吸入麻醉后會(huì)導(dǎo)致的各種癥狀

1、吸入麻醉的發(fā)展,h7u 魔天記,吸入麻醉的發(fā)展歷程,1540Valerings合成乙醚1772發(fā)現(xiàn)笑氣1798Humphry Davy研究N2O，(笑氣)1800建議用于手術(shù)1818Faraday發(fā)現(xiàn)乙醚有麻醉作用1831Vonliebig等發(fā)現(xiàn)氯仿 1844Wells氧化亞氮麻醉拔牙成功,,1540年Cordus合成乙醚1842Crawford W. Long用乙醚麻醉成功1849年報(bào)道1846Willam T.G.M

2、orton在麻省總醫(yī)院公開(kāi)演示乙醚的麻醉拔牙和大手術(shù)成功，開(kāi)創(chuàng)了新的麻醉學(xué)被公認(rèn)是現(xiàn)代麻醉（Contemporary anesthesia)的開(kāi)始,距今150余年,,,,1935Shirer三氯乙烯麻醉1947Floarens證明氯仿的麻醉作用 1948Heyfelder用氯乙烷1951發(fā)現(xiàn)氙氣是很有希望的氣體麻醉劑,,1956 氟烷1968 Regan發(fā)現(xiàn)七氟醚（烷）1970 安氟醚（烷）1979 Terrell異

3、氟醚（烷）1986 在日本完成三期臨床實(shí)驗(yàn)，有多喜 物產(chǎn)營(yíng)銷(xiāo)1993 地氟醚（烷）1994 七氟醚（烷）由雅培營(yíng)銷(xiāo)廣泛用于臨床,,,,,,,氙是很有希望的吸入麻藥,氙是一種化學(xué)元素，它的化學(xué)符號(hào)是Xe，它的原子序數(shù)是54，是一種無(wú)色的惰性氣體 ，,氙氣麻醉,發(fā)現(xiàn)氙有鎮(zhèn)痛和麻醉作用已有50多年；氙是單電子結(jié)構(gòu)，和氦、氬、氪、氡同為惰性氣體 ；在空氣中的濃度僅為0．0000087％ ；1950年，Cul

4、len和Gross首次將氙氣麻醉用于人類(lèi)的外科手術(shù) ；氙誘導(dǎo)迅速、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、蘇醒快；λ為0.14 、MAC為0.71、無(wú)污染。,七氟醚（烷）理化性質(zhì),Sevoflurane , sevorane,Ultane分子式：C4H3F7O化學(xué)名：氟甲基-六氟異丙基醚分子量：200.06 F3C H

5、 HC － O － C－F F3C H,,,,,,,,,,七氟烷與鈉石灰接觸,,,,,,,,,,,吸入麻藥的汽化容積,1ml氣體在0?C和1個(gè)大氣壓，克分子容積=22.4L1ml異氟烷37 ?C汽化容積： 異氟烷分子量184.5，比重1.50 1ml克分子數(shù)=1×1.50÷1

6、84.5 1ml異氟烷= （1×1.50÷184.5）×22.4×（273＋37）÷273×1000=206.8ml汽,吸入麻醉的攝取量,攝取量=吸入濃度×FA/FI×肺泡通氣量Eger 吸入1%異氟烷， FA/FI0.6，F(xiàn)RC=3000ml 異氟烷攝取量=1%×0.6×3000=18ml攝取量=吸入濃度×

7、;射血分?jǐn)?shù)×肺泡通氣量 射血分?jǐn)?shù)=1－FA/FI……………………………林重遠(yuǎn) 異氟烷攝取量=1%×0.4×3000=12ml,常用吸入麻藥的MAC,麻 藥 0.65MAC 1.0MAC 0.4MAC 1.3MAC 2.0MAC安氟烷 1.09 1.68 0.67

