外科學外科感染

1、,外 科 感 染 Surgical infection 溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 胃腸 外 科 周宏眾,,,,,,,教 學 大 綱,目 的 要 求 1. 熟悉外科感染的發(fā)生、發(fā)展和防治原則； 全身性外

2、科感染的病因、臨床表現(xiàn)和診治； 外科應用抗菌藥的原則。 2. 了解外科感染的分類、診斷；破傷風的病因、 臨床表現(xiàn)和治療。 3.學會癤、癰、皮下急性蜂窩織炎、丹毒、淺部 急性淋巴結炎和淋巴管炎、甲溝炎和指頭炎的 診斷和治療。,第一節(jié) 概論,外科感染的定義：,指需要外科治療的感染性疾病，包括 創(chuàng)傷、手術、燒傷、介入性診療等并

3、發(fā)的感染 在外科領域中最常見，約占所有外科 疾病的1/3～1/2,外科感染特點：,1. 多是幾種需氧菌與厭氧菌的混合感染 2. 以內源性感染為主 3. 多有明顯而突出的局部癥狀和體征 4. 常需手術治療 5. 病變常比較集中在某個局部，發(fā)展后常 引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞， 形成瘢痕組織而影響功能。,一、分 類,1. 按病菌種類和病變性質分: (1).非特異性感染(nonspecific in

4、fection) (2).特異性感染 (specific infection)2. 按病程區(qū)分: 急性、亞急性和慢性三種 3W-2M3. 按發(fā)生條件分: 原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、 條件性感染和醫(yī)院內感染等,,,,,,非 特 異 性 感 染(nonspecific infection),化膿性感染或一般感染 如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿

5、菌等其特點是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染而不同的致病菌又可引起同一種疾病有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、 痛和功能障礙防治上也有共同性,,特 異 性 感 染 (specific infection),如結核病、破傷風、氣性壞疽等致病菌、病程演變和防治方法都與非特異性 感染不同一種病菌引起一種較為獨特的感染病變致病菌： 結核桿菌、破傷風梭菌、產氣莢膜桿菌、 炭疽桿菌、白

6、色念珠菌等,,按入侵條件分,條件性感染（機會感染）：opportunistic infection 指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒 性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染 醫(yī)院內感染： nosocomial infection 指在醫(yī)院內因致病微生物侵入人體所引起的感染 如醫(yī)院內發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，呼吸和泌尿系統(tǒng)感染 主要病菌是條件性病原菌

7、二重感染（菌群交替癥）：superinfection,,,二重感染（菌群交替癥）：,在感染應用某種廣譜或聯(lián)合的抗菌藥物治療過程中，原來的病菌被制止，但耐藥的金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重,,（一）、病原體致病因素 ①,外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量 和毒力有關毒力：(內毒素或外毒素) 病原體形成的毒素或胞外酶的強度 以及入侵、穿透和繁殖的能力,（三）、人體易感

8、染的原因 ①,1、 局 部 情 況 ： ① 皮膚粘膜的缺損或病變：如創(chuàng)傷、手術 ② 管腔阻塞：如乳腺導管阻塞---乳腺炎 ③ 局部組織血流障礙或缺血 、水腫、積液 ④ 留置導管處理不當 ⑤ 異物或壞死組織存在---吞噬細胞不能發(fā)揮功能 ⑥ 皮膚或粘膜先有某種其他病變如褥瘡、下肢 靜脈曲張的潰瘍繼發(fā)感染,人體易感染的原因 ② 2、全身性抗感染能力降低,① 嚴重的損傷、燒傷或休克、糖尿病、尿毒癥

9、、 肝功能不良等，均可使免疫功能降低② 使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質激素、抗癌 藥和放射治療，可使抗感染能力降低③ 嚴重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細 胞過少等病人④ 先天性免疫缺陷或艾滋病病人⑤ 嬰幼兒、老年人,非特異性感染的致病菌,細菌 G 膿液特點葡萄球菌 +

