病例對(duì)照研究2015

1、,,病例對(duì)照研究 case control study,主要內(nèi)容,病例對(duì)照研究概述病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施病例對(duì)照研究的資料分析病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn),病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的的研究類型之一，是驗(yàn)證病因假說的重要工具，是一種由果及因的回顧性研究方式。,前 言,3,人乳頭瘤病毒(HPV)感染是官頸癌唯一因素，尋找其他致癌因子或協(xié)同HPV致癌因素成為多數(shù)學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn) 。描述性研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者血清中

2、葉酸水平也較低 。,4,據(jù)此：假設(shè)葉酸缺乏可能是宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。,如何證明此假設(shè)成立呢？,案例分析,我們可以作如下設(shè)想,設(shè)想1、如果葉酸缺乏是宮頸癌的危險(xiǎn)因素，那么宮頸癌病人中葉酸水平一定比非宮頸癌病人低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)肯定有顯著性差異。,除此之外，還可進(jìn)行什么設(shè)想？,要證明設(shè)想1，我們可以怎么做？,,,,,,,6,7,8,本研究中主要通過何種手段收集資料？,此結(jié)果說明什么？,2、宮頸癌發(fā)生的相關(guān)因素分析,,10,13,基本概念

3、特點(diǎn),,基本概念,選擇患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個(gè)（些）暴露因素的關(guān)系,定義,15,研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變量,暴露,16,病例對(duì)照研究原理示意圖,,調(diào)查方向：收集回顧性資料,比較

4、 人數(shù) 暴露 疾病,病例,對(duì)照,,,,,+,－,+,－,a,c,b,d,原理,,特 點(diǎn),屬于觀察性研究方法 設(shè)立對(duì)照 暴露是由研究對(duì)象從現(xiàn)在對(duì)過去的回顧 由果推因 分析暴露與疾病的聯(lián)系，難于得到因果聯(lián)系,19,用途,初步檢驗(yàn)病因假設(shè)提出病因線索評(píng)價(jià)防制策略和措施的效果,20,二、病例對(duì)照研究的類型,（一）病例與對(duì)照

5、不匹配（二）病例與對(duì)照匹配,21,按是否匹配分類,不匹配的病例對(duì)照（成組設(shè)計(jì)的病例對(duì)照）要求對(duì)照組人數(shù)不少于病例組人數(shù)即可匹配的病例對(duì)照頻數(shù)匹配：百分比匹配個(gè)體匹配：1：R匹配,22,（一）病例與對(duì)照不匹配,又稱成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)系，但對(duì)照的數(shù)量等于或多于病例,（二）病例與對(duì)照匹配,匹配 或稱配比(matching)，即要求對(duì)照在某些因素或特

6、征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾分類 頻數(shù)匹配 個(gè)體匹配,匹配法（matching）分類頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致個(gè)體匹配 給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)（pair）或配成伍，使對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同,25,,匹配法注意事項(xiàng) 慎重選擇匹配因素 可疑病因決不能作為匹配因素

7、比例一般為1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超過1:4 匹配的因素不宜過多 ，避免發(fā)生“匹配過度（overmatching）” 增加工作的難度,,26,（一）提出假設(shè)（二）選擇適宜的對(duì)照形式（三）病例與對(duì)照的來源與選擇（四）樣本含量的估計(jì)（五）資料的來源與收集,三、 病例對(duì)照研究的實(shí)施,（一）提出假設(shè) 根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè),28,（二）明確研究目的，選擇適宜

8、的對(duì)照形式 原則廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見病采用個(gè)體匹配1:R的匹配法，R值不宜超過4 形式成組比較法匹配法,,,（三）病例與對(duì)照的選擇基本原則 代表性 病例能代表總體的病例 對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群 可比性 兩組主要特征方面無明顯差異,30,病例的選擇,病例來源醫(yī)院、社區(qū)新發(fā)病例、現(xiàn)患病例、死亡病例病例診斷明確診斷病例代表性數(shù)量與性質(zhì)上能代表總體,

9、對(duì)照的選擇,來源醫(yī)院的其它病例社區(qū)人群中未患研究疾病的人病人的配偶、家人、親戚、同事對(duì)照的代表性及注意事項(xiàng)產(chǎn)生病例的人群中未患研究疾病的人不應(yīng)患有與研究疾病有關(guān)的其他疾病應(yīng)是明確未患研究疾病的人群,1、有關(guān)參數(shù)病例組的暴露率（P1 ）和對(duì)照組暴露（P0 ）優(yōu)勢(shì)比（odds ratio, OR）α值 把握度1-β,（四 ）樣本含量的估計(jì)(非匹配對(duì)照),,2、方法查表法公式法： 近似公式：,查表法,,,

10、3、舉例 為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。已知西安市普通人群中吸煙率 P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90 α、β值查表，Zα為1.96， Zβ為1.28,病例組與對(duì)照組，各需35人 代入近似公式計(jì)算，所得結(jié)果與原公式接近,代入公式得：,（五） 資料來源與收集1、資料來源 2、調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則3、調(diào)查表,1、資料來源 醫(yī)院病案記錄，疾病登記

11、報(bào)告等摘錄 檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得 對(duì)病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得,2、調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則含義 是信息傳達(dá)、接受和反映的過程，是屬于行為科學(xué)的范疇 ，被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來回答問題 原則調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專家參加討論 調(diào)查員要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn) 調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與審查,3、調(diào)查表 定義 也稱“調(diào)查問卷”，通過把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用 恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題的答卷，是資