8、 2.20 3.36異氟烷 0.75 1.16 0.46 1.51 2.32七氟烷 1.11 1.71 0.68 2.22 3.42笑 氣 65.00

9、 101.00 41.00 131.00 202.00,,,,理想的吸入麻醉藥,氣味令人愉快無(wú)刺激起效與恢復(fù)迅速平穩(wěn)，蘇醒時(shí)間可預(yù)測(cè)可以快速改變麻醉深度，病人舒適足夠的肌松有效的鎮(zhèn)痛安全界限高無(wú)毒副作用比較經(jīng)濟(jì),七氟烷H.A.R.T.,Hemodynamic predictability 血流動(dòng)力學(xué)可預(yù)測(cè)性 Airway tolerabil

10、ity 氣道耐受性好 Rapid recovery and smooth emergence 快速蘇醒，平穩(wěn)恢復(fù) Titratability to response 反應(yīng)的滴定性好,七氟烷對(duì)心臟指數(shù)的影響,,七氟烷對(duì)呼吸道的影響,,麻醉加深快而平穩(wěn),,吸入麻藥對(duì)呼吸的影響,當(dāng)肺泡濃度（FA）均=1個(gè)MAC時(shí)，在自主呼吸情況下，測(cè)得PaCO2 ：

11、 氧化亞氮 ＝40mmHg 異氟烷 ＝47mmHg 恩氟烷 ＝62mmHg說(shuō)明在相同的麻醉劑量時(shí)，氧化亞氮對(duì)自主呼吸的影響最小，異氟烷次之，恩氟烷呼吸的抑制作用更強(qiáng)。,平穩(wěn)蘇醒和快速恢復(fù),,吸入麻藥從體內(nèi)排出,通氣量愈大, 清除愈快血中溶解度越大,清除越慢常用吸入麻藥清除速度順序?yàn)? 地氟醚(?=0.42)>氧化亞氮(?=0.46)

12、> 七氟醚(?=0.63)>異氟醚(?=1.46)> 安氟醚(?=1.91)> 氟烷(?=2.51),臨床常用吸入麻醉藥的MAC,0.4MAC 0.65MAC 1.0MAC 1.3MAC 2.0MAC笑氣 41% 65% 101% 130%

13、202%氟烷 0.3% 0.48% 0.75% 1% 1.5%安氟醚 0.27% 1.09% 1.68% 2.2% 3.36%異氟醚 0.25% 0.75% 1.16%

14、 1.51% 2.32%七氟醚 0.33% 1.11% 1.71% 2.22% 3.42% 地氟醚 0.53% 4.72% 7.25% 9.43% 14.5%,,,,吸入麻醉的即時(shí)劑量,麻醉藥 （MAC） FA 切皮不痛

15、 即時(shí)劑量 恩氟烷（1.68％） 1.68％ 50% 1.0MAC異氟烷（1.16％） 1.50% 95％ 1.3MAC七氟烷 （1.71%） 2.22% 95% 1.3MAC,,,,七氟烷成 人 和 兒 童 的 MAC 值,Ultane® (sevoflurane) complete Prescribing Information, Abbott Laborato

16、ries.,含氟麻藥與N2O合用的MAC,1.16％的異氟烷＋60％的氧化亞氮 ?61.15％ N2O?61.15％的異氟烷。此時(shí)異氟烷和氧化亞氮總MAC數(shù) ＝60％/105％＋1.16％/1.15％ ＝0.59MAC＋1.0MAC =1.59MAC,近代吸入全麻的誘導(dǎo),?靜脈麻醉誘導(dǎo)： 快誘導(dǎo)：1～2分鐘內(nèi)完成

17、 慢誘導(dǎo)：3分鐘以上完成?吸入麻醉誘導(dǎo)：多用于兒童。 氟烷誘導(dǎo)：已少用 七氟烷（醚）誘導(dǎo) ：現(xiàn)在多用,七氟烷（醚）吸入誘導(dǎo),麻藥：1、氧化亞氮，2、七氟烷流量與濃度：1、高流量＋低濃度＋正常自主呼吸2、高流量＋高濃度＋深大自主呼吸3、高流量＋高濃度＋輔助過(guò)度通氣,具體誘導(dǎo)方法,1、面罩吸氧去氮；2、笑氣：氧氣1：1，總流量>