10、 稠厚、黃色無臭 鏈球菌 + 稀薄、淡紅、量多大腸桿菌 - 稠厚、惡臭或糞臭綠膿桿菌 - 淡綠色、特殊甜腥味變形桿菌、克雷伯菌、沙雷菌 - 膿液惡臭產氣類桿菌（厭氧菌）感染特點：內源性；多菌性； 遲發(fā)性；膿液惡臭產氣；普通培養(yǎng)（-- ）；耐藥性,,,,（二）特異性感染,1、結核病的局部病變：

11、 菌體的磷脂、糖脂和結核菌素---較獨特的浸潤、結節(jié)、 肉芽腫和干烙樣壞死----冷膿腫、混合性感染2、破傷風： 急性炎癥，痙攣毒素引起隨意肌緊張與痙攣， 不引起明顯的局部炎癥3、氣性壞疽： 產氣莢膜梭菌---多種毒素---血細胞、 肌細胞崩解并有氣泡---嚴重全身中毒4、真菌感染： 真菌侵入黏膜和深部組織---局部炎癥 ---肉芽腫、潰瘍、

12、膿腫或空洞，甚至全身反應,六、臨 床 表 現(xiàn),1、局部表現(xiàn)： 急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙 慢性炎癥：疼痛輕、局部腫脹或硬節(jié)腫塊 淺表膿腫---波動感2、全身表現(xiàn) ：發(fā)熱、呼吸心率加快、血象紊亂、 尿少、休克、MODS3、受累器官-系統(tǒng)的功能障礙 4、特異性表現(xiàn) ：如破傷風引起強直性痙攣,七、外科感染的診斷,（一）臨床檢查 1、病史和體格檢查 2、局部表現(xiàn)： 深部膿腫：波動感不明顯

13、，表面水腫壓痛，可有發(fā)熱， 白細胞增高，穿刺（+） 波動感是膿腫的主要診斷依據(jù) 3、全身表現(xiàn)和特異性表現(xiàn) 4、器官-系統(tǒng)的功能障礙,（二）輔助檢查 ①,1、實驗室檢查白細胞數(shù)及分類： 總數(shù)>12×109/L或小于4×109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟 的白細胞，應警覺病情較重病菌的鑒定： 涂片G染色、細菌培養(yǎng)+藥敏、 免疫學診斷（結

14、核、包蟲病、CMV）肝功能、腎功能、尿常規(guī)等,輔助檢查 ②,2、影像學檢查 用于深部感染的診斷X片超聲CTMRI,八、外科感染的預防,1、防止微生物污染---正確清創(chuàng)、無菌原則2、增強機體的抗感染能力① 及時使用有效的特異性免疫療法 ② 積極治療糖尿病、尿毒癥等抗感染能力降低的病癥 ③ 改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)④ 合理應用抗菌藥物3、切斷病原菌的傳播途徑：預防院內感染,九、外科感染的治療,治療原則：消除感染病因和

15、毒性物質，制止病菌生長，增強機體抗感染能力以及促進組織修復,第二節(jié) 淺部化膿性感染,一、癤（furuncle） 1、定義：俗稱療瘡 單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染2、病因： 以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球 菌或其他病菌致病。,癤（furuncle）,3、好發(fā)部位： 癤常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位 如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會陰部和小腿 多個癤同時或反復發(fā)生在

16、身體各部，稱為癤病 常見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人4、臨床表現(xiàn) 局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結節(jié)，逐漸腫大，呈錐形隆起 數(shù)日后，結節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓 范圍擴大，數(shù)日后膿栓脫落，排出膿液，炎癥便消失而愈,癤（furuncle）,面 癤常較嚴重，紅腫范圍較大，且容易伴有寒戰(zhàn) 發(fā)熱和頭痛鼻、上唇及周圍（稱“危險三角區(qū)”）的癤， 加重或被擠碰時，病菌可經內眥靜脈、眼靜 脈進入顱內，引起顱內

17、化膿性感染，可有發(fā) 熱、頭痛、嘔吐、意識失常等,二、癰（carbuncle）,定義：鄰近的多個毛囊及其周圍組織的 急性化膿性感染。病菌：金黃葡萄球菌為主 病理 ： 病變可累及深層皮下結締組織，使其表面皮 膚血運障礙甚至壞死；但自行破潰常較慢， 致炎癥沿皮下組織向外周擴展（不容易局限） 。對全身的不良影響較嚴重,癰如下圖：,,癰（carbuncle）,臨床表現(xiàn)： 癰呈一片稍隆起的紫

