小兒驚厥 1

1、小兒驚厥,,小兒驚厥的定義,是指大腦神經(jīng)元突然大量的異常放電而使全身或局部骨骼肌的不自主收縮，伴或不伴意識障礙。為小兒常見的急癥癥狀之一。,發(fā)病機理,小兒驚厥發(fā)生率是成人的10-15倍，與嬰幼兒大腦皮質(zhì)功能未完善，抑制差，興奮易擴散，神經(jīng)髓鞘未完全形成，沖動易泛化，血腦屏障不良，毒物易滲入腦組織及水電解質(zhì)代謝不穩(wěn)定等因素有關(guān)。,發(fā)病機理,驚厥可引起暫時性腦功能障礙，對小兒發(fā)育中的腦影響更大，1次驚厥對近記憶的一過性影響與腦震蕩所致的損傷

2、相當，而驚厥持續(xù)狀態(tài)可產(chǎn)生嚴重不可逆腦損害。小兒驚厥30分鐘以上就可以產(chǎn)生神經(jīng)元缺血病變，而成人驚厥超過6小時才發(fā)生此改變。驚厥時腦代謝加快，大腦耗氧量增加，細胞內(nèi)酸中毒，神經(jīng)介質(zhì)釋放和腦組織高能磷酸化合物（ATP等）產(chǎn)生減少。,驚厥病因分類,驚厥病因分類,按驚厥及伴隨癥狀分類,,,,,,,,臨床表現(xiàn),典型者為意識喪失，兩眼凝視、斜視或上翻，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰。面部、四肢肌肉呈陣發(fā)性或強直性抽動。喉肌痙攣，氣道不暢，故可有屏氣甚至青紫。部

3、分小兒有大小便失禁現(xiàn)象。一般抽搐經(jīng)數(shù)秒或數(shù)分鐘而自止，然后進入昏睡狀態(tài)。少數(shù)病人出現(xiàn)局限性抽搐后神志未清醒又出現(xiàn)再次抽搐，提示病情嚴重。,臨床表現(xiàn),新生兒驚厥表現(xiàn)全身性抽搐者不多，往往僅一側(cè)肢體跳動、強直、下頜抖動，頻繁閃眼，兩眼凝視，屏氣發(fā)作。,1、高熱驚厥,1、高熱驚厥,2、CNS感染,化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎,表現(xiàn)：意識障礙、驚厥、局灶性NS體征、腦膜刺激征（+）、病理征（+）、腦脊液檢查、影像學檢查

4、,,3、新生兒破傷風,破傷風桿菌由臍部侵入引起的一種急性傳染病。臨床上以全身肌肉強直性痙攣、牙關(guān)緊閉的特征。臨床特點：①舊法接生,3、新生兒破傷風,②生后７天左右發(fā)病，潛伏期越短，病情越重，病死率越高（潛伏期４－１４天）③抽搐表現(xiàn)為全身肌肉強直痙攣，牙關(guān)緊閉，各種刺激如聲、光、輕觸、針刺等均可誘發(fā)肌肉痙攣，苦笑面容④查體：壓舌板試驗（＋），神志始終清醒,4、HIE,臨床特點：1、圍產(chǎn)期有缺氧、缺血病史2、多見于足月兒,ＨＩＥ

5、臨床分型,ＨＩＥ臨床分型,5、新生兒顱內(nèi)出血,臨床特點：1、產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后有引起新生兒缺氧、缺血，或產(chǎn)傷病史，前者見于早產(chǎn)兒，后者多見于足月兒及難產(chǎn)兒（胎吸、產(chǎn)鉗、臀位）2、缺氧缺血引起者： 早產(chǎn)兒：腦室周圍-腦室內(nèi)出血多見。 足月兒：腦實質(zhì)彌漫性出血為主,5、新生兒顱內(nèi)出血,臨床特點：3、常見癥狀及體征：意識改變、激惹、過度興奮，腦性驚叫，嗜睡，昏迷，雙眼凝視，斜視，震顫，顱內(nèi)高壓，前囟隆起，角弓反張，

