2018年髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)部位麻醉優(yōu)于全身麻醉嗎

1、背景,髖關(guān)節(jié)手術(shù)是一種常見手術(shù)，美國(guó)每年約有30萬(wàn)例全髖置換手術(shù)，30萬(wàn)例股骨頸骨折外科矯正術(shù)。圍術(shù)期并發(fā)癥包括感染、骨水泥植入綜合征、肺栓塞、心肌梗死及死亡。全髖成形術(shù)的死亡率約為0.15%，其中ASA分級(jí)大于Ⅱ級(jí)、高齡、有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病史、股骨骨折的患者死亡率較高。,臨床選擇,髖關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉方式有以下幾種：1.全身麻醉2.脊麻3.硬膜外麻醉4.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉5.股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯,文獻(xiàn)循證,自從1911年，

2、George報(bào)道在高?；颊卟捎貌课宦樽淼呐R床結(jié)局更好以后，有關(guān)于部位麻醉是否優(yōu)于全身麻醉，一直沒有定論。此外關(guān)于術(shù)中采用何種麻醉方法更好的爭(zhēng)論往往忽略了另一個(gè)問題，即部位麻醉在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面更具有優(yōu)勢(shì)。,文獻(xiàn)循證,目前，有證據(jù)顯示，與全身麻醉相比，部位麻醉可以降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。Perka及其同事在一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，全身麻醉是膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中非手術(shù)并發(fā)癥的一個(gè)主要因素。Rodgers及其同事綜述了141篇比較部位麻醉或全身麻醉的

3、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，總計(jì)9559例患者，發(fā)現(xiàn)部位麻醉可以降低深靜脈血栓、肺栓塞、失血、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及死亡的發(fā)生。與全身麻醉相比，部位麻醉的死亡率下降了三分之一。,文獻(xiàn)循證,Mauermann及其同事針對(duì)麻醉選擇是否會(huì)影響擇期全髖置換術(shù)的臨床結(jié)局，薈萃分析了截止2005年8月之前發(fā)表的文獻(xiàn)。其中5項(xiàng)研究的匯總結(jié)果顯示，椎管內(nèi)麻醉能顯著降低（影像學(xué)診斷的）深靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生率。同時(shí)，椎管內(nèi)麻醉可縮短手術(shù)時(shí)間約7.1分鐘，減少術(shù)中失血量

4、約275ml。此外，來(lái)自其中另外3項(xiàng)研究的匯總結(jié)果顯示，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)接受椎管內(nèi)麻醉患者的輸血率較低。,髖關(guān)節(jié)手術(shù)中部位麻醉的應(yīng)用,由于全身性骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及頸椎，擇期性關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者通常合并困難氣道。這類患者如需全身麻醉，應(yīng)該采用纖維支氣管鏡輔助清醒插管法。而部位麻醉可避免氣道操作，同時(shí)患者清醒有利于最安全、最舒適的體位。,髖關(guān)節(jié)手術(shù)中部位麻醉的應(yīng)用,全身麻醉對(duì)呼吸系統(tǒng)有多方面的作用，可導(dǎo)致分流、死腔增大、通氣/血流比失

5、調(diào)、肺不張等。而椎管內(nèi)麻醉不影響呼吸道的保護(hù)性機(jī)制，保留膈肌功能，不會(huì)誘發(fā)非生理性的通氣/血流模式。部位麻醉時(shí)由于腹肌和肋間肌肌力的喪失，最大肺活量和自主呼氣能力會(huì)下降，但通常不足以引起低氧血癥。,髖關(guān)節(jié)手術(shù)中部位麻醉的應(yīng)用,由于部位麻醉減少兒茶酚胺應(yīng)激引起的心肌缺血（心動(dòng)過速、高血壓），心臟臨床轉(zhuǎn)歸應(yīng)優(yōu)于全身麻醉。然而，目前還缺乏確切的臨床證據(jù)。作者單位所有髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者均采用部位麻醉，術(shù)后心臟事件的發(fā)生率約為3%，明顯低于其他研究

6、的發(fā)生率（約8%）。然而，該組患者在術(shù)后最易發(fā)生不良心臟事件的時(shí)期，均采用了術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。,髖關(guān)節(jié)手術(shù)中部位麻醉的應(yīng)用,手術(shù)會(huì)誘發(fā)高凝狀態(tài)，部位麻醉能改善這種狀態(tài)，全身麻醉則不能。一項(xiàng)針對(duì)股骨頸骨折修復(fù)術(shù)的薈萃分析顯示，全身麻醉組深靜脈血栓的發(fā)生率幾乎高于部位麻醉組4倍。肺栓塞是髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的首要致死原因，現(xiàn)有證據(jù)顯示，部位麻醉可降低該類死亡率。,髖關(guān)節(jié)手術(shù)中部位麻醉的應(yīng)用,髖關(guān)節(jié)手術(shù)中可能發(fā)生大量失血，有報(bào)道髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中失血量可達(dá)

7、500~1800ml。有幾項(xiàng)研究顯示，部位麻醉可減少術(shù)中失血量。作者醫(yī)院，采用控制性降壓部位麻醉，平均動(dòng)脈壓維持在50~65mmHg，術(shù)中失血量可減少到300ml以下。,作者推薦,髖關(guān)節(jié)手術(shù)首選部位麻醉，除下列禁忌外：凝血功能異常、主動(dòng)脈瓣狹窄、有癥狀的特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄（IHSS亦稱為肥厚梗阻型心肌?。?qiáng)直性脊柱炎以及曾行脊柱融合術(shù)的患者。我們則傾向采用脊麻硬膜外聯(lián)合麻醉，手術(shù)時(shí)間短于2小時(shí)者使用單純的1.5%甲哌卡因，時(shí)間

8、較長(zhǎng)者采用0.5%布比卡因。,作者推薦,行全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)者應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（大多不用——校譯者注）。有嚴(yán)重并發(fā)癥者、病理性骨折修復(fù)術(shù)者或重復(fù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，還應(yīng)進(jìn)行中心靜脈置管，以應(yīng)對(duì)嚴(yán)重的急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂。對(duì)有骨水泥植入綜合征高危因素的患者是否需要置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管尚有不同看法。,作者推薦,控制性降壓可以通過調(diào)整硬膜外局麻藥的劑量來(lái)實(shí)現(xiàn)。為避免心動(dòng)過緩和嚴(yán)重的低血壓，靜滴腎上腺素使平均動(dòng)脈壓維持在預(yù)期水平（50~65mmHg）（不適