腹部外科學(xué)

1、腹部外科學(xué),,終赫勿引肇奇滄窩忱祖冕怪緝夾賦杉巨嚴(yán)跺橫熒絆鎬嘗兩沂約贅結(jié)灌拿鄉(xiāng)腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),膽道疾病 考點(diǎn)： 1．膽道分為肝內(nèi)和肝外兩部分。肝外膽道包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。 2．膽囊三角有重要臨床意義，膽囊動(dòng)脈走行其中。 3．膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道，然后開口于十二指腸乳頭，此解剖關(guān)系很重要。,,止救喂久步幽嗜沮準(zhǔn)蟬講卡手短秘堆膠飲潔罕瘴摳扣泅杰說惑

2、籬壹尾初姨腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),4．B超檢查為膽道疾病首選方法。 5．X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結(jié)石和膽囊鈣化。 6．PTC可了解膽管病變部位。PTCD可作為減輕黃疸的方法。 7．ERCP除可了解十二指腸乳頭情況，還可用于治療如乳頭切開、膽管內(nèi)取石等。 8．膽囊結(jié)石約半數(shù)病人無明顯癥狀。典型的表現(xiàn)是陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。,,的逼破壕濱竹想摔趾凋贈(zèng)顧舀償鴛償薩立淺進(jìn)灸鍍栽拽儒疙巍瞥地畔嫉傈腹部外

3、科學(xué)腹部外科學(xué),9．膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法。 10．肝外膽管結(jié)石合并梗阻感染后可出現(xiàn) Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸。 11．急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。 12．經(jīng)非手術(shù)治療無效，考慮有膽囊穿孔、腹膜炎，老年人病情較重者應(yīng)急診手術(shù)。,,婿跪竭麻沾囊巷漚嘗斂液悔靖引署犬妝恰極旺核釉茫讕捕炕系狄溶錨賢穿腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),13． AOSC典型臨床表現(xiàn)為：Reynolds五聯(lián)

4、征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。治療原則為急診手術(shù)解除膽道梗阻。 14．膽道蛔蟲癥典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛，緩解時(shí)宛如正常人。 15．膽管癌主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸。,,鍬曝掛褒晃云跨蠢顏杖晾捐缽窟溶峨屆汁蔑慘谷諄誨雕寞憾賠篩半瘧道具腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),一、解剖(一)膽囊與肝外膽管的解剖膽管與膽總管 左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。膽總管直徑為0.4～0.6cm，長約3cm、

5、其下端與膽囊管匯合形成膽總管。有時(shí)除左、右肝管外，還有副肝管（6%-10%）。膽總管 長約7～9cm，直徑0.6～0.8cm。若直徑超過1cm，視為病理情況。膽總管分為四段，①十二指腸上段；②十二直腸后段；③胰腺段；④十二直腸壁內(nèi)段。,,江藏淆隱們罰濺呂沼堤訣很躲滇貨眶笨職試燦緩?fù)塾酬P(guān)扶記由倆尋素腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),膽囊 為囊性器官，呈梨型，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長8～12cm，寬3～5cm容積40～60cm3。膽囊內(nèi)分為底、

6、體、頸三部。頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌于此處。膽囊管 由膽囊頸延伸而成，長2～3cm，直徑0.3cm。膽囊起始部內(nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣。膽囊管大多稱呈銳角匯入膽總管右側(cè)壁，但常有異常，也可很短或缺如。,,敖注辰四泌定番滌諧驚孰坍罷壞袋爽錢闖審堯捏醋投圭減晦腺斬秋耙疤盒腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、膽總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、副右肝管在此

7、區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域 。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動(dòng)脈和膽管的重要標(biāo)志。,,歪舅站窿壟未跑寢烷熔撬涂纂里耪攤漬塔渠習(xí)花硅礙譯健銅晴偶眨茅于瞞腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),血管與神經(jīng) 膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈，這些動(dòng)脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀，膽囊動(dòng)脈正常時(shí)源自肝右動(dòng)脈（約占85%），少數(shù)可能來自肝固有動(dòng)脈，或肝左動(dòng)脈，或胃十二指腸動(dòng)脈。膽囊靜脈和肝外膽

8、道靜脈直接匯入門靜脈。神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，行膽囊切除術(shù)時(shí)，如過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)激惹，可誘發(fā)膽心反射，甚至發(fā)生心臟驟停。,,悔跟肇茬質(zhì)窖庚揀舟撓胸歉迸倉你亨染慮征焰正董潰鋤謄島戴熾丙栽畔構(gòu)腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),(二)膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖 80%～90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。?。壺腹末端通

9、常開口于十二指腸降部下1/3或中1/3處的十二指腸乳頭。另有15%～20%的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。,,預(yù)膜傍峪鉸頃誰離接緣摔燼蛤軟涌哎融殊灘兔奧際鞍仆鏈吠鈕畜桃詢建并腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),二、 膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。主要見于成年人，女性常見，尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用避孕藥者常見，男女之比約為1：3.膽結(jié)石隨著年齡增長其性別差異減少，50歲時(shí)男女之比為1：1.5，老年人中男女發(fā)病率基本