12、料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱、編號(hào)一般項(xiàng)目:姓名、性別、民族等研究項(xiàng)目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等,四、資料整理與分析,1、均衡性檢驗(yàn)2、顯著性檢驗(yàn)3、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度分析,資料分析步驟：,1、均衡性檢驗(yàn) 比較病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān),,2、顯著性檢驗(yàn),(1)基本公式,(2)校正公式,應(yīng)用條件

13、:N≥40且1≤T<5,應(yīng)用條件:(b+c)<40,3、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度分析：計(jì)算OROR(odds ratio, OR) 又稱優(yōu)勢(shì)比，比值比，交叉乘積比指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值 公式 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc,OR特點(diǎn)與RR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無暴露者高的程度

14、 如果能滿足2個(gè)條件 ①所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 ②病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好 OR≈ RR(RR=暴露組累積發(fā)病率（或死亡率）/對(duì)照組累積發(fā)病率（或死亡率）),,（一）成組比較法分析χ2 檢驗(yàn)傳統(tǒng)的四格表的專用公式 Ｍantel-Haenszel (M-H)方法OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義,OR 95%C.I.=,OR數(shù)值的范圍和意義,,95%的可信范圍是在2.18～3.78之間,

15、例 ：食管癌發(fā)病因素的研究（表3）,1. χ2 檢驗(yàn)四格表的專用公式,2.OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義 Miettinen法的OR可信限：,結(jié)果表明吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍是在2.18～3.78之間,,（二）1:1配對(duì)資料的分析匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，列成表4的格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)公式,表4 1：1配對(duì)研究中疾病與暴露

16、的關(guān)系,OR 95%C.I.=,例：食管癌發(fā)病因素的男性研究資料（表5） 表5 93對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史,95%的可信范圍是在1.84～10.08之間,表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍,95%的可信范圍是在1.84～10.08之間,思考題,2001年1月～12月，在西安市某口腔醫(yī)院門診進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于“吸煙與口腔粘膜白斑病之間關(guān)系”的配比病例對(duì)照研究。對(duì)照選自該口腔醫(yī)院門診的非口腔粘膜白斑病就診者

17、，如：鑲牙、補(bǔ)牙、潔牙、牙周炎等患者。病例和對(duì)照的配比條件：同性別，年齡相差在2歲以內(nèi)，西安市居民，并且近10年來一直居住在該市。結(jié)果為：病例與對(duì)照均吸煙者共45對(duì)；均不吸煙者20對(duì)；病例吸煙而對(duì)照不吸煙者共25對(duì)；病例不吸煙而對(duì)照吸煙者共10對(duì)。（1）如何分析吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關(guān)聯(lián)?（2）如何計(jì)算和解釋關(guān)聯(lián)強(qiáng)度?（3）根據(jù)這一研究結(jié)果，如何下結(jié)論?為什么?,（1）吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關(guān)聯(lián)分析：,,,,（2）計(jì)算

18、和解釋關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：OR＝c/b=25/10=2.5OR的95%可信限為1.17～5.35。其意義為：吸煙患口腔粘膜白斑病的危險(xiǎn)性為不吸煙者的2.5倍，此危險(xiǎn)性的95%可信范圍在1.17~5.35之間。,結(jié)果表明，吸煙與口腔粘膜白斑病之間有關(guān)聯(lián)。,（3）結(jié)論：在西安市，吸煙可能是患口腔粘膜白斑病的危險(xiǎn)因素之一，吸煙者患口腔粘膜白斑病的危險(xiǎn)性為不吸煙者的2.5倍。但尚需要進(jìn)一步證實(shí)。,從案例中給出的部分研究背景資料看，此項(xiàng)研究病例和對(duì)照

19、的代表性均不強(qiáng)，且存在著明顯的偏倚。還需要進(jìn)一步增加病例和對(duì)照的代表性，克服不同的偏倚的影響，進(jìn)行更大規(guī)模的病例對(duì)照研究，提高結(jié)果的可信程度。,教學(xué)目標(biāo),掌握病例對(duì)照研究的基本概念、特點(diǎn)及基本類型熟悉病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施過程掌握病例對(duì)照研究的基本資料分析方法了解病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn),考核題目,1.舉一個(gè)病例對(duì)照研究的例子，說明其采用了哪種對(duì)照類型？如何計(jì)算OR及其95%置信區(qū)間？2.舉一個(gè)隊(duì)列研究的例子，說明其屬于哪種隊(duì)列

20、研究？采用了哪種對(duì)照類型？如何計(jì)算RR及其95%置信區(qū)間？3.舉一個(gè)現(xiàn)況研究的例子，說明其選擇了哪種抽樣方法？,對(duì)435例食管癌及45l例對(duì)照作病例對(duì)照研究，病例中有107例，對(duì)照中有193例不飲酒。本例中309名病例及208例對(duì)照均為吸煙者。吸煙者中260名病例及156例對(duì)照為飲酒者；不吸煙者中68名病例與102例對(duì)照為飲酒者。問題1：飲酒者患食管癌的相對(duì)危險(xiǎn)度是多少?相對(duì)危險(xiǎn)度95％可信限為多少?問題2：食管癌與飲酒的聯(lián)系在統(tǒng)