兒科學(xué)緒論及基礎(chǔ)

1、目的、要求:1.了解兒科學(xué)基礎(chǔ)與臨床方面的特點(diǎn)；2.熟悉小兒各年齡分期、特點(diǎn)及保健要點(diǎn).3.掌握小兒生長發(fā)育的規(guī)律以及體格生長常用的指標(biāo).4.熟悉各系統(tǒng)的發(fā)育特點(diǎn).5.掌握法定預(yù)防接種程序.,兒科學(xué)緒論及基礎(chǔ) 金潤銘,協(xié)和兒科,一、兒科學(xué)的任務(wù)和范圍 （一）任務(wù) 1.探索兒科理論、總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 2.增強(qiáng)兒童體質(zhì)，保障兒童健康 3.降低兒童發(fā)病率和死亡率 4.

2、提高國民素質(zhì),根據(jù)北京兒童醫(yī)院636，104例門診病例統(tǒng)計,呼吸道（上，下）疾病 ～ 62%消化道（腹瀉） ～ 15%接觸性急性傳染病 ～ 10%皮膚病 ～ 2%結(jié)核病 ～ 2%其他雜病

3、 ～9%,主要發(fā)達(dá)國家嬰兒及5歲以下兒童死亡率（%0）,主要發(fā)展中國家嬰兒及5歲以下兒童死亡率（%0）,我國新生兒、嬰兒、5歲以下兒童死亡率（‰）,九十年代中國兒童發(fā)展規(guī)劃綱要,◆嬰兒死亡率、５歲以下兒童死亡率分別從９０年代初的５１‰和６１‰下降到２０００年的３２．２‰和３９．７‰◆５歲以下兒童低體重患病率從１９９０年的２１％下降到１０％ ◆兒童計劃免疫接種率以縣為單位達(dá)到９０％以上；實(shí)現(xiàn)無脊髓灰質(zhì)炎的目標(biāo)

4、◆青壯年文盲率２０００年下降到５％以下,中國兒童發(fā)展綱要（2001-2010年）,◆嬰兒和５歲以下兒童死亡率以２０００年為基數(shù)分別下降１／５ ◆免疫接種率以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位達(dá)到９０％以上。將乙肝疫苗接種納入計劃免疫，并逐步將新的疫苗接種納入計劃免疫管理 ◆ ５歲以下兒童中、重度營養(yǎng)不良患病率以２０００年為基數(shù)下降１／４ ◆小學(xué)適齡兒童凈入學(xué)率達(dá)到９９％左右，小學(xué)５年鞏固率提高到９５％左右,（二）范圍,所有涉及小兒時期健康和衛(wèi)生的問題

5、。包括小兒疾病的預(yù)防、診治,以及正常兒童的身心保健。兒科學(xué)是全面研究小兒生長發(fā)育規(guī)律、提高兒童身心健康水平和疾病防治質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)，與胚胎、解剖、生理、生化、病理、藥理、遺傳、免疫、微生物、營養(yǎng)、代謝、心理等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科有著廣泛的聯(lián)系，按工作性質(zhì)可分為預(yù)防兒科學(xué)、發(fā)育兒科學(xué)、臨床兒科學(xué)。,二、兒科學(xué)的基礎(chǔ)和臨床特點(diǎn),（一）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面1. 解剖2. 生理生化3. 病理4. 免疫5. 營養(yǎng)代謝,（二）臨床

6、醫(yī)學(xué)方面1. 疾病的種類2. 臨床表現(xiàn)3. 診斷4. 治療5.預(yù)后6.預(yù)防,小兒與成人有許多不同之處，決不是成人的縮影，而且不同年齡小兒之間也不盡相同.,三、各年齡分期及保健,1.胎兒期（fetal period) 從卵和精子結(jié)合到分娩，約40周。又可分為胚胎期（前8周）、胎兒期（9周?出生）。整個胎兒期（妊娠早期、中期、晚期） 預(yù)防遺傳病和先天畸形； 保證孕母