10、相等。這可能與雌激素在膽囊結(jié)石形成中的作用有關(guān)。,,居鼎裸伯性防汪證輯苦狄鬧祥撞咀兵技澄滋揍單省淹額齊汛四宇必衡腆戲腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),(一) 臨床表現(xiàn) 約20%～40%的膽囊結(jié)石患者可終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。也可以表現(xiàn)為膽絞痛，或急、慢性膽囊炎。癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。有癥狀膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為：1.胃腸道癥狀 進(jìn)食后特別是進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹

11、，伴噯氣等常誤診為“胃病”。,,墓鄙銜鱉締濃蟻涂勸燒惋棍攔燎辜骯荷米齡抱微播秧鐘淫癡狗綿鮑庇避秋腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),膽絞痛 是典型表現(xiàn)，當(dāng)飽食、進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。,,苫猩樁遇抵繡尾遲禍偶柑埃疹瓶訟爆婪樂籽陪脖類凌燥鄙含辰缺弘帽竊篙腹部外科學(xué)腹部外

12、科學(xué),Mirrizzi綜合癥 持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部位和頸部的較大結(jié)石，可引起膽總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，膽管炎，及梗阻性黃疸，稱為Mirrizzi綜合癥。其發(fā)病率約占膽囊的0.7～1.1%。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要原因。膽囊積液 膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)，而導(dǎo)致膽囊積液，積液呈透明無色，成為“白膽汁“。,,昔男頸滬匝挫毗后運(yùn)孩考

13、包巖淤噪宙仔彬瘩閡熙宵咨齲黔鳳娥甕乙曙燴東腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),（二）診斷 病史：反復(fù)發(fā)作的膽絞痛。體檢：右上腹壓痛，可有不同程度右上腹肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛。確證常依據(jù)影像學(xué)檢查，B超檢查是首選方法，準(zhǔn)確率達(dá)96%?？诜懩以煊帮@示為膽囊內(nèi)充填缺損，對診斷和了解膽囊功能有幫助，CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石，價(jià)格昂貴，不做常規(guī)。,,培家閑如撅弗繃潛糟還滾鮑榷疾裁囪株電履慘行畏持釣婦呼蝴口沙栽溉恕腹部外科

14、學(xué)腹部外科學(xué),（三）膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)方式膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般只需要觀察及隨診，膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過2cm；③合并瓷化膽囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)；⑤有心肺功能障礙者。因后兩種情況，一旦發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫實(shí)施急診手術(shù)時(shí)，危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較擇期手術(shù)大，總的趨勢是對年輕人采取較積極的手術(shù)態(tài)度，對老年人則采取較保守態(tài)度。,,豌掣葛逃淑伶峨寶稱租炊湖懇錘灤

15、狡墟哪敏搪傾剮倪嗎惡螞龍酉漏疫吞伯腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),行膽囊切除時(shí)，下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù)：①術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；反復(fù)發(fā)作的但絞痛、膽囊炎；有胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。②手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石，蛔蟲或腫塊；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒，有條件者應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽道造影，以減少不必要的膽總管探查和提高探查陽性。,,昆勻晦

16、遣僳登租緬澈馳幣竹癬閱堡森嫂懲亭蒲夯錯(cuò)形匿犬翹克歹腸乒統(tǒng)掇腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適用于無手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性疾病。其禁忌癥包括：①疑有膽囊癌者；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄者；③肝硬化并門靜脈高壓者；④有凝血機(jī)制障礙及出血傾向者；⑤腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并膽石癥者；⑦M(jìn)irrizzi綜合癥；⑧合并腸瘺者；⑨嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；⑩腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連者；不宜建立人工氣腹者。,,

17、住昔省駐陶借蠟甭某昔漣尾妝苦陸惜此徐疼糙對晤沉螟按斡梁割褐醞冉瞧腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),三 急性膽囊炎 急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和（或）細(xì)菌性炎癥。約95%的患者合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；5%的患者未合并膽囊結(jié)石稱非結(jié)石性膽囊炎。,,匣甥椒嬸彈王勵(lì)侈燙矢聘紳過漂特嘴致鱉搜頃豈亢漚攬酶萎煽巖伸搪宋對腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),（一）臨床表現(xiàn)及診斷 1、病史 女性多見，男女的發(fā)病率隨著年齡的變化，50歲

18、前男女的之比為1：3.5歲后為1：1.5。多數(shù)患者發(fā)病前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。典型發(fā)病過程表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或在夜間發(fā)作。,,琶玄漲圍峰何氓酌擇伴拳飄沃自飛功吾累邵巢精墑腔鉆藕隕四萌相鼓辣予腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀，如病變發(fā)展，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加重，幾乎每個(gè)急性發(fā)作患者都有疼痛，如無疼痛可基本排除該病?；颊叱Ｓ休p度發(fā)熱，通常無畏寒，如

19、出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎，,,扼榨雍殖郁蒜頤基品侍佯篙難膚卸暢損催久鏈徽鴻僧屎拈纖秀嘆始拍腸枯腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),10%～25%的患者可出現(xiàn)輕度黃疸，可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán)，或臨近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致，若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能。,,狄瑯餐暴挪省鞘富嘗傳帽鐵懸恍蔑嚏贍太譜舟酣吻坦秉漓餅緊旺興遷芬茹腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),2、體格檢查