18、紅色浸潤區(qū)，質地堅韌，界限不清， 在中央表面有多個膿栓，破潰后呈蜂窩狀 中央壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，其內含有膿液和 大量壞死組織。 癰周圍呈浸潤性水腫，局部淋巴結有腫大和疼痛 除有局部劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀 癰不僅局部病變比癤重，且易并發(fā)全身性化膿性感染 唇癰容易引起顱內的海綿靜脈竇炎，危險性更大,癰的治療：,及早用抗菌的西藥或加中藥以制止膿毒癥。局部處理

19、:(1) 初期僅有紅腫和少數(shù)膿點時，可用魚石 脂軟膏、金黃散等敷貼。(2) 已出現(xiàn)多個膿點、表面紫褐色或已破潰 流膿，必須及時切開引流 (3) 換藥,,,,癰的治療：,三、皮下急性蜂窩織炎 （acute cellulitis）,1、病因 皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后， 皮下疏松結締組織受病菌感染所致病菌多為乙型溶血性鏈球菌，有的 是金黃葡萄球菌，有的是大腸桿菌 或其

20、他型鏈球菌等。,四、丹毒（erysipelas）,1、定義: 皮膚及其網狀淋巴管受乙型溶血性鏈球菌 感染所致的急性炎癥 2、好發(fā)部位：病變多見于下肢、面部3、病理特點：從皮膚粘膜的細小傷口（皮膚損傷、足癬）入侵可累及引流區(qū)的淋巴結丹毒蔓延很快，全身反應劇烈很少有組織壞死或化膿,丹毒,4、臨床表現(xiàn) ：開始即有惡寒發(fā)熱皮膚發(fā)紅、灼熱、疼痛、微隆起，境界清楚嚴重者可有水泡近側淋巴結常腫大、壓痛。全身性膿毒

21、癥重皮膚和淋巴結的病變卻少見化膿破漬。,丹毒,5、治療 以應用抗菌藥物為主，如青霉素等注射或 選用普濟消毒飲、黃連解毒湯等口服 局部可涂敷金黃散或玉露散等 與丹毒相關的足癬、口腔潰瘍或鼻竇炎等 均應積極治療以免丹毒復發(fā)。6、預后 反復發(fā)作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滯，導致皮膚 粗厚和肢體腫脹（“象皮腫”）。,五、淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎,（一）、急性淋巴結炎1、

22、定義： 病菌從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴 流，導致淋巴管與淋巴結的急性化膿性炎癥可發(fā)生在人體各部位淺部急性淋巴結炎的部位多在頸部、腋窩和腹股溝， 有的可在肘內側或蟈窩。病菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。,急性淋巴結炎,2、臨床表現(xiàn)：（1）輕者： 僅有局部淋巴結腫大和略有壓痛，并常能自愈（2）較重者： 局部有紅、

23、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀 好轉：及時治療，紅腫即消退，有時可遺留一小硬結 惡化：炎癥擴展至淋巴結周圍，可粘連成團或成膿腫； 疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯,（二）急性淋巴管,1、分類：分為網狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎 丹毒即為網狀淋巴管炎 管狀淋巴管炎常見于四肢，下肢為多，常并發(fā)于足癬感染2、臨床表現(xiàn) 淺層淋巴管炎：在傷口近側出現(xiàn)一條或多條“紅線”，擴展

24、 時紅線向近心端延伸，質硬而有壓痛 深層淋巴管炎：不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛 兩種淋巴管炎都要以產生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭 痛、食欲不振等癥狀。,一、甲溝炎,指甲的近側（甲根）與皮膚緊密相連， 皮膚沿指甲兩側向遠端伸延，形成甲溝甲溝炎是甲溝及其周圍組織的感染多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或 剪指甲過深等損傷而引起致病菌多為金黃色葡萄球菌,甲溝炎

