盲溶病例 ppt課件

1、,盲溶的愛與愁,急診溶栓病例分享1例,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科 鄭拓康,手術(shù)的前提是穩(wěn)定生命體征，穩(wěn)定生命體征的手段是手術(shù)。何去何從？這是個問題面對心跳驟停的患者急診醫(yī)師該如何博弈，是程序化死亡，還是拼一拼？這是個問題,急診室悖論,患者資料,,,患者女性，49歲，石家莊本地人,既往體健，無明確的家族史,間斷胸悶10天加重半小時，心跳驟停3分鐘,接診時間2017年4月28日 3：50,,搶救

2、室階段,01,,入室查體：抽泣樣呼吸，意識不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對光反射消失，未聞及呼吸音及心音，大動脈搏動未觸及。,入室心電圖,,1.建立氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣2.建立靜脈通路，立即1mg腎上腺素靜推3.建立心電監(jiān)護(hù)，雙向非同步電除顫4.建立人工循環(huán)，按壓深度5cm，100次/分5.肝素5000IU入壺（是否合適）6.血氣分析及血糖監(jiān)測7.同步追問病史,急診處理,發(fā)病過程,,,,,,,,,,

3、,入院前半小時患者于睡眠過程中再次出現(xiàn)心前區(qū)憋悶，較前加重，伴頸部及背部發(fā)緊及惡心嘔吐,頸部發(fā)緊，無胸痛、心悸，持續(xù)約1-2min后自行緩解,患者10余天前無明顯誘因夜間睡眠過程中出現(xiàn)心前區(qū)憋悶,1周前曾查心電圖，家屬訴未見異常,入院前3分鐘患者出現(xiàn)意識喪失、口唇紫紺，抽搐,診斷分析,,,,,,90%,70%,15%,,,,,心肌梗死,肺栓塞,電解質(zhì),腦血管病,血氣分析：Ph7.022 PC

4、O254mmHg PO251.4mmHg K+5.3mmol/LLac14.5mmol/LBG10.5mmol/L,20%,臨床決策,,,,,,,,,,,,,任何一個臨床決策的產(chǎn)生多少都會有一些博弈的色彩，急診尤甚,充分溝通,借藥,去和上帝掰手腕,患者基礎(chǔ),醫(yī)生決斷,家屬配合,打破常規(guī),04:20給予重組人尿激酶原20mg快速靜推，重組人尿激酶原60mg+生理鹽水90ml快速靜點，肝

5、素鈉12u/kg*h持續(xù)泵點。,非常患者要采用非常手段,,柳暗花明,04:52心電圖：1.室性逸搏心律2.室性早搏3.STⅡ、Ⅲ、avF 、V3-V6壓低,04:55患者心電監(jiān)護(hù)示：HR 106次/分、SPO2 84%大動脈搏動可觸及停止胸外按壓,臟器功能,1.恢復(fù)竇性心律后1小時導(dǎo)尿500ml2.恢復(fù)自主呼吸3.瞳孔對光反射恢復(fù)4.四肢出現(xiàn)躁動5.大動脈搏動明顯，心音有力,09:09心電圖：1.竇性心動過速2.廣泛

6、前壁心肌梗死圖形3.STⅡ、Ⅲ、avF壓低收入EICU,就是死老鼠,hs-cTnI 04-28 04:50 ＜0.02 04-28 07:44 40.435 04-28 20:00 ＞100 04-29 07:00 44.99 04-29 19:00 19.09

7、 04-30 07:00 14.99 05-01 07:00 6.55 05-11 07:00 0.02,檢驗檢查,心臟彩超04-28 左室節(jié)段性室壁運動異常；左室收縮功能減低；主動脈瓣輕度關(guān)閉不全；二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全心臟彩超05-02 二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全,04-28 04-29 04-30

8、 05-01 05-11MYO 1199 1111 929 45 39 CK 3880 4018 3268 1715 119 CKMB

9、214 115 23.36 43 12TBIL 22 13.1 20.4 30.1 11.1DBIL 7.4 4.4 1

10、0.4 22.9 5.3ALT 127.9 89.1 72.7 57.9 23.5AST 372.3 228.4 137.7 85.5 21.2

11、BUN 8.6 10.7 8.9 5.7 8.0Cr 145 196 164 152 84 AM 1304 82

12、7 100 82 86,檢驗檢查,04-29 00:00 CI2.2 GEDI 497 EVLWI 6 CVP 8 mmHg MAP 62 mmHg CI2.66 GEDI 548 EVLWI 6 CVP 10 mmHg MAP 70 mmHg,尿量50ml/h以上。 11:20 CI1.98 GEDI 593 EVLWI 7