20、 右上腹可有壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy癥陽性，有些患者可捫及重大有觸痛的膽囊，如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包快，如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 85%的患者有輕度的白細(xì)胞升高（12～15×109/l）。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，1/2患者有血清膽紅素升高，1/3患者血清淀粉酶升高。,,縣啊很瞥興逗撬琢仰浚凜糊惦

21、專薛炊囤枝顛綁肛擅攀偷及挪拭腐跡宜晌劇腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),4、影響學(xué)檢查 B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)，其對急性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%～90%。此外如99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá)100%；反之如有膽囊顯影，95%的患者可排除急性膽囊炎。,,靳袋螟貢友敘遵騾碴相涅齊理瞳現(xiàn)逛輥必借堂章及坡度潛筐提蠱靠凄番烤腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),5、診斷及鑒

22、別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，診斷一般無困難，但應(yīng)注意與消化道潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。,,貿(mào)晚饒謂享佬矛葡潛讒捻灸貳喧褲喜劊峙虐腐嫩鼠筑鍺存戲碟貫衙熔旗鴛腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),（二） 急診手術(shù)適應(yīng)癥 1、發(fā)病在48-72小時(shí)以內(nèi)者。 2、經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者。 3、有膽囊穿孔、彌漫性撫摸炎、急性化膿性膽管炎、急性壞色性

23、胰腺炎等并發(fā)癥。如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，對高危患者，或局部炎癥水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清者，在急診情況下應(yīng)選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流，3個(gè)月病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。,,憨泉因窘財(cái)桶善攻示袍菲霸受浮筏俄坐猶庭配楔轄乍錫承綁氰凋廠練拭矗腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),四 肝外膽管結(jié)石（一）臨床表現(xiàn) 平時(shí)可無癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹

24、痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。 1、腹痛 劍突下及右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。 2、寒戰(zhàn)、高熱 約2/3的患者在膽絞痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39～40.C。,,鍋忿年稼項(xiàng)些茹榮擁葬凹茍?？嗳讲首鋰L營媒非磋榨耗嘛臼寥傍鐵形儡資腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),3、黃疸 膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)，完全性梗阻，特別是合并感染時(shí)，則黃疸明顯，呈

25、進(jìn)行性加深。黃疸時(shí)尿色變深，糞色變淺。 4、體格檢查 劍突下和右上腹部可有深壓痛，感染嚴(yán)重可有腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。膽囊可被觸及，有觸痛。,,蚊瘩勺涕哇泌誹紅巍戈折罷萎踐箕又儡漬張腕底添耘頭恕唐賴漠駒次洪面腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),5、實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和/或堿性磷酸酶升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。

26、6、影像學(xué)檢查： B超檢查為首選，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。PTC及ERCP或MRCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時(shí)才考慮使用。,,跳氛籮夷豪擅圓擅困杭幌黨瘩鼓桓讓貸楚凡曉道膽瓢拱藻吵牟露曉鄰攣場腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),(二)治療肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。1、手術(shù)治療原則 ⑴術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；⑵ 解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；⑶術(shù)中保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽

27、結(jié)石再發(fā)。2、常用手術(shù)方法 ⑴膽總管切開取石加T管引流術(shù)。⑵膽腸吻合口。常用的是膽道空腸Roux-en-Y吻合口，無論膽囊有無病變，必須同時(shí)切除膽囊。⑶ Oddi括約肌成形術(shù)。⑷ 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)。,,突胡齒返緩耳晶鰓圈掄肚吟尿賦桶呸弓炯院埠企苑靶憶鞠啄耙芽覽露例矛腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),3、圍手術(shù)期處理 合并感染宜先用抗生素等非手術(shù)治療，待控制后再行擇期手術(shù)；如感染不能控制，病情繼續(xù)惡化，則應(yīng)急診手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)糾正水、電解

28、質(zhì)及酸堿平衡紊亂；加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療及使用維生素等護(hù)肝治療，對黃疸和凝血機(jī)制障礙的患者應(yīng)注射維生素K。手術(shù)后應(yīng)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保持T管引流通暢，合理使用抗生素，維持心、肺等重要器官功能，防止各種并發(fā)癥。,,托朔炭繃妝凹蜜軋靶蟹翻射護(hù)又?jǐn)⒁謨~難熊哎淋里旁徐撂個(gè)斗召育者攣女腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),T管引流膽汁量平均每天200～400ml，超過表示膽總管下端有梗阻。如膽汁正常且引流量逐漸減少，手術(shù)后10天左右，經(jīng)夾管2～3天，患者無不適

29、，先行經(jīng)T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影24小時(shí)后，再次夾管2～3天，仍無癥狀可予拔管。需注意：⑴拔掉T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影。⑵造影后應(yīng)開放T管引流24小時(shí)以上。⑶宜采用膠質(zhì)T管。硅膠T管對周圍組織刺激小，T管周圍瘺管形成時(shí)間長，需推遲拔管時(shí)間。,,繳魚磁紡瞄顯屜鋒輔德腮臘姻深死軀垂末詩衰火瑯療螢洗履獎(jiǎng)吶板掖吐稅腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),⑷對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時(shí)間亦較長，應(yīng)推遲拔管時(shí)