25、,甲溝炎,臨床表現(xiàn) 開始時指甲一側的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛 有的可自行消退；有的卻迅速化膿,形成半環(huán)形膿腫 多無全身癥狀；感染加重時疼痛加劇和發(fā)熱 如不切開引流，可成為指甲下膿腫 指甲下膿腫亦可因異物直接刺傷指甲或指甲下的外傷 性血腫感染引起。可成為慢性甲溝炎或指骨骨髓炎 慢性甲溝炎時，甲溝旁有一小膿竇口，有肉芽組織外 突，慢性甲溝炎有時可繼發(fā)真菌感染,甲溝炎,預防 剪指甲不宜過短

26、 手指有微小傷口，可涂碘酊后包扎保護，以免感染 治療 早期可用熱敷、理療、外敷魚石脂軟膏或三黃散等 應用磺胺藥或抗生素 已有膿液的，可在甲溝處作縱開切開引流 甲根處膿腫或慢性甲溝炎應行拔甲術,二、膿性指頭炎,定義：手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染多由刺傷或甲溝炎加重引起致病菌多為金黃色葡萄球菌病理 ： 掌面的皮膚與指骨骨膜間有許多縱形纖維索，將 軟組織分為許多密閉小腔，在發(fā)生感染時，膿液不易

27、 向四周擴散，故腫脹并不顯著，但形成的壓力很高。,,,,膿性指頭炎,第四節(jié) 全身性外科感染,,一、概念,膿毒癥（sepsis）： 因感染引起的全身性炎癥反應，如體溫、 循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥（bacteremia）： 是膿毒癥中的一種。即血培養(yǎng)檢出病原 菌者。,四、全身性感染的常見致病菌,1、革蘭染色陰性桿菌2、革蘭染色陽性球菌3、無芽胞厭氧菌4、真菌,臨床表現(xiàn),

28、1、革蘭染色陽性細菌膿毒癥 可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。面色潮紅，四肢溫暖、干燥，多呈譫妄和昏迷。常有皮疹、腹瀉、嘔吐?？沙霈F(xiàn)轉移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時間較晚，血壓下降也較緩慢 。,臨床表現(xiàn),2、革蘭染色陰性細菌膿毒癥一般以突然寒戰(zhàn)開始，發(fā)熱可呈間歇熱， 嚴重時體溫不升或低于正常病人四肢厥冷、發(fā)紺、少尿或無尿有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反見減少休克發(fā)生早，持續(xù)時間長,,臨床表現(xiàn),3、真菌性膿毒

29、癥 酷似革蘭染色陰性桿菌膿毒癥病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱（39.5-40℃）一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、 血壓下降和休克少數(shù)病人尚有消化道出血周圍血象?？沙拾籽臃磻?，出現(xiàn)晚幼粒 細胞和中幼粒細胞，WBC可達25×109/L,七、治療,治療原則： 主要是提高病人全身抵抗力和消滅細菌1、處理原發(fā)感染灶 （清除、消滅、引流）2、抑制和殺滅致病菌（早期、聯(lián)合、足量）3、全身支持療法4、對癥治療,

30、治 療 ①,1.局部感染病灶的處理 及早處理原發(fā)感染灶傷口內壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除； 異物要除去；膿腫應及時切開引流。急性腹膜炎手術處理時，盡可能去除病灶。不能控制其發(fā)展的壞疽肢體就迅速截除。留置體內的導管要拔除。,治 療 ②,2. 抗生素的使用 應早期、大劑量地使用抗生素。 可先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質選用估計有效的 兩種抗生素聯(lián)合應用。 細菌培養(yǎng)陽性者，根據(jù)敏感試驗，選用抗

31、生素。 對真菌性敗血癥，應盡可能停止原用的廣譜抗 生素或換用對原來化膿性感染有效的窄譜抗生 素，并開始全身應用抗真菌的藥物。,第五節(jié) 特異性感染一、破傷風（tetanus）,破傷風是常和創(chuàng)傷相關連的一種特異性感染 ， 也見于產婦和新生兒，并偶可發(fā)生的胃腸道手 術后摘除留在體內多年的異物后 病菌 ：破傷風梭菌，為專性厭氧革蘭染色陽性感染條件：缺氧的創(chuàng)口 戰(zhàn)場的創(chuàng)口污染率25%~80%，但破傷風感染

