胃腸外科學(xué)完整d腹部損傷概述

1、腹 部 損 傷Abdominal Trauma,第一節(jié)    概　述,范疇:腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點(diǎn):發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因。,2/52,,分類,閉合傷:有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義。

2、 開放傷:腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。醫(yī)源性損傷:如內(nèi)窺鏡檢查。,3/52,病因,戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向內(nèi)臟解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)、病理改變,4/52,臨床表現(xiàn),空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚。實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為

3、腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動(dòng)性濁音陽性。兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。 腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。,5/52,,診斷,受傷史:受傷時(shí)間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過。癥狀與體征:開放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷。診斷步驟:有無內(nèi)臟損傷→哪類臟器損傷→有

4、無復(fù)合傷→診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查。,6/52,有無內(nèi)臟損傷,早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；氣腹或有移動(dòng)性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。,7/52,哪類臟器損傷,惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛

5、)者，提示上腹臟器(肝或脾)損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,8/52,,有無復(fù)合傷,腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷,9/52,輔助檢查,三大常規(guī)；血、尿淀粉酶；X線檢查:傷道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動(dòng)脈造影；Ｂ超:實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%以上。1cm=500ml CT:實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超,10/52,

6、診斷性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis),診斷準(zhǔn)確率較高，90%以上禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷,11/52,腹腔穿刺,12/52,腹腔灌洗,13/52,診斷性剖腹探查術(shù)指針,腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大 腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹 膈下游離氣體 胃腸出血RBC進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不

7、穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,14/52,,剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng),邊搶救、邊問診、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；判斷有無內(nèi)臟傷比判斷何種臟器傷更重要；診斷不明者需嚴(yán)密觀察。注意探查順序:先肝脾，后胃腸，再腎輸尿管膀胱，必要時(shí)切開胃結(jié)腸韌帶，探查胰和胃后壁。處理原則:先止血后修補(bǔ)，先重后輕,15/52,病 例,患者，男

8、，7歲。主訴：跌傷8小時(shí)。病史:8小時(shí)前，患兒不慎從3米高處跌下，左側(cè)身體著地于硬物上，傷后出現(xiàn)左側(cè)季肋部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣液或鮮血,無昏迷，無咯血，既往史無特殊。檢查:T36.8℃，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。發(fā)育營養(yǎng)正常，神清，表情淡漠，檢查合作，口唇、 甲床蒼白，外耳道、鼻腔、口腔無血性液體或血凝塊，頸軟。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，心率120次/分，未聞及病理性雜

9、音。腹平坦，左上腹有一約5×3cm淤斑，壓痛明顯，有肌緊張，無反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。血常規(guī)：RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。1.寫出本病的診斷及診斷依據(jù) 2.擬出治療原則,1.診斷:①外傷性脾破裂 ②失血性休克 依據(jù):①受傷史②左季肋痛，呈隱痛③ P120次/分，R26次/分，BP10/

10、6kpa，表情淡漠，口唇、甲床蒼白④左上腹壓痛明顯，有肌緊張，移濁陽性⑤腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。2.立即進(jìn)行剖腹探查術(shù),,治療,現(xiàn)場急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送。,17/52,18/52,非手術(shù)治療,動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動(dòng)患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素,19/52,確定性手術(shù)治療:剖腹