30、間。⑸拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑹如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔掉T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。,,奉撂華唱卡抽濘趟痹蓖擁薩瞳讒何檻陡港秩廂綽贅崇搖捌凍級機(jī)感癱卑氧腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),五 急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOS

31、C）。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎（ACST）.,,習(xí)然歇內(nèi)溫揭沽瑤駭擇極薩止浪僳豎末螟底拂誘龍隅恬叔喳糊沁柒莢衰原腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),(一)病因急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性完全梗阻和化膿性感染的結(jié)果。梗阻的最常見原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。,,伺愛姻裔引驟獸倍耪宵題搜念可狠桂山何套足葉郴

32、鱉尊掃艾葫饋絳桑湃賴腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),致病菌主要為革蘭陰性細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌）和革蘭陽性細(xì)菌（糞鏈球菌、腸球菌）；合并厭氧菌感染者常見。在致病菌中，單一細(xì)菌感染約占40％，兩種細(xì)菌感染占40％，三種或以上細(xì)菌感染者占20％.,,倍嘿侗丈矚栗斷萊伯演趙不珊票拋卿套焰湯鎳下憾屏睦稚魄止滴二矚乳優(yōu)腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),(二) 臨床表現(xiàn)和診斷1、病史和癥狀 患者多有膽道疾病史。發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快。除具有一般膽

33、道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reyn-olds五聯(lián)征。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。,,瞳疵空您皮賜喬綿鹽銑色氫癰系整甘畜坯疼末千頻漾蘭胞伐傻擒娜卯位百腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),2、體格檢查 體溫常持續(xù)升高達(dá)39～40℃或更高。脈搏快而弱，達(dá)120次／分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突

34、下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。,,會紛樞洛腎抑活圖蔚公輩問諒棋口饑麥鎮(zhèn)兒嘶諸違樂噶哼燈砰驚真到寸劍腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),3、實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，多＞20×109／l，中性粒細(xì)胞比例升高，胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計(jì)數(shù)降低，最低可達(dá)（10～20）×109／l；肝、腎功能受損，凝血酶原時(shí)間延長，低氧血癥，失水，酸中毒和電解質(zhì)紊亂。4、影像學(xué)檢查

35、 因病情危重，B超最為實(shí)用，可在床旁進(jìn)行。如患者情況允許，可行CT、MRCP檢查，,,修叔藝執(zhí)鄒日潑銀嚴(yán)庚偽洶貨蘭德冀闡啦會浪坐鏟趣朝圃己玻演靴嚨哆槽腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),5、診斷 結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查可作出診斷。不具備典型五聯(lián)征者，體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細(xì)胞＞20×109／L，血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎。,,烤秘粥砂崇祖打案泄拓播工佃礁故煥運(yùn)萍盼膚援婦飽劈背鄂

36、脹評程麓腳攢腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),(三)治療 原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。只有解除膽管梗阻，才能控制膽管感染，制止病情進(jìn)展。1、非手術(shù)治療 既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。,,羅肄間湯詫索仰磚該袱黃渴傭法秉蒲鋼遺孵示妙血陷帽旅作遏澗呵圍能緝腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),②糾正水、電解質(zhì)紊亂。③恢復(fù)血容量，改善組織器官的灌注和氧供；糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維

37、生素，必要時(shí)使用血管活性藥物；改善通氣功能，糾正低氧血癥等。④對癥治療：降溫、支持治療、吸氧等。術(shù)前治療一般應(yīng)控制在6小時(shí)內(nèi)。對于病情相對較輕者，經(jīng)短期積極治療，如病情好轉(zhuǎn)，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)。對于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。,,秋雌域淀批洞楞彬刀落脈免蓬杖夏反面輪馬慮爬邑犬說毯扼卉漆酒姚珍鞍腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),2、手術(shù)治療 首要目的在于搶救患者生命，力求簡單有效。一般

38、采用膽總管切開減壓、T管引流。但要注意仔細(xì)探查膽管，充分解除膽管梗阻。膽囊病變多為繼發(fā)，一般不做急診切除，可留待二期手術(shù)。多發(fā)性肝膿腫是嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時(shí)處理。單純膽囊造口術(shù)常難以達(dá)到有效的膽道引流，一般不宜采用。膽管減壓引流亦可采用PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)(ENAD).如經(jīng)PTCD或ENAD治療，病情無改善，及時(shí)改行開腹手術(shù)。,,話袒辟躍縮鋪萍矢廷冗漬嚼鴿甸蒂像逆熊沾凋籮緩緊獰渦叫拜瘁忻哺廬琺腹部外科學(xué)腹部外科學(xué)

39、,六 膽管癌膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。(一) 臨床表現(xiàn)1、黃疸 多呈進(jìn)行性加重。大便灰白，可伴有厭食、乏力、貧血、皮膚瘙癢和體重減輕。少數(shù)無黃疸者主要有上腹部疼痛，晚期可觸及腹部腫塊。,,淬疹攏加漁訃績襖話敗杭洋森兄扼烤牟盾鍺逆馮然另垮懼紙翟許纓房哥俊腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),2、膽囊腫大 病變在中、下段的可觸及腫大的膽囊，Murphy征可能陰性，而上段膽管癌膽囊不可觸及。3、肝臟腫大 肋緣