6、驚厥，呼吸改變，肌張力增高或降低4、輔助檢查：CSF：均勻血性，皺縮紅細胞，蛋白升高。影像學：CT、B超可提示出血部位和范圍。,6、維生素K依賴因子缺乏癥,臨床特點：1、多見于2-4月小嬰兒2、純母乳喂養(yǎng)Vit K1：豬肝、黃豆、綠葉食物中豐富Vit K2 ：人體腸道細菌的代謝產(chǎn)物Vit K3、 Vit K4 ：是人工合成的衍生物原因：乳類含Vit K較少，母乳喂養(yǎng)者腸道內(nèi)細菌產(chǎn)生Vit K少,6、維生素K依賴因子缺乏癥,

7、臨床特點：3、常見癥狀及體征：突然面色蒼白，腦性尖叫，嘔吐，驚厥，瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則，前囟飽滿，注射針眼處出血不止4、輔助檢查：血常規(guī)：進行性HB下降PT延長、CT時間延長頭顱CT：顱內(nèi)血腫,7、低血糖,全血血糖：足月新生兒<1.7mmol/L早產(chǎn)兒或小于胎齡兒<1.1mmol/L兒童<3.0mmol/L,7、低血糖,臨床特點：1、新生兒表現(xiàn)為拒奶、驚厥、昏迷、震顫，多有吃奶延遲，吸吮困難病史2

8、、兒童：未進食或用力情況下發(fā)生，表現(xiàn)為疲倦，饑餓，頭昏眼花，出汗，震顫，驚恐，嚴重者注意力不集中，記憶力減退，頭痛，判斷力、定向力減退，驚厥等3、注射GS或口服GS后癥狀可迅速緩解,8、低鈣血癥,血鈣< 2.1mmol/L或游離鈣<0.75mmol/L臨床特點：表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增高，如驚跳、震顫、哭鬧不安、驚厥、屏氣、呼吸暫停、青紫。,9、維生素D缺乏性手足搐搦癥,1、多見于4月-3歲小兒2、病史：⑴VitD缺乏

9、癥之初，血清Ca降低，此時甲狀旁腺反應遲鈍→血P正常，血Ca下降→驚厥或手足搐搦⑵春夏季或用VitD 治療之初，此時未鈣化的骨加速鈣化→血鈣大量沉積于骨，而骨脫鈣減少，腸道吸收鈣相對不足→血鈣下降,9、維生素D缺乏性手足搐搦癥,⑶感染、饑餓、發(fā)熱使組織分解→ P從細胞內(nèi)釋出→血P升高→血鈣下降3、癥狀：嬰兒以全身驚厥及喉痙攣為主，2歲以上小兒可出現(xiàn)手足痙攣（搐搦）4、體征：不發(fā)作時，體查可見以下神經(jīng)肌肉興奮性增高體征⑴面N征⑵

10、腓反射⑶陶瑟征,9、低鎂血癥,定義：血清鎂< 0.75mmol/L臨床特點：1、慢性腹瀉，甲旁低，腎小管酸中毒，糖尿病母親的嬰兒2、癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性增高：如抽搐、肌肉震顫，手足徐動樣的動作，較大兒童有性格改變，惡心，食欲差，心律失常等3、補鈣治療無效，仍反復驚厥發(fā)作4、治療：25%MgSO40.25ml/Kg-次深部肌肉注射，q6h,10、低鈉血癥,定義：血清鈉< 130mmol/L臨床特點：1、病史：

11、⑴胃腸丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流⑵大量多次使用脫水劑、利尿劑使鈉排除增多 ⑶鈉供應不足：長期低鹽飲食，輸?shù)蜐B電解質(zhì)液⑷抗利尿激素分泌異常綜合征,10、低鈉血癥,2、癥狀：與血鈉下降速度及程度有關(guān)，血鈉在24小時內(nèi)降至120mmol/L以下，可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、反應遲鈍、肌肉抽搐，血鈉<115mmol/L時常出現(xiàn)驚厥、昏迷。慢性低鈉血癥出現(xiàn)輕度偏癱，共濟失調(diào)，巴氏征陽性,10、低鈉血癥,3、治療：去處病因。血鈉>120-130

12、mmol/L應緩慢糾正低血鈉，在24-48小時內(nèi)將血鈉提高到正常范圍，有明顯神經(jīng)癥狀或血鈉< 120mmol/L應迅速升高血鈉，用高張鹽將血鈉升高到125mmol/L，按3%Nacl 12ml/Kg，提高10mmol/L計算，在4小時內(nèi)補完，并監(jiān)測血鈉濃度變化,11、高鈉血癥,定義：血清鈉> 150mmol/L臨床特點：1、病史：有失水如嘔吐、腹瀉伴發(fā)高熱或尿崩癥或用過多的高滲溶液補充或飲食中加入過多的鹽量而引起,11、