18、6L/min;3、病人自主深呼吸；4、七氟烷蒸發(fā)罐開(kāi)至3.5%或以上；5、病人自主呼吸，必要時(shí)輔助呼吸；7、直至病人意識(shí)消失（1～2min)，進(jìn)入麻醉狀態(tài)。,N2O對(duì)七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)的影響,目的是采用隨機(jī)對(duì)照雙盲方法研究在自主呼吸七氟烷( sevoflurane) 吸入誘導(dǎo)期間 N2O 對(duì)七氟烷藥效的影響。(S 組) 給8 %(體積分?jǐn)?shù)) 的七氟烷,氧流量為6 L/min; (SN 組) 組8 %(體積分?jǐn)?shù)) 七氟烷

19、,氧和N2O 流量各3 L/min.,結(jié)果七氟烷吸入誘導(dǎo)期間,病人自主呼吸O2 中加入50 %(體積分?jǐn)?shù)) 的N2O 對(duì)BIS 值沒(méi)有影響,Control value Onset of anesthesia effect BIS BIS Etsevo ( %) Etn2o ( %)

20、S 93. 2 ±11. 1 93. 96 ±5. 20 3. 20 ±0. 70 0 　　　SN 91. 9 ±17. 3 93. 27 ±4. 89 3. 09 ±0. 66 28. 88 ±7. 09,,,,,,12%和8%七氟烷小兒誘導(dǎo),60例中12例

21、12%七氟烷誘導(dǎo)比8%誘導(dǎo)平穩(wěn)，兩種濃度循環(huán)動(dòng)力學(xué)都穩(wěn)定。但一般蒸發(fā)器達(dá)不到此濃度。作者還認(rèn)為小兒七氟烷誘導(dǎo)以純氧＋七氟烷較好，以防缺氧。Chawathe M, Zatman T, Hall JE Paediatr Anaesth. 2019 Jun;15(6):470-5.,小兒一次深呼吸七氟烷誘導(dǎo),4～15歲118例兒童，術(shù)前教會(huì)一次性最大肺活量吸氣。用循環(huán)緊閉式麻醉機(jī)，預(yù)充100%氧和7%七氟烷。一次吸氣成功率：

22、4～5歲10%；6～11歲75%；11歲以上95%。結(jié)論：此法在9歲以上小兒效果較好。 Fernandez M, Lejus C, Rivault O Paediatr Anaesth. 2019 Apr;15(4)

23、:307-13,誘導(dǎo)時(shí)去氮的方法,① 氧流量開(kāi)至5L/min以上 ② 用面罩循環(huán)緊閉法吸氧 ③ 全打開(kāi)排氣（pop off）活瓣 ④ 維持3～5min(清除95%～98%N2, 需2～3min左右時(shí)間),時(shí)間常數(shù)的概念,在某容積內(nèi)（如麻醉機(jī)回路和FRC）氣體（如氮?dú)猓闪硪粴怏w（如氧氣）利用部分換氣改變?nèi)莘e內(nèi)氣體濃度（如改為氧%），所需的時(shí)間。第1個(gè)常數(shù)=容積（V=10

24、L）/流量（F=5L）改變濃度63%第2個(gè)常數(shù)=容積（V=10L）/流量（F=5L）改變濃度86%第3個(gè)常數(shù)=容積（V=10L）/流量（F=5L）改變濃度95%,吸入全麻和靜脈誘導(dǎo)的銜接,1，近年來(lái)靜脈誘導(dǎo)傾向較淺,結(jié)果,插管時(shí)交感反應(yīng)較重；或靜脈誘導(dǎo)量大或注射過(guò)快循環(huán)抑制較重。2，吸入高濃度吸入麻醉藥后常出現(xiàn)循環(huán)抑制現(xiàn)象,加之有些誘導(dǎo)藥如硫噴妥鈉, 丙泊酚也可使血壓下降,表現(xiàn)更明顯。3，吸入誘導(dǎo)銜接好，循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,近代吸