7、營養(yǎng)及良好的生活環(huán)境 預(yù)防產(chǎn)時感染及重癥監(jiān)護(hù) 及時處理圍生期疾病 減少妊娠合并癥，預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)、異常產(chǎn)的發(fā)生,2.新生兒期（neonatal period) 出生后臍帶結(jié)扎開始到足28天. *圍產(chǎn)（生）期：胎齡滿28周（體重≥1000g） 至生后足7天,◆生活環(huán)境巨變◆生命過于脆弱◆發(fā)生死亡最多,?推廣新法接生?提高產(chǎn)科質(zhì)量?加強(qiáng)護(hù)理保護(hù)?健全隨訪制度,

8、初訪:生后3天內(nèi) ①了解新生兒出生時及生后情況 ②了解母乳分泌情況、喂養(yǎng)情況，并給予指導(dǎo) ③進(jìn)行全身體檢 ④觀察室內(nèi)環(huán)境,復(fù)訪:生后10-14天,① 了解喂養(yǎng)及護(hù)理中的新問題② 觀察臍帶脫落及黃疸消退情況③ 測體重④ 投給維生素D制劑,滿月訪:生后28天① 測體重 增長<600g應(yīng)查原因② 全身體檢,3.嬰兒期（infancy) 出生后到滿1周歲前.

9、 ?保證營養(yǎng)需要 ?提倡母乳喂養(yǎng) ?適時添加輔食 ?定期體格檢查 ?加強(qiáng)體育鍛煉 ?按時預(yù)防接種,◆生長發(fā)育最快◆營養(yǎng)需要量大◆易致消化紊亂◆易患感染疾病,卡介苗

10、 脊髓灰質(zhì)炎 麻疹 百白破 乙型肝炎初種年齡 生后2月內(nèi) 2-4月 8月以上 3-5月 出生/1月/6月復(fù) 種 7歲、12歲 4歲 7歲 1.5-2/7歲 周歲復(fù)查 3-5年加強(qiáng)注意事項(xiàng) 2月以

11、上接種 禁熱水 短期避免 掌握間隔 前做O.T 被動免疫 期，避免 無效注射,計劃免疫,*卡介苗 :局部化膿形成小潰瘍，腋下淋巴結(jié)腫大*脊灰減毒活疫苗：一過性腹瀉*百白破混合制劑：低熱、局部紅腫、疼痛*麻疹疫苗：少數(shù)在6-10日可有發(fā)熱、散在皮疹

12、*乙肝疫苗： 偶有發(fā)熱或局部輕痛,,接種反應(yīng),免疫接種禁忌,?自身免疫性疾病或免疫缺陷病?有明確過敏史禁百/破、麻疹、脊灰/乙肝?卡介苗禁忌：結(jié)核、急性傳染病/心腎疾病、皮膚病?脊灰禁忌：接受免疫抑制治療、發(fā)熱、腹瀉、急性傳染病?百日咳禁忌：癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、抽搐史?其他：肝炎、急性傳染病、嚴(yán)重疾病,4.幼兒期（toddler’s age) 1周歲后到滿3周歲前。,?供給豐富營養(yǎng)?訓(xùn)練獨(dú)立技能?重視語言交流

13、?培養(yǎng)良好習(xí)慣?定期體格檢查?防止意外損傷,◆生長速度稍慢◆飲食結(jié)構(gòu)改變◆活動范圍擴(kuò)大◆智能發(fā)育較快◆判斷能力不足◆感染疾病較多,5.學(xué)齡前期（preschool age) 3周歲后到6~7歲入小學(xué)前,?加強(qiáng)學(xué)前教育?培養(yǎng)良好素質(zhì)?增強(qiáng)體質(zhì)鍛煉?預(yù)防常見疾病?保證充足營養(yǎng)?防止意外損傷,◆生長速度較慢◆智能更趨完善◆性格可塑性大◆易患

14、免疫疾病,6.學(xué)齡期（school age) 6-7歲入學(xué)到12-14歲青春期止,?培養(yǎng)學(xué)習(xí)習(xí)慣?加強(qiáng)素質(zhì)教育?防止齲齒近視?端正坐立姿勢?供給充足營養(yǎng)?開展體育鍛煉?加強(qiáng)法制教育?減少意外損傷,◆體格穩(wěn)步增長◆發(fā)育趨于成熟◆求知能力加強(qiáng)◆感染疾病降低,7.青春期（adolescence) 女孩：11~12歲到17~18歲（第二性征出現(xiàn)，

