完整病歷-急性闌尾炎

1、瓊中縣人民醫(yī)院病歷瓊中縣人民醫(yī)院病歷姓名：林貴蓮住院號(hào)：1609211醫(yī)師簽名：入院記錄姓名：姓名：林貴蓮單位：?jiǎn)挝唬簾o(wú)性別：性別：女性住址：住址：瓊中縣營(yíng)根鎮(zhèn)年齡：年齡：46歲入院時(shí)間：入院時(shí)間：2016052718：00婚姻：婚姻：已婚記錄時(shí)間：記錄時(shí)間：2016052719：00民族：民族：黎族病史陳述者：病史陳述者：患者及家屬職業(yè)：職業(yè)：無(wú)可靠程度：可靠程度：可靠籍貫：籍貫：海南瓊中聯(lián)系人及電話：聯(lián)系人及電話：廖圣石主訴：訴：轉(zhuǎn)

2、移性右下腹疼痛15小時(shí)?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于15小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱；無(wú)放射性及刀割樣疼痛，伴惡心，嘔吐2次，為非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)尿痛，無(wú)解肉眼血尿；發(fā)病后曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療具體不詳，但患者腹疼無(wú)減輕，約10小時(shí)后患者臍周疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，呈持續(xù)性脹痛，于今為求進(jìn)一步治療，遂由我院120送來(lái)我院就診，門(mén)診醫(yī)師行血常規(guī)及腹部B超檢查后，擬“急性闌尾炎”收入我科。發(fā)病以來(lái)患

3、者精神一般，食欲、睡眠一般，小便正常，大便未解。既往史：既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不祥，無(wú)不良嗜好。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無(wú)瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無(wú)耳痛，外耳道流膿史。無(wú)慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來(lái)常有右牙痛，無(wú)咽痛史。呼吸系：無(wú)氣喘，呼吸困難，長(zhǎng)期咳嗽，咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣

4、發(fā)性呼吸困難史。無(wú)心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：除上述轉(zhuǎn)移性右下腹痛、食欲減退外，無(wú)慢性腹脹、腹痛，無(wú)反酸，噯氣，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉，嘔血，黑便，便血，黃疸。血液系：無(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無(wú)顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無(wú)陰道流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位

5、及骨折史。月經(jīng)史：月經(jīng)史：14歲20160503，平素量少，無(wú)血塊，白帶無(wú)異常，月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛302854??經(jīng)?；橛罚夯橛罚阂鸦橐延胰司w鍵。家族史：家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在惡性腫瘤病史。瓊中縣人民醫(yī)院病歷瓊中縣人民醫(yī)院病歷姓名：林貴蓮住院號(hào)：1609213醫(yī)師簽名：2Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ8聽(tīng)診：心率90min，律齊，無(wú)雜音，未聞及心包摩擦音，腹部及肛門(mén)直腸：詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。外生殖器：陰毛分布正常。陰毛分布正常，外陰發(fā)

6、育正常。脊柱四肢：脊柱彎度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛及叩痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。專(zhuān)科情況腹部：視診：腹部平坦無(wú)凹陷無(wú)隆起；腹壁靜脈無(wú)曲張；腹壁無(wú)疤痕、紫紋；呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)有節(jié)律，腹式呼吸為主；無(wú)胃腸蠕動(dòng)

7、波聽(tīng)診：腸鳴音每分鐘3次、無(wú)亢進(jìn)無(wú)減弱；無(wú)血管雜音叩診：腹部叩診鼓音；無(wú)移動(dòng)性濁音；胃泡鼓音區(qū)存在；無(wú)肝區(qū)、脾區(qū)叩痛；肝上界位于右鎖骨中線第5肋間觸診：腹軟；腹部無(wú)包塊；季肋點(diǎn)和上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛；右下腹壓痛（），尤其以麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯，無(wú)明顯反跳痛，腰大肌試驗(yàn)（—），閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（—）；肝脾未觸及，膽囊未觸及，無(wú)壓痛，Murphys征陰性；振水音無(wú)。肛門(mén)直腸：無(wú)肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無(wú)狹窄及壓痛。輔助