25、入麻醉的操作規(guī)程,1.非急癥病人術(shù)前應(yīng)禁食2.術(shù)前應(yīng)訪(fǎng)視病人,制定麻醉計(jì)劃3.吩咐麻醉前用藥4.準(zhǔn)備好擬用藥物,器具和儀器5.病人入室后復(fù)查術(shù)前用藥效果,安裝電極并記錄術(shù)前監(jiān)測(cè)項(xiàng)目6.至少建立一處?kù)o脈通路,,7.面罩吸氧,去氮3～5分鐘8.靜脈誘導(dǎo)給藥,注意觀察病人呼吸循環(huán)9.呼吸抑制時(shí),有效人工通氣10.肌松后氣管內(nèi)插管（或插入喉罩） ,聽(tīng)肺看呼末CO2 確認(rèn)氣管插管無(wú)誤，機(jī)械通氣（潮氣量400ml，頻率10～12次/

26、分鐘11，吸入氧：N2O 1：1，及鹵代麻醉藥2 MAC加深麻醉，注意循環(huán)情況，調(diào)整吸入濃度12,平穩(wěn)后(約10～15分鐘),1.3MAC維持麻醉，開(kāi)始手術(shù),,13,間斷給非去極化肌松藥,監(jiān)測(cè)肌松。手術(shù)即將結(jié)束時(shí)(30分鐘內(nèi))不再補(bǔ)充非去極化肌松藥，必要時(shí)對(duì)抗肌松藥14,若關(guān)腹肌松不夠,可加深吸入麻醉或單次靜注琥珀膽堿15,停吸N2O,吸純氧10分鐘,防止彌散性缺氧16,必要時(shí)可用洗肺的辦法促進(jìn)蘇醒10’?17，待病人清醒，

27、肌松恢復(fù)至TR75%～90%左右，吸痰拔管，觀察記錄生理體征無(wú)異常，護(hù)送病人到PACU。,蘇醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量,,,隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，七氟烷和異氟烷的恢復(fù)時(shí)間存在差異 (P<0.05),異氟烷恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，而七氟烷不明顯.類(lèi)似靜脈麻藥的即時(shí)半衰期（Context sensitive half-time）,Context sensitive half-time,,,,異氟烷、七氟烷臨床比較,在健康人普通手術(shù)組1、七氟烷和異

28、氟烷麻醉期間對(duì)動(dòng)脈壓的影響相似。2、切皮后異氟烷組的心率明顯比七氟烷組快 (P<0.05)3、麻醉蘇醒時(shí)間七氟烷組明顯短。P<0.0014、蘇醒平穩(wěn)舒適。 Frink EJ Jr（1992） AnesthAnalg,

29、冠脈搭橋手術(shù),1、組間心律失常和高血壓或低血壓的發(fā)生率相似。2、術(shù)中缺血(7% 和11%)和心梗（2.2% 和 4.5%）的發(fā)生率相似 3、嚴(yán)重不良心臟事件和死亡率兩組相似 Searle NR （2019） Can J Anaesth,心臟瓣膜手術(shù),1、七氟烷組睜眼

30、和拔管時(shí)間早于異氟烷2、均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生3、血管活性藥物使用無(wú)差異 Bennett SR （2019）J Cardiothorac Vasc Anesth,胃造瘺手術(shù),術(shù)后Aldrete恢復(fù)評(píng)分七氟烷組明顯高于異氟烷組。Aldrete評(píng)分 是一種麻醉恢復(fù)評(píng)分，主要評(píng)價(jià)全身麻醉后患者蘇醒的質(zhì)

