心律失常。苯妥英鈉:快速心律失常最安全有效的藥物,首劑給予100~ 200mg緩慢靜滴, 無效時(shí)可每隔15分鐘再注射100mg, 但2小時(shí)內(nèi)的總量不宜超過500mg, 糾正后改為口服100mg tid。利多卡因:50~ 100mg靜滴,速度 1~ 4mg/

40、min,,對(duì)癥治療：煩躁不安時(shí)可給予適量鎮(zhèn)靜劑忌用鈣劑。注意糾正電解質(zhì)紊亂。,1、強(qiáng)心苷中毒的誘發(fā)因素1）洋地黃過量： ◆ 常見于較長(zhǎng)期使用洋地黃而劑量未作適當(dāng)調(diào)整的病人。因洋地黃的吸收，代謝及排泄受許多因素的影響，特別是受肝腎功能狀態(tài)的影響，故長(zhǎng)期服用固定劑量的洋地黃者，可發(fā)生洋地黃不足或中毒。 ◆ 也有個(gè)別患者在短期內(nèi)使用過多的洋地黃而引起中毒。,2 ）嚴(yán)重心肌損害： 嚴(yán)重心肌炎，心肌病，大面積心肌梗死及

41、頑固性心力衰竭等嚴(yán)重心肌損害的患者，對(duì)洋地黃的耐受性降低，其中毒量與治療量十分接近，有的患者甚至中毒量小于治療量，故很容易發(fā)生洋地黃中毒，并且其中毒表現(xiàn)幾乎都是心臟方面的。,3）肝腎功能損害：★ 洋地黃毒苷，西地蘭等主要經(jīng)肝臟代謝； ★ 地高辛、毒毛旋花子苷K等主要經(jīng)腎臟代謝。 故肝腎功能不全的患者仍按常規(guī)劑量使用洋地黃時(shí)，易發(fā)生中毒?！?★肝臟病變時(shí)使用地高辛，腎臟病變時(shí)使用洋地黃毒苷，可減少中毒的發(fā)生率。,4）甲狀腺

42、功能減退： ◆甲狀腺功能減退的病人，對(duì)洋地黃的敏感性增高，故易發(fā)生中毒。 ◆使用洋地黃治療甲狀腺功能減退合并心力衰竭的病人時(shí)，應(yīng)使用1/2~2/3的常規(guī)劑量；并且同時(shí)加用甲狀腺素。 ◆甲狀腺素應(yīng)從小劑量開始服用，若劑量過大，反而會(huì)誘發(fā)或加重心力衰竭。,5）老年人和瘦弱者： ◆老年人和瘦弱者，身體肌肉總量減少，而肌肉可以結(jié)合大量洋地黃，故肌肉瘦弱者易發(fā)生洋地黃中毒。 ◆老年人不僅肌肉瘦弱，而且常有不同程度的肝腎功能減退，故易發(fā)

43、生洋地黃中毒。 ◆老年人易患病竇綜合征，也是容易發(fā)生中毒的原因之一。 ◆老年心力衰竭病人服用洋地黃的劑量應(yīng)減半，如地高辛每日口服0.125mg。,6）電解質(zhì)紊亂： 低鉀、低鎂、高鈣時(shí)易發(fā)生洋地黃中毒。故使用洋地黃過程中應(yīng)避免低鉀，低鎂和高鈣血癥。 使用排鉀性利尿劑時(shí)，就注意補(bǔ)鉀。 只要不是高鎂血癥，常規(guī)靜脈補(bǔ)鎂還有助糾正心力衰竭。,◆長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的心力衰竭病人，容易發(fā)生低鉀血癥；故這種病人使用洋

44、地黃過程中，一般不宜補(bǔ)鈣，以防誘發(fā)洋地黃中毒，甚至發(fā)生心室纖顫。 ◆但若病人發(fā)生明顯的低鈣癥狀，如低鈣抽搐，則可以補(bǔ)鈣。低鈣患者經(jīng)補(bǔ)鈣后還可以提高洋地黃的療效。 ◆ 避免同時(shí)靜脈注射洋地黃和鈣劑，如果需要靜脈注射這兩種藥物，則兩藥間隔應(yīng)為3~6小時(shí)以上，最好在8小時(shí)以上。,7）缺氧： 缺氧可使心肌對(duì)洋地黃的敏感性增高，從而誘發(fā)洋地黃中毒。 ◆ 肺心病患者洋地黃的治療量應(yīng)較一般患者減少1/3~1/2。,8）嚴(yán)重心力衰竭：