15、 生殖功能基本成熟、身高停止增長） 男孩：13~14歲到18~20歲,?加強(qiáng)體育鍛煉?供給充足營養(yǎng)?身心狀態(tài)健康?人生目的明確,◆生長速度加快◆第二性征突出◆心理行為不穩(wěn),,,兒童保健措施,★護(hù)理：居室合宜、衣著舒適★營養(yǎng)調(diào)配妥當(dāng) ★按時計劃免疫★注意心理衛(wèi)生：良好的習(xí)慣（睡眠、進(jìn)食、排便、衛(wèi)生）、社會適應(yīng)能力（獨(dú)立能力

16、、情緒控制、意志力、社交能力、創(chuàng)造力）★定期健康檢查：新生兒訪視、健康保健門診★加強(qiáng)體格鍛煉（戶外活動、三浴鍛煉、體操、游戲、 球類等）★防止意外傷害（窒息與異物吸入、中毒、外傷、溺水與交通事故）,生 長 發(fā) 育,生長一般是指小兒身體各器官和系統(tǒng)的長大，可測出其量的增加；發(fā)育指細(xì)胞、組織器官功能的成熟，為質(zhì)的改變。兩者緊密相關(guān)，不能截然分開，故目前統(tǒng)稱為發(fā)育。生長發(fā)育是兒童有別于成人的重要特點(diǎn)，其過程有一定的規(guī)律。,四

17、、生長發(fā)育規(guī)律,（一）生長發(fā)育是一個連續(xù)的過程 各年齡生長發(fā)育并非等速，年齡越小，增長越快. （二）各系統(tǒng)器官的發(fā)育不平衡 各系統(tǒng)的發(fā)育快慢不同，遵循一定的規(guī)律并有各自的特點(diǎn).,,,（三）生長發(fā)育的一般規(guī)律 由上至下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低 級到高級、由簡單到復(fù)雜（四）生長發(fā)育的個體差異 如受遺傳、性別、營養(yǎng)、環(huán)境、教養(yǎng)等因素的影響較大,遺傳性別營養(yǎng)疾病孕母情況生活環(huán)境,,影響生長發(fā)

18、育的因素,五、體格生長,（一）體格生長常用的指標(biāo)： 1. 體重（公式粗略估計） 1~6 月體重（kg): 出生體重（kg) + 月齡 ×0.7（kg) 7~12 月體重（kg)： 6（kg) + 月齡 ×0.25（kg) 出生體重（kg) + 6×0.7（kg) +（月齡 － 6）× 0.4（kg) 2歲~12歲體重（kg)： 年齡×

19、;2（kg) + 8（kg),2. 身長（高）*新生兒約為50cm*1歲身長約為75cm*2歲身長約為85cm* 2歲-12歲約為： 身高（cm) = 年齡 × 7 + 70（cm)*上部量：從頭頂?shù)綈u骨聯(lián)合上緣。*下部量：從恥骨聯(lián)合上緣到足底。,,,3. 坐高（頂臀長）:由頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長度稱坐高4. 頭圍* 新生兒平均為34cm* 1歲時約為46cm* 2歲時約為48cm* 5歲時約為5

20、0cm* 15歲時接近成人頭圍約54-58cm,5. 胸圍 * 出生時比頭圍小1-2cm * 1歲左右頭、胸圍相等，以后則胸圍超過頭圍 6. 腹圍 * 平臍水平繞腹一周其長度為腹圍.* 2歲前腹圍與胸圍約相等* 2歲后則腹圍較小,7.指距 兩上肢水平伸展時兩中指尖的距離，略小于身高值 8.上臂圍 (＜5歲)

21、 營養(yǎng)良好：＞13.5cm 營養(yǎng)中等：12.5～13.5cm 營養(yǎng)不良：＜12.5cm,體格生長評價1.準(zhǔn)確測量2.隨訪觀察3.參考值合適4.評價內(nèi)容完整：發(fā)育水平、生長速度、勻稱程度,(二）骨骼發(fā)育 1.頭顱骨發(fā)育,,,,,前囟：1-1.5歲閉合骨縫：3-4個月閉合后囟：6-8周閉合,2.脊柱發(fā)育 * 三個自然彎

22、曲的形成，有利于身體平衡 3個月：頸椎前凸 6個月：胸椎后凸 1 歲：腰椎前凸 6-7歲：韌帶固定,3.長骨發(fā)育 *軟骨內(nèi)成骨、骨膜下成骨 *長骨骨化中心的發(fā)育（腕部）： 頭、鉤（3月）、下橈（1歲） 三角（2-2.5歲）、月（3歲） 大小多角（3.5-5歲

