病例對(duì)照研究ppt課件

1、第二十四章病例對(duì)照研究,目的要求,1．掌握病例對(duì)照研究的概念、特點(diǎn)、分類、成組設(shè)計(jì)和1：1配比資料的分析及病例對(duì)照研究的優(yōu)、缺點(diǎn)，比值比的概念、計(jì)算方法及其意義；2．熟悉病例對(duì)照研究的用途，病例、對(duì)照的選擇；3．了解樣本量的決定因素；研究因素的選擇，資料的收集、整理。,第一節(jié) 病例對(duì)照研究的基本原理,一、基本概念 病例對(duì)照研究(case-control study)在目標(biāo)人群中選擇一組患有某種疾病的人（病例組）和一組

2、未患該病或正常人（對(duì)照組）為研究對(duì)象，調(diào)查兩組人群過去暴露于某個(gè)危險(xiǎn)因素的情況及程度，比較兩組暴露史的差別，分析暴露因素與疾病有無關(guān)聯(lián)以及關(guān)聯(lián)程度的大小。,暴露（exposure）也稱暴露因素，是指接觸過某種因素或具備某種特征 。 暴露可以是遺傳因素，也可以是環(huán)境因素。 流行病學(xué)研究中，不僅重視可增加疾病發(fā)病危險(xiǎn)的暴露因素，同時(shí)也重視能降低疾病危險(xiǎn)的保護(hù)因素。,實(shí) 例 美國婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在

3、臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，1966～1969年之間Vincent紀(jì)念醫(yī)院收治了7例陰道腺癌患者，均為15～22歲的女青年，其分布與以往有很大差異。,1 陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見2 1930～1965年間，Massachusetts總醫(yī)院和一個(gè)州立醫(yī)院中僅2例陰道腺癌，Vincent紀(jì)念醫(yī)院4年間就有7例（時(shí)間、地區(qū)分布異常集中）3 過去的2例年齡均大于25歲，而這7例均在15～22歲（年齡分布

4、異常） 上述分布差異提示了線索：可能該地區(qū)有某種（些）因素與陰道腺癌的異常發(fā)病有關(guān)。,方 法 Herbst將7例病人，加上1969年另一家醫(yī)院的1例20歲陰道腺癌患者共8例作為病例組，病例均經(jīng)病理確診，每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照。對(duì)照均選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過5天的女青年。 對(duì)兩組的幾十種有關(guān)因素，由經(jīng)同一培訓(xùn)的調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表，對(duì)她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果如下：

5、,,陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較,結(jié)論：母親妊娠早期持續(xù)應(yīng)用己烯雌酚， 顯著增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性。干預(yù)：美國食品藥品管理局（FDA）撤消了懷孕婦女使用己烯雌酚的批證書。,乙烯雌酚,陰道腺癌,,圖1 病例對(duì)照研究原理示意圖,,調(diào)查方向：收集回顧性資料（由果及因）,比較 人數(shù) 暴露

6、 疾病,病例,對(duì)照,,,,,+,－,+,－,a,b,c,d,二、基本特點(diǎn) 1、屬于觀察性研究方法 2、屬于回顧性研究 3、研究對(duì)象分組標(biāo)準(zhǔn) 4、以暴露率為分析指標(biāo),第二節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施,一、明確研究目的（一）檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究（二）探索性病例對(duì)照研究,二、選擇研究對(duì)象 （一）病例選擇 指研究時(shí)已經(jīng)患病或出現(xiàn)研究結(jié)局的人。 ①診斷可靠 ②被選

7、擇的病例必須具有暴露于調(diào)查因 素的可能性 1、病例的來源：醫(yī)院病例、社區(qū)病例,,,2、病例的類型（1）新發(fā)病例優(yōu)點(diǎn)：回憶暴露史比較容易且可靠；缺點(diǎn)：需要較長時(shí)間的等待以滿足研究樣本所需的足夠多的病例數(shù)，因此，費(fèi)用也較高。,,（2）現(xiàn)患病例 指過去發(fā)病的存活者。在一個(gè)人群中，現(xiàn)患病例的多少受到影響疾病頻率(發(fā)病率)的因素和影響疾病病程長短的因素的影響。 （3）死亡病例 是指研究中收集暴露史之前已死

8、亡的病例。,（二）對(duì)照的選擇 指研究時(shí)未患所研究疾病或未出現(xiàn)研究結(jié)局的人，包括其他病人和健康人。選擇對(duì)照的原則①代表性②可比性,1、對(duì)照的來源（1）以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究（2）以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究2、對(duì)照選擇的方法（1）群體匹配（2）個(gè)體匹配,三、估計(jì)樣本含量樣本含量的大小取決于下列四個(gè)數(shù)值1、所希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平；即 “α”的大小；2、所希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度， 1-β是多少，一般取0.9；

9、3、研究因素在對(duì)照人群中的估計(jì)暴露率P1；4、所要研究因素在病例組中的估計(jì)暴露率P2或該因素的估計(jì)暴露的比值比（OR）。,,例 一項(xiàng)乙型肝炎與肝細(xì)胞癌的病例對(duì)照研究，通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)得p1=0.15，即一般人群或?qū)φ杖巳褐械囊腋伪┞堵剩腋蔚谋戎当龋∣R）為3，要求α=0.05（雙側(cè)），β=0.10，求樣本含量N。已知： =0.15，OR=3計(jì)算得： =（3×0.15）/（1-0.15+3×0.15）=0.34