31、量，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)越好。 10 20 30 40 50 60分鐘異氟烷（n=60） 8.1 8.3 8.5 8.6 8.8 8.8七氟烷（n=30） 8.8 8.9 8.9 9.0 9.0 9.0 P

32、<0.05 Sollazzi et al. Obes Surg. 2019;11:623.,,,,拔除喉罩和患者恢復(fù)定向能力的時(shí)間,,Keller et al. Can J Anaesth. 2019;45:564.,七氟烷0.7和1.3MAC對(duì)腦血管的效應(yīng),七氟烷劑量依賴(lài)性地增加腦血流，降低腦血管阻力，但不足以增加顱內(nèi)壓。

33、 Bundgaard et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2019;42:621.,七氟烷在神經(jīng)外科麻醉的應(yīng)用,增加顱內(nèi)壓不明顯與異氟烷相比，在神經(jīng)外科麻醉中，七氟烷組麻醉恢復(fù)明顯優(yōu)于異氟烷組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于異氟烷組長(zhǎng)時(shí)間麻醉后七氟烷麻醉恢復(fù)早于異氟烷，可以進(jìn)行早期神經(jīng)功能評(píng)價(jià),七氟烷不停跳搭橋心肌保護(hù)比丙泊酚好,七氟烷組插管后呼末濃度2%，丙泊分組2～3mg/L維持靶控。

34、結(jié)論：不停跳冠脈搭橋用七氟烷麻醉較丙泊酚術(shù)后肌鈣蛋白釋放減少；且七氟烷組心排血量增加，提示心肌保護(hù)功能較好。 PF.Conen et al. Anesthesiology 2019 99(4):826-833,七氟用于電休克治療,7%七氟烷＋7L/min氧誘導(dǎo)后，靜注琥珀膽堿，待肌松后行電休克治療。結(jié)果治療經(jīng)過(guò)滿(mǎn)意，病人耐受良好。

35、 Toprak HI, Gedik E, Begec Z J ECT. 2019 Jun;21(2):108-110.,病人術(shù)前調(diào)查,Mayo總醫(yī)院調(diào)查240名門(mén)診手術(shù)術(shù)前病人，愿意行何種麻醉誘導(dǎo)？結(jié)果：212例（88%）有麻醉史，其中203例（96%）靜脈麻醉誘導(dǎo)史，5例（2%）吸入麻醉誘導(dǎo)史，4例記不清。此次，68例（33%）選靜脈誘導(dǎo)；120例（50%）選吸入誘導(dǎo)；42例（17%）未定

36、 van den Berg AA, Chitty DA, Jones RD Anesth Analg. 2019 May;100(5):1422-4,,誘導(dǎo)插入喉罩(n=83),8%七氟烷＋ 1.5mg/kg丙泊酚

37、 8%七氟烷 丙泊酚3mg/kg一次成功 93.5% 46% 61.5%注射部痛 - - 69%體動(dòng) 26% 19%

38、 50%呼吸暫停 16% 7% 84%

39、 Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Taha SK Anesth Analg. 2019 Apr;100(4):

40、1204-9.,,,,A-Line預(yù)測(cè)麻醉深度插管條件,108例病人，用30%氧、70%N2O＋七氟烷（濃度逐漸增加）誘導(dǎo)。觀察聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位值和呼末七氟烷濃度。結(jié)果認(rèn)為：AAI與呼末七氟烷濃度一致，可作為插管條件的指標(biāo)。 Alpiger S, Helbo-Hansen HS, Vach W

41、 Br J Anaesth. 2019 May;94(5):601-6,七氟烷深度監(jiān)測(cè),Ellerkmann et al.用兩個(gè)頻熵指標(biāo)：靜息熵和反應(yīng)熵，與BIS對(duì)比評(píng)估全憑七氟醚吸入誘導(dǎo)七氟醚效應(yīng)點(diǎn)濃度 ，證實(shí)靜息熵和反應(yīng)熵與七氟醚的效應(yīng)點(diǎn)濃度有很好的相關(guān)性。靜息熵、反應(yīng)熵和BIS®監(jiān)測(cè)儀一樣可以檢測(cè)七氟醚濃度的升高和降低。,低流量吸入麻醉受到重視,臨床常