45、 嚴(yán)重心力衰竭提示心肌損害嚴(yán)重，故易發(fā)生洋地黃中毒。 ◆心力衰竭的程度越重，使用洋地黃越要小心謹(jǐn)慎。,9）風(fēng)濕活動(dòng)： 有風(fēng)濕活動(dòng)的患者常合并風(fēng)濕性心肌炎，使心肌損害進(jìn)一步加重，洋地黃耐受性低，療效差，容易中毒。,10）藥物相互作用 心血管常用藥物如胺碘酮、異博定、阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而招致中毒。,2、強(qiáng)心苷中毒的表現(xiàn) 1）胃腸道反應(yīng)： 厭食、惡心、嘔吐、有的病人表現(xiàn)為腹瀉

46、，極少表現(xiàn)為呃逆，上述癥狀若發(fā)生在心力衰竭一度好轉(zhuǎn)后或發(fā)生在增加洋地黃劑量后，排除其他藥物的影響，應(yīng)考慮為洋地黃中毒。,2）心律失常： 在服用洋地黃過程中，心律突然轉(zhuǎn)變，如由規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)椴灰?guī)則、由不規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則，突然加速或顯著減慢，都是診斷洋地黃中毒的重要線索。,強(qiáng)心苷中毒可表現(xiàn)為各種心律失常 ◆其中房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約為42%，但具有代表性的心律失常是房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯及非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴房室分離。

47、 房室傳導(dǎo)阻滯伴異位心律提示與洋地黃中毒有關(guān)。 ◆心房纖顫患者若出現(xiàn)成對(duì)室早，應(yīng)視為洋地黃中毒的特征表現(xiàn)。 ◆多源性室早呈二聯(lián)律及雙向性或雙重性心動(dòng)過速也具有診斷意義。,4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 頭痛、失眠、憂郁、眩暈、乏力甚至精神錯(cuò)亂。5）視覺改變： 黃視、綠視、及視覺改變。,在服用洋地黃的過程中，心電圖可出現(xiàn)魚鉤形的ST-T變化，這并不表示為洋地黃中毒的毒性作用，只表示病人已使用過洋地黃。 ★而

48、且，在洋地黃中毒引起心律失常時(shí)，心電圖上一般不出現(xiàn)這種特征性的ST-T改變。,3）心功能再度惡化： 經(jīng)洋地黃治療后心力衰竭一度好轉(zhuǎn)，但在繼續(xù)使用洋地黃的過程中，無明顯原因的心功能再度惡化，應(yīng)疑為強(qiáng)心苷中毒。,◆應(yīng)用洋地黃制劑治療心力衰竭時(shí)，測(cè)定其血清濃度，對(duì)診斷洋地黃中毒有一定參考價(jià)值。 ◆一般地高辛治療濃度在0.5~2.0ng/ml。如地高辛濃度1.5ng/ml，多表示無中毒。但病人的病情各異，心肌對(duì)洋地黃的敏感性和耐受

49、性差異很大。因此，不能單憑測(cè)定其血清濃度作用有無中毒的結(jié)論，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面分析。,2）補(bǔ)鉀： ◆洋地黃中毒常伴有低鉀，但血清鉀正常并不代表細(xì)胞內(nèi)不缺鉀，故低鉀和血鉀正常者都應(yīng)補(bǔ)鉀。 ◆心電圖上明顯u波與低鉀有關(guān)，但低鉀并不一定都出現(xiàn)高大u波；心電圖上u波高大者一般提示低鉀，故u波高大者可以補(bǔ)鉀。,3、強(qiáng)心苷中毒的處理 1）停用強(qiáng)心苷： 如有低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)停用利尿劑，胃腸道反應(yīng)常于停藥后2

50、~3日后消失。,◆補(bǔ)鉀可采用口服或靜脈注射，靜脈補(bǔ)鉀的濃度不宜超過5%，最好不超過3%。補(bǔ)鉀量應(yīng)視病情及治療反應(yīng)而定。 補(bǔ)鉀時(shí)切忌靜脈注射，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。,3 ）補(bǔ)鎂： ★ 鎂是ATP酶的激動(dòng)劑，缺鎂時(shí)鉀不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故頑固性低鉀經(jīng)補(bǔ)鉀治療仍無效時(shí)，常表明病人缺鎂，此時(shí)應(yīng)予補(bǔ)鎂。 ★只要不是高鎂血癥，均可補(bǔ)鎂。補(bǔ)鎂后洋地黃中毒癥狀常很快消失。補(bǔ)鎂還有助于糾正心衰、增進(jìn)食欲。 ★腎功能不全，神志不清和呼

51、吸功能抑制者應(yīng)慎重補(bǔ)鎂，惟防加重昏迷及誘發(fā)呼吸停止。,4）苯妥英鈉： ★為治療洋地黃中毒引起的各種過早搏動(dòng)和快速性心律失常最安全最有效的藥物，治療室速更為適用。 服用洋地黃患者必需緊急電復(fù)律時(shí)，也常在復(fù)律前給予苯妥英鈉，以防引起更為嚴(yán)重的心律失常。,給藥方法： 首次劑量100~200mg溶于注射用水20ml靜脈注入。每分鐘50mg。必要時(shí)每隔十分鐘靜脈注射100mg，但總量不能超過250~300mg。