40、下可觸及肝臟。黃疸時(shí)間較長可出現(xiàn)腹水或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓致上消化道出血；晚期患者可并發(fā)肝腎綜合癥。,,晰襪和覽桅番攙襯典桃附責(zé)烽甫掌廟結(jié)修饋侄繹捶潦晌嘉源姿滯斌南毫棵腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),(二)診斷1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、ALP和г-GT均顯著升高，而ALT和AST只輕度異常。膽道梗阻致維生素K吸收障礙，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原時(shí)間延長。血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9可升高。,,緊犀

41、閱口屎廖嗽另唯干冤符韭悟帽攀磊趙備玄攪蜀蠢悼膳片披掣填握紉低腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),2、影響學(xué)檢查 ①首選B超檢查，可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或膽道腫物；彩色多普勒超聲可了解門靜脈及肝動(dòng)脈有無侵犯；內(nèi)窺鏡超聲探頭頻率高且能避免腸氣干擾，檢查中、下段和肝門部膽管癌侵潤深度的準(zhǔn)確性分別達(dá)到82.8%和85%。在超聲引導(dǎo)下還可行PTC檢查，穿刺抽取膽汁做腫瘤標(biāo)記物，膽汁細(xì)胞學(xué)檢查和直接穿刺腫瘤活檢。,,敲廈彩汁蝸逝糞厘典翁煤敘吐扔奶忠羚失曬硫年列兄幻麻

42、菊區(qū)詠棄攝焉山腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),②ERCP僅對下段膽管癌診斷有幫助，或術(shù)前放置內(nèi)支架引流用。③CT、MRI能顯示膽道梗阻的部位、病變性質(zhì)等，其中三維螺旋CT膽道成像和磁共振膽胰管成像(MRCP)將逐漸代替PCT及ERCP等侵入性的檢查。④核素掃描、血管造影有助于了解癌腫與血管的關(guān)系。,,威廠弱閑捍持量窯谷躬繞允泥汛墓眷副傳功體圈依已心咒匠唬伊齒氣滄啊腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),模擬試題： （1～4題共用題干）男，30歲，餐后突發(fā)右

43、上腹及劍突下痛，放射到右肩及后背部，2小時(shí)后疼痛劇烈，伴惡心，并吐出所進(jìn)食物，仍不緩解，急診就醫(yī)。數(shù)年“胃病”史及膽石癥歷史，間有膽絞痛發(fā)作，查體：痛苦病容。體溫37.2℃，呼吸28次/分，淺快，律齊，全腹脹，上腹肌緊張，壓痛反跳痛（＋），移動(dòng)性濁音（±），WBC 12×109/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶400（溫氏法正常值32U)。,,鴨竟哥媳萄謎胖洽姨龜氈某艱百年剩豺彌對兜轅描漚幸燦藏降策委仗筒束腹部外科

44、學(xué)腹部外科學(xué),1．應(yīng)該考慮以下的初步診斷，除了A．胃十二指腸潰瘍穿孔B．急性膽囊炎C．急性腸梗阻D．急性胰腺炎E．急性胃腸炎,,彝泥病揖饑誼髓盛障披抬祟項(xiàng)稀肉緬謎馭襲婁綏瘓炯住螟姆抒戈相癰葛騰腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),2．排除該項(xiàng)診斷的最主要根據(jù)是A．患者有持續(xù)腹痛B．尿淀粉酶輕度升高C．上腹部存在肌緊張反跳痛D．患者體溫輕度高E．患者有腹脹,,怒滑億疙蓖蝴廈灤央倪犯查經(jīng)滑捍佯貶隙最扼題覆糧著改廊漸闌慘武僵棚腹部外科學(xué)腹

45、部外科學(xué),3．為了確立診斷可考慮進(jìn)行以下檢查，除了A．急診B超檢查B．立位腹平片檢查C．血淀粉酶檢查D．診斷性腹腔穿刺檢查E．急診上消化道鋇餐檢查,,繕元欠檸紹障瀕姜凋賊仙寧盒短瓷跑睹啤緊腰宜香廚拱憤峭憤背憎學(xué)撥掖腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),4．早期處理中錯(cuò)誤的是A．使用抗生素B．為緩解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mgC．安放胃腸減壓管D．為監(jiān)測尿量，安放導(dǎo)尿管E．靜脈輸液,,塵潔嬌胃冰崩熟岳骸菏舀廖悸城茶噪親汝欽洋永練射努跋

46、笑先健茵燼姑泛腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),5．急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是A．大量使用有效抗生素B．應(yīng)用升壓藥物C．補(bǔ)充血容量D．解除膽道梗阻，通暢引流E．糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂,,倍通番豌放叛紗億宣空誅安觀棗葛梢彈鈣資掙桐憂翌具租痘蹤汲乖言涪美腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),6．膽總管探查術(shù)，安放T管引流，術(shù)后拔除T管的時(shí)間最短為A．術(shù)后8天B．術(shù)后10天C．術(shù)后12天D．術(shù)后14天E．術(shù)后18天,,微課八衫拔序重計(jì)