13、高鈉血癥,2、癥狀及體征：極度口渴，發(fā)熱，易激→昏睡→昏迷，驚厥，粘膜干燥，腱反射亢進，肌肉強直，震顫，可有腦膜刺激征，同時伴原發(fā)病表現(xiàn)和脫水體征,11、高鈉血癥,3、治療：治療原發(fā)病，去處病因。 ⑴糾正脫水和高滲狀態(tài)：糾正高鈉血癥不宜操之過急，補液太快→降低高滲狀態(tài)太快→腦水腫、驚厥、神經(jīng)損害，一般血清鈉降低以０.５mmol/L-H或１０mmol/L-d為宜⑵單純失水引起的高鈉血癥按下列公式計算：所缺水量＝０.６×W(K

14、g) ×(1－140mmol/L÷血清鈉濃度)，還需加上每天生理需要量，以５％ＧＳ為首選或補１／４張液體（１份ＮＳ＋３份５％ＧＳ），可口服或靜點。,1２、維生素Ｂ６依賴癥,VitB6能影響腦內(nèi)ＧＡＢＡ和５-ＨＴ的合成，兩者在大腦起抑制作用，當合成減少時，ＣＮＳ過度興奮→驚厥。多由母親在孕期因嘔吐服用大量VitB6致新生兒發(fā)生依賴。VitB6依賴癥患兒在出生后數(shù)小時至５日內(nèi)發(fā)生驚厥，少數(shù)由常染色體隱性遺傳性VitB6代

15、謝異常所致，應與低血糖、低血鈣癥鑒別。,1３、癲癇,定義：是多種病因引起的慢性腦疾病，特點是大腦神經(jīng)元異常放電導致臨床上出現(xiàn)發(fā)作性癥狀。臨床特點：無發(fā)熱驚厥，反復發(fā)作，突發(fā)突止，發(fā)作形式固定或類似，發(fā)作時間短，有發(fā)作后狀態(tài)。嬰兒痙攣（WEST SYNDROM）,1３、癲癇,１、發(fā)病高峰年齡：３－７月，男多于女２倍２、典型發(fā)作形式：突然意識喪失，頭及軀干急驟前屈，上肢前伸或上舉，后肢體屈曲內(nèi)收，下肢屈曲，偶或伸直。少數(shù)病例表現(xiàn)為角弓

16、反張體位，表現(xiàn)為連續(xù)或有節(jié)律性成串發(fā)作（每次持續(xù)１-２秒，然后間歇１-4秒又接連出現(xiàn)下一次抽搐）多者每天數(shù)百次以上３、ＥＥＧ：典型的高峰節(jié)律紊亂，常于醒后發(fā)作。９０％左右患兒會出現(xiàn)智力低下４、治療：ＡＣＴＨ、ＶＰＡ、氯硝安定,1４、毒蕈中毒,臨床特點：⑴病史有誤食毒蕈史⑵癥狀及體征：①胃腸型：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。嚴重者劇烈腹痛、腹瀉、脫水、酸中毒、休克，肝腎衰竭，以至死亡②神經(jīng)精神型：流涕、多汗、緩脈、瞳孔縮小，嚴重者譫

17、妄、幻覺、抽搐、昏迷，預后差③溶血型：急性溶血，肝脾腫大，PLT↓，全身性出血④中毒性肝炎型：肝大、肝功能異常、黃疸、出血、肝壞死、肝昏迷，可伴有腦、心、腎等內(nèi)臟損害,1４、毒蕈中毒,阿托品中毒樣表現(xiàn)：興奮、狂躁、心動過速、瞳孔散大、驚厥、昏迷等治療：①立即給予催吐、洗胃、導瀉或洗腸。１：５０００高錳酸鉀或濃茶水，或１－２％碘酒２０滴＋水５００－１０００ml，可起沉淀，氧化生物堿作用②阿托品：有毒蕈堿癥狀者，０.０３－０.０５m