52、 繼之口服，每次50~100mg，每6小時(shí)一次，維持2~3日。,5）利多卡因： ★適用于室性心律失常。 常用方法： 首次劑量為50~100mg溶于10%葡萄糖液20ml靜脈注入；必要時(shí)每隔10~15分鐘重復(fù)注射一次，但總量不超過250~300mg。繼之以1~4mg靜脈滴注。,★ 洋地黃引起的快速性心律失常也可以選用慢心律，普萘洛爾，異搏停，普魯卡因胺，奎尼丁，溴芐胺，茚滿丙二胺等治療。,6）治療

53、緩慢型心律失常： ◆一般停用洋地黃即可，若心率＜50次/分，可皮下，肌內(nèi)或靜脈搏注射阿托品0.5~1.0mg或654-2 10mg，或口服心寶等。 ◆一般不首選異丙腎上腺素，惟防引起或增加室性異位搏動(dòng)。,7）特異性地高辛抗體： 用于治療嚴(yán)重的地高辛中毒，它可使心肌地高辛迅速轉(zhuǎn)移到抗體上,形成失去活性的復(fù)合物。 解毒效應(yīng)迅速而可靠，但可致心力衰竭的惡化。,8）電復(fù)律和心臟起搏： ★洋地黃中毒引起的快速性心律

54、失常一般不采取用電復(fù)律治療，因?yàn)殡姀?fù)律常引起致命性心室纖顫。只有在各種治療措施均無效時(shí)，電復(fù)律才作為最后一種治療手段。 在電復(fù)律前應(yīng)靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉，復(fù)律應(yīng)從低能量（5瓦秒）開始，無效時(shí)逐漸增加除顫能量。,洋地黃中毒引起的嚴(yán)重心動(dòng)過緩心室率﹤40次/分，伴有明顯的腦缺血癥狀或發(fā)生暈厥等癥狀、藥物治療無效時(shí)，可考慮安置人工心臟起搏器。為預(yù)防心室起搏時(shí)誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，同時(shí)使用利多卡因或苯妥英鈉。,9）消膽胺（降脂樹脂

55、Ⅰ）： 在腸道內(nèi)絡(luò)合洋地黃，打斷洋地黃的肝腸循環(huán)，從而減少洋地黃的吸收和血液濃度。 用藥方法：4~5g/次，每日4次。,10）胰高血糖素： ◆胰高血糖素可增加竇房結(jié)的自律性，加快心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，抑制心臟異位節(jié)律； ◆與地高辛合用后，不僅可取得治療心力衰竭的協(xié)同作用，并且還能抑制地高辛中毒所致的心律失常 ◆胰高血糖素也可用于治療地高辛中毒所致的心力衰竭。,應(yīng)用建議,1、所有患嚴(yán)重心力衰竭患者（心

56、功能Ⅳ級(jí)）都應(yīng)服用地高辛，而對(duì)輕到中度心力衰竭（心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)）患者，只有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和利尿劑治療后癥狀仍不消失者才考慮應(yīng)用地高辛；　　2、地高辛的血清濃度應(yīng)維持在有效的低水平（0.5—1.1 ng\mL）；　　3、對(duì)腎功能正常的患者，應(yīng)用地高辛4—5個(gè)半衰期或7—10天后即達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度；　　4、對(duì)目前未用過地高辛的患者，通常不需要給預(yù)負(fù)荷劑量，因?yàn)榈馗咝恋闹委煷昂苷茈y判斷最有效的負(fù)荷劑量而又減

57、少不良反應(yīng)；,,5、心肌病越嚴(yán)重的患者，從地高辛治療中獲益最大，但也最易發(fā)生地高辛中毒；　　6、地高辛中毒與電解質(zhì)紊亂、酸中毒、缺氧、腎功能、甲狀腺功能、年齡、神經(jīng)張力狀態(tài)、劑量和基礎(chǔ)心臟病等有關(guān)；　　7、中毒時(shí)地高辛血清濃度可＞2 ug\L，但也可發(fā)生于較低血藥濃度時(shí)，尤其有低血鉀、低鎂或甲狀腺功能低下時(shí)；老年人、低體重、腎功能損害使中毒的危險(xiǎn)性增加，聯(lián)合應(yīng)用某些藥物如奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米和紅霉素等，可增加洋地黃血藥濃度；

58、　　8、指南中地高辛的地位：2009年ACC\AHA相關(guān)指南推薦，現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的患者，地高辛可降低心衰住院率（Ⅱa，B）；2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦地高辛可用于所有心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)患者。　　總之，合適的藥物劑量是治療的關(guān)鍵之一，低劑量的地高辛既能改善心力衰竭患者的左室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常；臨床試驗(yàn)已證實(shí)停用地高辛后可使癥狀惡化，因此如病因不能去除，又無洋地黃中毒，原則上應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