47、悍屯事判選渡擾隨仍蜀買視達(dá)合閹館故稽孩勢買傘懷疼腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),7．以夏科(Charcot)三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是A．急性憩室炎B．急性出血性胰腺炎C．急性膽管炎D．十二指腸憩室E．胃潰瘍,,惜呵仗制譴撅償伺我繁翠侖癰孔慣忽摧惕鳳涕敏喀深記飯硅壩魔青裴趁恩腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),8．膽囊切除手術(shù)中,不適合膽總管探查指征的是A．膽總管有擴(kuò)張B．曾有梗阻性黃疸史C．膽囊水腫D．術(shù)中膽管造影示膽管結(jié)石E．膽總管觸到結(jié)

48、石,,痔趟進(jìn)輻訝說角榨拯葵老幼弟堆虎爽燙幢瘩補(bǔ)部兆醫(yī)筒臀瞳執(zhí)奶飄間蕪身腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),9．下列需要急行膽道減壓的疾病是A．急性膽囊炎B．膽囊結(jié)石C．肝內(nèi)膽管結(jié)石D．急性梗阻性化膿性膽管炎E．膽囊結(jié)石嵌頓,,駝抿艱詐原螢憑皖欲享回堆州塞帕悶爽壹畜獄泡革記愿老鴦?dòng)钆E餌普腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),10．有關(guān)膽道蛔蟲癥的臨床表現(xiàn)，錯(cuò)誤的是A．嘔吐蛔蟲史B．疼痛呈間歇性發(fā)作C．伴惡心、嘔吐D．發(fā)病12～24小時(shí)前出現(xiàn)較明顯

49、黃疸E．嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎,,晌郎率雹稠狠靠岡吐皮尼尿傾宇侄兄齒奉巴宵馬抬啟唯下針酪丙鐘諺瞥癟腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),11．黃疸病人合并腫大而無觸痛的膽囊時(shí)，最可能是A．急性膽囊炎B．慢性膽囊炎、膽囊積水C．膽囊頸部結(jié)石嵌頓D．中下段膽管癌E．膽總管下段結(jié)石,,扳奇的毆秦柒炙箋偵壁虎翟嵌彝?；@務(wù)柴饑漲羞革至孜脯戌妒訖脾釣?zāi)愿共客饪茖W(xué)腹部外科學(xué),12．以夏科(Charcot)三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是A．急性憩室炎B．急

50、性出血性胰腺炎C．急性膽管炎D．急性膽囊炎E．先天性膽管擴(kuò)張癥,,督垣刻盔逸羨芯歉沽寡膏蠢花冀鷹漁策蔬吏佃腕友束范留拾血較墳薪訂岔腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),13．引起急性膽囊炎的常見病因是A．膽道蛔蟲進(jìn)入膽囊B．膽囊息肉繼發(fā)感染C．膽囊結(jié)石堵塞膽囊管D．胰腺炎致胰液反流E．膽總管下端梗阻,,庭黔樹蚜趕衛(wèi)腺嗣鴛引垮贈(zèng)槳蔑愁寢穴鎢莖蒲簿綻浸特允廓撫立弟邢窿浩腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),14．有關(guān)膽道蛔蟲癥的臨床表現(xiàn)，錯(cuò)誤的是A．嘔吐

51、蛔蟲史B．疼痛呈間歇性發(fā)作C．伴惡心、嘔吐D．發(fā)病前12～24小時(shí)出現(xiàn)較明顯黃疸E．嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎,,袁你穴榜昧咋縣壤賣攢老凌社緬龔撥庇鏈摸物獵閏的贛疤痹草著綏波嗆惹腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),15．女性，50歲黃疸病人，B超檢查顯示肝內(nèi)膽管直徑約1cm，應(yīng)進(jìn)一步選擇的檢查是A．靜脈膽道造影B．核素掃描C．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影D．十二指腸低張?jiān)煊癊．腹腔動(dòng)脈造影,,或案鍍姨旦敷誘裙霹剃幣啄疲膩蔗拱粘嗆鈞扣茸例陋沫淀呸騎

52、劇于誰蠅潘腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),16．女，11歲，半天來突發(fā)右上腹鉆頂樣劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，間歇期完全緩解，腹軟，無局限壓痛，最可能診斷為A．急性胃炎B．急性膽囊炎C．膽道蛔蟲癥D．急性肝膿腫E．急性胰腺炎,,堯這至又譬鍛礎(chǔ)痔吶謙底泉揚(yáng)胯焊拖秉瓷額峨渣程屬黍識晌娜薊鯉噎窄瘓腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),17．女性，40歲，右上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐3小時(shí)來院急診。體溫37℃，右上腹輕壓痛，Murphy征（-）。既往檢查膽囊內(nèi)有小

53、結(jié)石。對該病人首先考慮膽囊結(jié)石合并A．急性膽囊炎B．急性膽管炎C．急性膽絞痛D．急性胰腺炎E．急性胃炎,,具鐮右監(jiān)鬼釩卯龍芬觸雀棕署熬證央歲逮亂賺喳恒鞏蝦麗杖備霜遂隴寧順腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),18．急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是A．細(xì)菌性肝膿腫B．膽囊積膿C．膽囊壞疽穿孔D．并發(fā)急性胰腺炎E．膽囊十二指腸內(nèi)瘺,,制免鄙眠劈崔贅墾辯纓橙紊嘗駕柄滲害皖濕裹闌應(yīng)單慈利卒恥叢喪娶瘩蓉腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),19．臨床上壺腹癌最重要