18、g/Kg·次，皮下注射或靜推，１５－３０分鐘／次，達阿托品化后減量維持至病情緩解,1４、毒蕈中毒,③腎上腺皮質(zhì)激素：適用于溶血、肝等臟器損害。氫考５－８mg/Kg，Bid-Tid ，病情好轉(zhuǎn)停藥④二硫基丙磺酸鈉：用于肝損害者⑤對癥治療：糾正脫水、酸中毒、維持水、電解質(zhì)平衡，保護重要臟器功能，如給予各種維生素、能量合劑、有出血者予止血劑，貧血嚴重時輸新鮮血，鎮(zhèn)靜、止驚等,診斷及鑒別診斷,（一）病史1、首先了解有無發(fā)熱，可從

19、前述病因中考慮2、參考發(fā)病年齡,驚厥病因與發(fā)病年齡的關(guān)系,3、發(fā)病季節(jié),1、有熱驚厥：夏秋季：以乙腦及胃腸道傳染病如細菌性痢疾多見冬春季：以呼吸道傳染病如流腦多見2、無熱驚厥：夏季：低血糖多見冬春季：VitD缺乏性手足抽搐癥多見3、食物中毒：與食物上市的季節(jié)有關(guān),4、其他病因,分娩史生長發(fā)育史喂養(yǎng)史外傷史家族史預防接種史當?shù)貍魅静×餍惺芳韧袩o驚厥發(fā)作史：FC、EP,4、其他病因,發(fā)作時抽搐形式：EP伴隨癥

20、狀：頭痛、嘔吐、咳嗽、胸痛、 腹瀉、大小便失禁、意識障礙既往疾病史：佝僂病，心、肝、腎、CNS疾病史,（二）體檢,神志意識改變、血壓頭圍、前囟皮膚、色素斑痣、血管瘤腦膜刺激癥、局灶性NS體征局部感染灶（耳、皮膚）頭顱、眼球、頸及鎖骨上等部位聽診到A-V畸形抽搐后有無暫時性肢體癱瘓眼底,（三）輔助檢查,根據(jù)病史、體查及其他線索，有步驟的選擇檢查項目感染性疾?。貉Ｒ?guī)、血培養(yǎng)+藥敏腎炎、尿毒癥：尿常規(guī)、血BUN、Cr

21、腸道感染：血常規(guī)、大便培養(yǎng)+藥敏代謝性疾?。貉℅lu、Ca、Mg、Na）CNS感染：CSF常規(guī)、生化、培養(yǎng)EEG頭顱CT、MRI、頭顱X線平片,治療原則,驚厥為急診癥狀，必須立即緊急處理，治療原則：1、及時控制驚厥發(fā)作，防止腦損害，減少后遺癥2、維持生命功能3、積極尋找病因，針對病因治療4、防止復發(fā),1、一般處理,①側(cè)臥位，以防窒息及誤吸②保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物③如青紫或驚厥時間較長者及時吸氧④體

22、溫升高應退熱：藥物口服或肌注或靜推；物理降溫：30%—50%酒精擦??；冰袋置頸部、腋下、腹股溝大血管處。,抗驚厥藥①安定,劑量：0.25—0.5mg/Kg次或1mg/歲（10歲以內(nèi)），總量不超過10mg。用法：靜推，速度<1mg/min，脂溶性高，易入腦，注射后1—3分鐘即可起效，療程短，必要時20分鐘后可重復使用1次，24小時內(nèi)可重復應用2—4次。,抗驚厥藥 ①安定,副作用：抑制呼吸和血壓，可致嘔吐、共濟

23、失調(diào)。Valium:可不稀釋直接靜推，也可用注射用水，NS、5%GS稀釋均產(chǎn)生渾濁，但不影響使用，注射過程中如驚厥已控制，余藥不必繼續(xù)推注。,抗驚厥藥②氯硝基安定,用法：0.02—0.1mg/kg ·次，總量不超過10mg，IV或IM，靜推注射時可用原液或溶于0.9%NS中靜推，注射速度<0.1mg/S副作用：肌弛緩、嗜睡，對心臟及呼吸的抑制作用較安定強。,抗驚厥藥③苯巴比妥,用法：5—10mg/kg·

24、次，im，注入后20—60分鐘才能達到藥物濃度高峰，所以不能立即使發(fā)作停止，但在安定等控制發(fā)作以后，作為長效藥物使用仍是一種較好的抗驚厥藥物,抗驚厥藥③苯巴比妥,為及時控制發(fā)作，可靜脈注射苯巴比妥，負荷量按20mg/Kg計算，首次10-15mg/kg 靜推，如15分鐘未能控制，再用5mg/kg，可重復1-2次，24小時后用維持量，按每天3-5mg/kg計算副作用：可抑制呼吸及血壓，應先準備氣管插管和人工呼吸機,抗驚厥藥④苯妥英鈉,