32、率只 占污染者的1%~2%,Tetanus,2、臨床表現(xiàn)潛伏期，通常是6-12日（1）前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼 無力、局部肌肉發(fā)緊、反射亢進等。（2）典型癥狀是在肌緊張性收縮（肌強直、發(fā)硬） 的基礎上，陣發(fā)性強烈痙攣 。最先受影響的 肌群是咀嚼肌 ；最后膈肌痙孿。（3）張口困難、“角弓反張”或“側弓反張”,Tetanus,2、臨床表現(xiàn)上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、 飲

33、水等而促成 并發(fā)癥： 骨折、尿潴留、呼吸驟停、窒息、肺部感染、 心力衰竭病程：3-4周,四、預防,1、創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預 防破傷風發(fā)生的關鍵2、可通過人工免疫，產生較穩(wěn)定的免疫力 。自動免疫法 百白破被動免疫法 注射TAT（抗毒素）10日內有效， 深部創(chuàng)傷一周后追加一次。,五、治療,清除毒素來源中和游離毒素—早期應用TAT 1-6萬單位控制和解除痙攣，

34、保持呼吸道通暢防治并發(fā)癥等支持治療青霉素、甲硝唑,第六節(jié) 外科應用抗菌藥的原則,抗生素與外科感染抗生素、磺胺藥的發(fā)明與應用在醫(yī)學史上曾有劃時代 意義, 對防治感染起到不可磨滅的作用。外科感染常需要外科處理，假如存在壞死組織不清 除、膿腫不引流或梗阻未解除，一味依賴抗生素，不 但感染無法控制，還將招致耐藥菌群的產生、微生物 生態(tài)的失衡以及其他的毒副作用?？咕幬锊荒苋〈饪铺幚?，更不可依賴藥物而忽視 無菌

35、操作，這是必須重視的一條外科原則。,（一）適應證,1、不是所有的外科感染都需應用抗菌藥物化膿性感染中有應用指征的是較嚴重的急性 病變，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急 性骨髓炎、急生腹膜炎、急性膽道感染等。表淺、局限的感染，則不需應用：如毛囊炎、 癤、傷口表面感染等。對多種特異性感染如破傷風、氣性壞疽等， 則應選用有效抗菌藥。,（一）適應證,2、預防性用藥⑴ 潛在繼發(fā)感染率高者： 如嚴重污染的開放性創(chuàng)

36、傷、火器傷、腹腔臟器 破裂、結腸手術 一旦繼發(fā)感染后果嚴重者，如風濕病或先天性 心臟病手術前后、人工材料體內移植術等,（一）適應證,⑵ 手術的預防性抗菌藥應用方法： 有效及合理的用藥應在術前0.5小時或麻醉 開始時 如手術時間較長，術中還可追加一次劑量 一般均在術后24小時內停藥,（二）藥物的選擇和使用,前提是選用的藥物需針對病原菌。理想的方法是及時收集有關的體液、分泌物， 進行微生物檢查和藥物敏

37、感試驗，據(jù)之選擇 或調整抗菌藥品種?！敖涷炐杂盟帯?微生物檢驗需要一定的設備和 時間，而藥物的最佳療效是在感染的早期。 經驗來自對有關感染的認識，包括本地區(qū)、本 單位常見菌的藥敏的動態(tài),藥物的選擇和使用 ⑤,藥物的選擇和使用 ⑥,藥物的選擇和使用 ⑧,4、藥物在組織的分布能力組織中的藥物有效濃度“血腦屏障”：氯霉素、四環(huán)素、磺胺嘧啶、 氨基青霉素、頭孢菌素等較好。膽道感染時，氨基青霉素可進行

38、“肝腸循環(huán)”， 在膽道無阻塞的情況下，膽汁濃度可達 到血清濃度的數(shù)倍。頭孢菌素在骨與軟組織感染時，療效較好， 也與其對上述組織的彌散作用較好有關。,藥物的選擇和使用 ⑩,6、聯(lián)合用藥 對危重、暴發(fā)的全身性感染，因外科感染常 為多數(shù)菌感染，危重情況下可用。較好的組合是第三代頭孢菌素加氨基糖苷抗 生素，必要時加用抗厭氧菌的甲硝唑。一般情況下，可單用者不聯(lián)合；可用窄譜者