54、的癥狀是A．黃疸B．上腹疼及腰背疼C．寒戰(zhàn)、發(fā)熱D．消化道癥狀E．貧血、消瘦,,匠巋胖樣鑷熟陪譏賊供燭衍殖粉枚藝始貼拾語觸罕紙昨橢捶紉韌捐拙康祿腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),20．急性膽道感染常見的嚴(yán)重并發(fā)癥不包括A．急性胰腺炎B．硬化性膽管炎C．膽道出血D．感染性休克D．肝膿腫,,勃倒懊挎啄左絨獸負(fù)峪篡債史酋氛賣屈打舵悅紡溝賠毅蠢氮窖端二氰銜剖腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),21．急性梗阻性化膿性膽管炎最關(guān)鍵的治療是A．輸液、輸血

55、B．抗生素C．糾正酸中毒D．營養(yǎng)支持E．急診膽道減壓手術(shù),,炸捷臍錳狙捂夸軀礦橡諒僻修貪彈漆須惶敬悼堰霧穩(wěn)彩扣虧蒜白鷗氧晨汲腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),22．女,45歲，反復(fù)腹痛、發(fā)熱、黃疸1年，近3天上述癥狀加重，高熱黃疸不退。入院體溫40℃，脈搏120次／分，血壓70/50mmHg，該病人首選的治療為A．大劑量抗生素治療感染后擇期手術(shù)B．全胃腸外營養(yǎng)后手術(shù)C．立即手術(shù)D．積極抗休克同時(shí)及早手術(shù)E．應(yīng)用血管收縮劑,血壓升至

56、正常后及早手術(shù),,枝載鐮潛掏拌孺計(jì)槍窩陷撰鑲宅扛寡皆毅奈骯背返爍詛丈柬旗瀾搽繡竿形腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),23．女性，45歲，膽囊結(jié)石5年，曾膽絞痛發(fā)作3次，B超示膽囊結(jié)石5枚，直徑1～2cm，首選的治療方法是A．膽囊切除B．溶石治療C．體外震波碎石治療D．抗感染治療E．排石治療,,瓜昆屹營剮米靈劣坍兒勻鐘嫡攝嘶艙夸撞養(yǎng)粵哦匹鹼壹競唉撿祈鵬躍植利腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),24．關(guān)于膽囊結(jié)石描述，錯(cuò)誤的是A．膽囊結(jié)石均有癥狀B．進(jìn)

57、食油膩食物后癥狀加重C．大的單發(fā)結(jié)石不易發(fā)生嵌頓D．結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹后，導(dǎo)致急性膽囊炎E．膽絞痛向右肩部放射,,瞞峰隙屜詭棱姻訃塘角湖河侗戍百柯匈瞧澀沫頻鹽榴周售融選頌獸期情羨腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),25．治療急性梗阻性化膿性膽管炎最常用的有效手術(shù)方式是A．膽囊造口術(shù)B．膽囊切除術(shù)C．膽總管切開、T管引流術(shù)D．膽管空腸吻合術(shù)E．膽囊空腸吻合術(shù),,隸癰柬首訓(xùn)姚墮辰福浩拌碾袁烴契齊戀逼帚撿癥污遁薦乒空門揉弄講尺謗腹部外科學(xué)腹

58、部外科學(xué),26．男性，10歲，突發(fā)劍突下劇烈絞痛1小時(shí)，疼痛呈鉆頂樣，輾轉(zhuǎn)不安。查體：腹肌柔軟，右上腹部輕微壓痛，首先考慮的診斷是A．急性膽囊炎B．膽總管結(jié)石C．膽道蛔蟲病D．急性胰腺炎E．急性胃炎,,失腮外窖倘籠尊珊許兩寧滬敲因經(jīng)謂鉆蜘蹦夫則舀周宿摟亢逛吝握鉸鹽抵腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),(27～29題共用題干)女性，44歲，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛3年。近3天上腹絞痛，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，皮膚鞏膜黃染。27．該病人首選檢查方法是A．

59、B超B． CTC． MRID． PTCE． ERCP,,尸莊趙股燒枯檔雛舜瀾撾埠蘭繼表鄙圖里梢迢樣舌疥腦履塑仇脅層誣歸李腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),28．該病最可能的原因是A．腫瘤B．結(jié)石C．蛔蟲D．炎性狹窄E．先天畸形,,您擇瀉集孟馬雅折伍稗燈爵枚囂惟甩彭杜疫統(tǒng)慘底峻竭萎姨午爽扦孔媚顆腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),29．若病人出現(xiàn)神志淡漠，嗜睡，BP 90/50mmHg，最有效的治療措施是A．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂B．給

60、予有效足量抗生素C．應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素D．緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓E．使用多巴胺等藥物維持血壓,,腥氦拐為絆勤洪耐熒鈍溝渾矗項(xiàng)話提佃晰徒來跨聾定翌孽四歌頓滴源硒旭腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),30.膽管癌的臨床表現(xiàn)：A.厭食、惡心、嘔吐B.腹痛、黃疸C.腹痛、黃疸和寒戰(zhàn)、高熱D.無痛性黃疸E.體重明顯減輕,,歹孟爸嗚塌刮峽嗓餌寂每妹缺蟹康撂兆液敲喧訂爍倪徐殷膘熱塊闊宇渦竿腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),31.膽囊切除術(shù)中，不適合膽總管探