10、6 =（0.15+0.346）/2=0.248 =（1-0.248）=0.752 = 99.9（人）,,四、研究因素的選擇和資料收集1、收集內(nèi)容：（1）一般情況（2）疾病情況（3）暴露史2、收集方法：現(xiàn)有記錄資料、訪問調(diào)查、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等。,第三節(jié) 病例對(duì)照研究的資料分析,一、一般步驟（一）描述性統(tǒng)計(jì)（二）病例組與對(duì)照組暴露史差別的比

11、較（三）聯(lián)系強(qiáng)度的估計(jì)二、成組設(shè)計(jì)的病例對(duì)照研究數(shù)據(jù)分析,非匹配病例對(duì)照研究資料整理表,,合計(jì),a+b+c+d=n,,,＝n1,＝n0,,,,（一）病例組和對(duì)照組暴露率差別的顯著性檢驗(yàn),OR及其95%可信區(qū)間的估計(jì),比值(odds)是指某事物發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比；病例組的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比稱為比值比 (odds ratio，OR),（二）聯(lián)系強(qiáng)度的計(jì)算,,,,,,OR人們常稱為危險(xiǎn)比或發(fā)病優(yōu)勢(shì)比，因?yàn)椴±龑?duì)照時(shí)

12、，不能計(jì)算RR的大小，只能用OR來替代。,OR的大小 關(guān)聯(lián)的意義0 ~ 0.3 高度有益0.4 ~ 0.5 中度有益0.6 ~ 0.8 微弱有益0.9 ~ 1.1 不產(chǎn)生影響

13、1.2 ~ 1.6 微弱有害1.7 ~ 2.5 中度有害>= 2.6 高度有害,,,,OR數(shù)值范圍對(duì)暴露與疾病關(guān)聯(lián)的意義,比值比的可信區(qū)間：即按一定的概率（可信度）來估計(jì)總體的OR在哪個(gè)范圍。 如果OR的95%可信區(qū)間包含1，則表明暴露因素與疾病之間的聯(lián)

14、系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或暴露所致病的危險(xiǎn)性并不顯著高于非暴露。Miettinen法,OR數(shù)值的意義：OR=1，表示暴露與疾病無關(guān)聯(lián)OR>1，說明病例組的暴露概率大于對(duì)照組，即暴露有較高的發(fā)病危險(xiǎn)性；OR<1，說明病例組的暴露概率低于對(duì)照組，即暴露有保護(hù)作用。,例 題,,（1）卡方檢驗(yàn) 19.13（2）計(jì)算OR OR=688×59／650×21=2.97（3）計(jì)算O

15、R的95%可信區(qū)間 （1.82,4.84）,,（三）分層分析 控制混雜偏倚。（四）暴露分級(jí)資料的分析 分析不同暴露水平與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，以分析劑量反應(yīng)關(guān)系，劑量反應(yīng)關(guān)系是因果關(guān)系推斷的重要依據(jù)。,1:1配比病例對(duì)照研究資料分析,,a,b,c,病 例,對(duì)照,暴 露,d,a+b,c+d,a+c,b+d,合計(jì),合 計(jì),n,,非暴露,,,,,暴 露,非暴露,三、配對(duì)設(shè)計(jì)的病例對(duì)照研究數(shù)據(jù)分析,1、顯著性檢驗(yàn):

16、 可用McNemar法,,2、危險(xiǎn)度估計(jì) OR=c/b3、OR的95%可信區(qū)間,第四節(jié) 病例對(duì)照研究常見偏倚及其控制方法,一、選擇偏倚及控制 選擇偏倚是由于各種原因使選擇的研究對(duì)象或樣本人群與其代表的總體之間的某些特征分布不同，樣本不能代表總體而導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)情況之間產(chǎn)生差異。1、入院率偏倚2、現(xiàn)患病例-新病例偏倚,,（二）信息偏倚及控制 信息偏倚是指在資料收集階段，由于調(diào)查方法和檢測(cè)方法的缺陷，使獲得的資

17、料準(zhǔn)確性差而產(chǎn)生的。以回憶偏倚最為常見。,（三）混雜偏倚及控制 混雜偏倚是由于外部因素（混雜因素）在比較各組間的分布不同，而導(dǎo)致暴露與疾病的聯(lián)系被錯(cuò)誤估計(jì)。,偏倚的控制1、合理設(shè)計(jì)，在選擇研究對(duì)象時(shí)盡可能采用隨機(jī)化抽樣原則；2、注意收集暴露資料時(shí)盲法的應(yīng)用；3、調(diào)查變量最好有客觀指標(biāo)；4、在整理資料時(shí)，要檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組間的均衡性等等。5、對(duì)混雜偏倚的控制，在設(shè)計(jì)時(shí)可采用匹配設(shè)計(jì)方法。6、嚴(yán)格的質(zhì)量控制。,第五節(jié) 病例