42、用安全有效全麻方法之一?！h(huán)保意識(shí)——醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)——微計(jì)算機(jī)技術(shù)——多功能麻醉機(jī)/麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀——高效能揮發(fā)性麻醉劑——吸入麻醉藥理學(xué)與藥效學(xué)進(jìn)展,Simionescu建議,代謝流量：250ml/min;最低流量：250～500ml/min； 低流量低流量： 500～1000ml/min；中等流量： 1000～2000ml/min；高流量： 2000～4000ml/min.優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)濟(jì)：節(jié)約麻藥和載氣

43、②病人熱和濕度丟失少③環(huán)境污染少。,,,環(huán)保意識(shí)加強(qiáng)顧慮：手術(shù)室內(nèi)的吸入麻藥污染手術(shù)室工作人員健康的影響,醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)麻藥濃度,2000年對(duì)波蘭羅茲市及其衛(wèi)星城的醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)氟烷、異氟烷和笑氣的濃度，用氣相色譜和紅外線(xiàn)光譜儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，室內(nèi)濃度的測(cè)定結(jié)果：其濃度不超過(guò)瑞典和德國(guó)兩國(guó)所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 Int J Occup Med Environ Health.

44、2000;13(1):61-6.,病人呼末N2O與安氟烷濃度(ppm),,時(shí) 間 高流量組（n=20) 低流量組（n=197)(min) N20 安氟烷 N20 安氟烷 15 64.7?7.1 1.23 ?0.24 63.1 ?8.2 1.36 ?0.3

45、60 65.2?9.2 1.15 ?0.15 51.4 ?7.1 1.16 ?0.7 120 65.9?3.6 1.10 ?0.07 54.2 ?10.9 1.20 ?0.16 180 65.1?11.2 1.06 ?0.17 60.1 ?12.3 1.13 ?0.22 240 65.3?10.6 1.22 ?0.

46、16 63.2 ?11.6 1.16 ?0.31P>0.05,,,,,,每小時(shí)消耗麻藥與載氣,麻藥與載氣 高流量組 低流量組 累計(jì)結(jié)余% 安氟烷ml 18.8?4016 1.74?0.52 90.9 N2O(L) 240.7?18.9 13.6?4.7 94.5 氧（L) 120.4?20.1

47、 18.4?3.8 85.1,,,,異氟醚低流量緊閉麻醉,采用低流量(0.4L/min)新鮮氣體氧異氟醚麻醉，并與高流量(2.5L/min)異氟醚麻醉者比較。結(jié)論： 低流量麻醉同樣安全，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，節(jié)省麻醉藥,不污染手術(shù)室環(huán)境。 張金福 洪 軍 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,七氟醚注入法緊閉麻醉,芬太尼，異丙酚靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管；氧氣流量0.

48、18～0. 31，微量注射泵將七氟醚注入麻醉環(huán)路吸氣支，維持成人呼氣末靶濃度為2％、兒童2.2％。依據(jù)麻醉藥藥代動(dòng)力學(xué)模型模擬值外推的公式計(jì)算出各時(shí)段的七氟醚注入量。,,本注藥方案可通過(guò)通用的微量注射泵完成，不需要復(fù)雜的計(jì)算和頻繁地更變注入速率即可很快達(dá)到并維持平衡的呼氣末靶濃度。七氟醚注入法緊閉環(huán)路麻醉可迅速達(dá)到并維持較穩(wěn)定的呼氣末靶濃度。不需要復(fù)雜的計(jì)算和頻繁更變注入速率，僅利用微量注射泵和通用的麻醉機(jī)即可獲得滿(mǎn)意的麻醉效果。