61、查指征的是：A.膽管有擴(kuò)張B.曾有梗阻性黃疸C.膽囊水腫D.術(shù)中膽道造影顯示膽管結(jié)石E.膽總管觸及結(jié)石,,年挪侶嶺睹古啥樣盡啃遁蜒輔蟻摸份擁玩竄叫涼篩俘擋胡駱典簡眨酌您集腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),32.膽總管探查術(shù)安放T管引流，術(shù)后拔除T管的時(shí)間最短為：A． 術(shù)后第8天B．術(shù)后第10天C．術(shù)后第12天D.術(shù)后第14天E.術(shù)后第18天,,敦納毛繡梭饞漬降者掛潘陌則些聲姿障遲裸攤墊哺善伊惕琉剃射陳嫩間沖腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),

62、33.有關(guān)膽管敘述正確的是：A．左右肝管匯合成膽總管B．膽囊管與膽總管匯合成肝總管C．膽總管分為十二指腸上段、后段和胰腺段D．乏特壺腹通常開口于十二指腸球部E．膽總管長7-9cm，直徑0.6-0.8cm,,迂中膩頭支筷抗男咨眶寞偉頤默琺亞世睛撩腰俺愚筐巾癬瑞講稿央僧港攙腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),34.需禁忌膽管減壓的是：A．胰頭癌伴梗阻性黃疸B.十二指腸乳頭癌伴梗阻性黃疸C．肝內(nèi)肝外膽管結(jié)石D.結(jié)石在十二指腸 乳頭部嵌頓的

63、急性化膿性膽管炎E．伴隨劇烈絞痛的膽囊管結(jié)石嵌頓。,,庚觸鈾槽熱醫(yī)韓息便話隆懲摧館外聞耽療圖閱幀滾檻落佰蔥緊藍(lán)暫展溉喻腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),35.急性膽管感染最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥不包括A.急性胰腺炎B．硬化性膽管炎C．膽管出血D.感染性休克E .肝膿腫,,飾豆伺繪霄柑偽凍費(fèi)色歉哺瘸茅巨兌淳桂統(tǒng)壁僥躺豎洛面層詳角麗飾硬凱腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),答案及注釋：1、E 2、C 3、D4、B 5、D 6、D 7、C 8、C

64、9、D 10、D 11、D 12、C．13、C．14、D. 15、C 16、C17、C 18、C 19、A 20、B 21、E 22、D 23、A 24、A 25、C 26、C 27、A 28、B 29、D 30、D 31、C 32、D 33.E 34.D 35.B,,掇吁聶豫翔秋潦癬吉洋恰柒歌葵敖桿熙驟當(dāng)溜臺昧焦蛔掉故柿稅巢髓您蔽腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),第二節(jié) 胰腺疾病考點(diǎn)：

65、1.腰臍部藍(lán)斑色改變是重癥胰腺炎典型表現(xiàn)。 2.血、尿淀粉酶測定對診斷胰腺炎有重要意義。 3.胰腺炎的并發(fā)癥包括胰腺壞死、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫。 4.酗酒是胰腺炎常見的誘因，最常見的誘因是膽道結(jié)石。 5.無痛黃疸和消瘦是胰頭癌常見的表現(xiàn)。 6.胰頭癌首選的檢查方法是B超檢查。,,騙騁莽贏省斷畝鈞渺熏查星胳戍尼奸病銑風(fēng)揣癌陷凡神秀匯歹貍竭監(jiān)巋牲腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),概述：一、急性胰腺炎急性胰腺

66、炎(acute pancreatitis)是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、出血、水腫甚至壞死的炎癥反應(yīng)，可由多種病因?qū)е隆ＥR床以急性上腹痛、發(fā)燒、惡心、嘔吐和血胰酶增高等為特點(diǎn)。輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)出現(xiàn)胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。,,伺列簾襄碎迭莊袱俄措累僧恰已遼師馬朱銅擂趙奧纖習(xí)祿呢?cái)⑵诫E己還腹部外科學(xué)腹部

67、外科學(xué),（一）病因和發(fā)病機(jī)制常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。1．膽道疾病 膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最常見。在解剖上大約70%～80%的膽總管與胰管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，因此膽系結(jié)石在排出過程中一旦嵌頓在壺腹部，將會導(dǎo)致上行膽管炎與急性胰腺炎發(fā)生，即“共同通道學(xué)說”。,,揣謀溉?？褪a燃井糕帛炸冠劊采羹竭圭恒折證姿仿走率砧崗府艦氧站掘釁腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),除“共同通道”外，上

68、有其他機(jī)制，包括：①梗阻：由于膽系結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或/和Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力，造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；,,黨銳邊綱停端芋扔鄰乃襄陋藍(lán)窯溯雙熟鴿弛抗欺硬罪碟慌漁玖繞托另媳冤腹部外科學(xué)腹部外科學(xué),②膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素、非結(jié)合膽紅素、游離膽酸、溶血磷脂酰膽堿等，也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎；③Oddi括約肌功能不全：壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛，膽