13、 CVP 11 MAP 84 mmHg,考慮后負(fù)荷偏高，給予尼可地爾2mg/h泵點減輕后負(fù)荷。給予烏司他丁抑制水解酶活性，穩(wěn)定溶酶體膜等生物膜，抑制炎癥介質(zhì)釋放。 19:00 CI2.28 GEDI 681 EVLWI 8 CVP 8 MAP 88 mmHg。,容量管理,喜出望外,4-28患者溶栓后出現(xiàn)鼻腔出血、消化道出血，給予抑酸、局部應(yīng)用止血藥物及右側(cè)鼻腔填塞等處理。給予肝素及替羅非班組劑量均減半，后患者胃管

14、內(nèi)仍不斷涌出暗紅色物質(zhì)，遂暫停替羅非班及肝素泵點。改用那曲肝素鈣4150單位皮下注射 2/日。5-03 患者間斷有睜眼及肢體活動，咳嗽反射好，可自主排痰，向家屬交代后拔出氣管插管；患者循環(huán)穩(wěn)定，停picco監(jiān)測；給予高壓氧治療。5-05 患者轉(zhuǎn)醒后意識模糊，不識家人，有攻擊行為，但循環(huán)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)行高壓氧治療至今。 目前患者仍在持續(xù)回復(fù)中能夠與家人進(jìn)行較深入的交流擬于近日出院,,心跳驟停,,,,,,,,指

15、各種原因所致的心臟突然停止有效搏動、泵血功能突然終止，造成全身循環(huán)中斷、呼吸停止和意識喪失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧，是最嚴(yán)重的心血管病急癥，是危害人類健康、構(gòu)成死亡的主要因素。 以突然意識喪失，四肢抽搐，大動脈搏動消失為臨床特征。,冠心病,麻醉,窒息,過敏,物理損傷,心肌炎,電解質(zhì),,病因分析,發(fā)生機(jī)制,,,,,,,,心肌細(xì)胞缺氧,無氧代謝,高碳酸血癥、高乳酸血癥,心肌收縮力下降,降低室顫閾值,室顫,心臟停搏,發(fā)生機(jī)制,

16、,,,,,1,2,3,4,5,迷走神經(jīng)興奮,高鉀、低鈣,竇緩,傳導(dǎo)阻滯,心臟停搏,5H5T,,,,,,01,,,,,,,,,,,,,,,Hypovolemia（低容量）Tamponade（心包填塞）,02,03,04,05,Hypoxia（低氧）Tension pneumo（張力性氣胸）,Hydrogen ion acidosis（酸中毒）Toxins（中毒）,Hypo/hyper-K（低鉀，高鉀）Thrombosis,co

17、ronary（心梗）,Hypothermia（低體溫）Thrombosis,pulmonary（肺栓塞）,溶與不溶,,,,,,,,,,,,,,,,Perc評分,Wells評分,心臟超聲,醫(yī)療環(huán)境,經(jīng)濟(jì)因素,接診醫(yī)師,歐美常見,循證醫(yī)學(xué),,NNT,,估計治療發(fā)生有利事件可能性的效應(yīng)量,估計治療會給患者帶來傷害可能性的效應(yīng)量,NNH,個人心得,本例患者是千百心跳驟?；颊甙咐屑捌涮厥獾囊晃?，她的前期救治成功是極小概率事件，是各種不利因素

18、全部規(guī)避后的產(chǎn)物，任何一個“如果”都極有可能導(dǎo)致治療的失敗，只希望能給大家?guī)硪恍﹩⑹?，但并不建議效仿！在此特別感謝所有參與過搶救的各位同事！希望陸女士早日康復(fù)出院！,感謝您的關(guān)注！,THANKS FOR YOU ATTENTION！,PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/ 行業(yè)PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 節(jié)日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/

19、 PPT素材下載：www.1ppt.com/sucai/PPT背景圖片：www.1ppt.com/beijing/ PPT圖表下載：www.1ppt.com/tubiao/ 優(yōu)秀PPT下載：www.1ppt.com/xiazai/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Word教程： www.1ppt.com/word/ Excel教程