23、）、舟（5-6歲） 下尺（6-7歲）、豆（9-10歲） ◆ 1-9歲骨化中心=歲數(shù)+1,（三）牙齒的發(fā)育,乳牙（共20個） * 4-10個月出牙，2.5歲出齊 * 2歲以內(nèi)數(shù)目約為月齡減4-6， * 6歲左右開始出恒牙（第一磨牙） * 7-8歲乳牙逐個脫落，恒牙取而代之 恒牙（共32個） *12歲左右出第二磨牙，18歲以后出現(xiàn)智齒（第三磨牙），

24、20-30歲時出齊,,,（四）脂肪組織和肌肉發(fā)育,* 脂肪組織：細(xì)胞數(shù)目增加和體積增大 * 脂肪組織與體重比 出生16% 1歲 22% 5歲 12-15% 青春期女孩：24.6% *肌肉組織：與營養(yǎng)、運(yùn)動關(guān)系密切 *肌肉組織與體重比 9-10歲男孩45.9%

25、 女孩44.2% ；青春期后男孩＞50%,（五）生殖系統(tǒng)發(fā)育 下丘腦-垂體-性腺軸控制，青春期開始發(fā)育 青春期：前期---性發(fā)育分期Ⅰ～Ⅱ 中期---生長第二高峰，第二性征全部出現(xiàn) 后期---性發(fā)育分期Ⅲ～Ⅳ（生殖系統(tǒng)發(fā)育 完成、成熟，體格生長停止）,（六）神經(jīng)、心理發(fā)

26、育*神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育：腦、脊髓*感知（視、聽、味、皮膚）和運(yùn)動（平衡和大運(yùn)動、細(xì)動作）*語言發(fā)育：經(jīng)過發(fā)音、理解和表達(dá)三個階段*心理活動的發(fā)展：感覺、記憶、思維、想象、意志、情緒、性格等,臨床意義（包括落后及超前） 出生時就存在且終生不變 角膜反射；結(jié)膜反射；瞳孔反射 咽反射；吞咽反射 *若減弱或消失 → N.S有病變,神 經(jīng) 反 射,出生時就存在但以后逐漸消失 覓

27、食反射（3～4m)；吸吮反射（4m) 握持反射（3m)；擁抱反射（3～4m) * 未消失或消失后再現(xiàn) → N.S有病變 出生時不存在而以后出現(xiàn)且終生不變 腹壁反射（新生兒期出現(xiàn)） 翻正反射（2～4m出現(xiàn)） 提睪反射（新生兒期出現(xiàn)） 各種肌腱反射（肱二頭肌、膝、跟腱反射）,頭尾規(guī)律由近到遠(yuǎn)由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)，由泛化到集中由粗動作到精細(xì)動作先有正面

28、動作，后會反面動作 粗動作發(fā)育過程歸納為：“二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走”,運(yùn)動發(fā)育的規(guī)律,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,適應(yīng)周圍人和物的能力,應(yīng) 物 能,即對周圍物品反應(yīng)的能力。如玩具，在新生兒時不易引起注意；2m　→在眼前能抓到，放入手中能握持；4m　→會伸手抓??；6m　→立即注意，抓住后喜送入口中；8m　→會兩手傳遞和尋找失落的玩具；10m→注意周圍細(xì)小物品如小丸，試用拇指、食指摘

29、?。?y　→能找到藏起來的玩具；2y　→能擺簡單的積木，已能認(rèn)識物品的簡單形狀、大小，以及對物品的觀察能力越來越強(qiáng)，不僅認(rèn)識物品的外部形狀，并深入了解其內(nèi)在性能，如軟硬、輕重、質(zhì)量等。,應(yīng) 人 能,即對周圍人與社會環(huán)境的反應(yīng)能力。受外界環(huán)境的影響，也與家庭、學(xué)校、社會對小兒的教育密切關(guān)系。2m　→注視母親臉，逗引會微笑，有面部表情；4m　→認(rèn)出母親與熟悉的人；6m　→能辨認(rèn)陌生人，開始怕羞，玩具被別人拿走時會表　　　示反