25、用法：負荷量為15—20mg/kg ，首次10mg/kg，隔15分鐘可再重復2次， 5mg/kg iv，速度<1mg/kg·min，用NS稀釋，24小時后按5mg/kg·d維持，此藥脂溶性較強，靜脈給藥后15分鐘即可在腦內(nèi)達高峰濃度，對意識無影響，作用廣泛，用于安定緩解維持用藥和難治性EP維持狀態(tài)。,抗驚厥藥④苯妥英鈉,副作用：心率下降、心律不齊、低血壓、傳導阻滯，甚至心跳停止。注射時最好有EKG監(jiān)護。,抗驚

26、厥藥⑤水合氯醛,用法：應用10%溶液，每次50mg/kg胃管給藥，或3%溶液保留灌腸。本藥刺激性強，口服易致惡心，灌腸刺激腸黏膜，有時灌腸后查大便鏡下有腸黏膜細胞或血細胞，勿誤診為痢疾,抗驚厥藥⑥副醛（5%）,本藥抗驚厥作用強，療效較好，較安全，發(fā)生呼吸抑制者較少，但本藥由呼吸道排除，有刺激性，嬰兒或肺炎患兒慎用。用法：１、肌注0.2ml/kg，或1ml/歲，1次不超過5ml。２、灌腸， 0.3-0.4ml/kg·次，

27、最大量8ml，用花生油按2：1（2分油、1份副醛）稀釋后灌腸，最好在腸內(nèi)保留20-30分鐘，以求安全吸收，必要時1小時可重復1次。本藥與塑料管可發(fā)生反應并產(chǎn)生毒性物質(zhì)，所以不宜用塑料管（1次性注射管）注射。,抗驚厥藥⑦硫噴妥鈉,用法：屬于快速作用的巴比妥類藥物，在其他藥物無效時可以試用。可肌注或緩慢靜推，用此藥時將0.25g硫噴妥鈉用10ml注射用水稀釋，按2mg/min的速度靜脈慢推，直至發(fā)作停止，剩余藥液不再注入。最大劑量每次5m

28、g/kg。副作用：中樞性呼吸麻痹，要慎用，用時要先準備好氣管插管及人工呼吸。,3、病因處理,密切監(jiān)測驚厥發(fā)生持續(xù)時間，意識改變，生命體征變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征，動態(tài)觀察血清電解質(zhì)，血糖的變化。無熱驚厥的新生兒可首先給予50%葡萄糖1-2g/kg·次，VitB625-200mg/次，10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg·次，25%硫酸鎂（稀釋成2.5%）每次0.2-0.4ml/kg。持續(xù)驚厥伴高熱、昏迷，循環(huán)、呼吸功能障

29、礙者，應考慮CNS病變和全身性病變，給予脫水降顱壓、抗感染、抗休克等處理，原發(fā)性EP者應長期予抗EP治療,3、驚厥持續(xù)狀態(tài),定義：一次性驚厥持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識不恢復者。,3、驚厥持續(xù)狀態(tài)搶救原則,①選擇強有力的抗驚厥藥，及時控制發(fā)作，先用安定，無效時用苯妥英鈉，仍不止用苯巴比妥，仍無效用副醛，均無效者，氣管插管后全身麻醉。盡可能單藥足量，先緩慢靜注，一次負荷量后維持，不宜過度稀釋。所選藥物宜奏效快，作用長，副

30、作用少，根據(jù)發(fā)作類型合理選擇,3、驚厥持續(xù)狀態(tài)搶救原則,②維持生命功能，防止腦水腫，酸中毒，呼吸、循環(huán)衰竭，保持氣道通暢，吸氧，輸液量為1000-1200ml/m2·d③積極尋找病因和控制原發(fā)疾病,驚厥伴發(fā)熱,驚厥伴CSF異常驚厥伴全身感染,化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎腦膿腫結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎高熱驚厥破傷風,,,,驚厥伴顱內(nèi)病變,腦水腫驚厥伴顱內(nèi)出血,HIE顱腦外傷水中毒新生兒顱內(nèi)