兒科學溫醫(yī)大兒科學腦膜炎

1、化 膿 性 腦 膜 炎 purulent meningitis,兒童醫(yī)院神經(jīng)科焦 穎,概 述,小兒時期常見，以嬰幼兒居多化膿性細菌引起CNS感染發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鞑∷缆始吧窠?jīng)系統(tǒng)后遺癥仍然較多,,病原菌 Etiological Agent,2/3以上由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起新生兒及<2個月嬰兒、原發(fā)和繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)G–桿菌和金黃色葡萄球

2、菌我國很少發(fā)生Ｂ組β溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染,,入侵途徑,通過血行即菌血癥播散所致鄰近組織感染擴散所致與顱腔存在直接通道,,病 理 pathology,腦膜炎性滲出物覆蓋，軟腦膜和蛛網(wǎng)膜及表層腦組織的炎癥反應．廣泛血管充血，大量中性粒細胞浸潤和纖維蛋白滲出．彌漫性血管源性和細胞毒性腦水腫．重者血管壁壞死和灶性出血，閉塞性小血管炎致灶性腦梗塞．,,臨 床 表 現(xiàn)Clinical Manifestation,感染中毒和急性腦功

3、能障礙癥狀,發(fā)熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。從神軟、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。反復的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀斑、瘀點和休克。,,顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),頭痛、嘔吐（最早期，最常見）前囟飽滿與張力增高、頭圍增大腦疝時呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大　其原因是由于毒物刺激脈絡叢產(chǎn)生過量的腦脊液和腦血管通透性增加產(chǎn)生腦水腫，晚期為腦室和蛛網(wǎng)膜下腔由于滲出物的堵塞和粘連引起腦積水所致,,腦膜刺激征,頸項強直

4、Kernig’s signBrudzinski’s sign　是由于蛛網(wǎng)膜下腔的毒性物質刺激神經(jīng)根使頸部伸肌痙攣,,臨床表現(xiàn),,,,感染中毒和急性腦功能障礙癥狀,顱內(nèi)高壓癥狀,腦膜刺激癥狀,典型臨床表現(xiàn),,小嬰兒不典型,體溫可高可低，甚至體溫不升顱壓增高表現(xiàn)不明顯驚厥不典型腦膜刺激征不典型,,實 驗 室 檢 查Laboratory Examination,腦脊液檢查其他實驗室檢查方法1．血培養(yǎng)2. 外周血象3.

5、皮膚瘀斑涂片找菌4．頭顱CT、MRI掃描,,并發(fā)癥和后遺癥,硬膜下積液(subdural effusion) 腦室管膜炎(ependymitis) 腦膿腫(brain abscess)抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH) 腦積水(hydrocephalus) 各種神經(jīng)功能障礙,,診 斷 Diagnosis,急性起病伴反復驚厥、意識障礙或顱壓增高。進一步依靠腦脊液檢測確立診斷。不規(guī)則治療的化膿性腦膜炎患兒，其

6、腦脊液常不典型。,,鑒別診斷 Differential Diagnosis,結核性腦膜炎病毒性腦膜炎 隱球菌性腦膜炎,,治 療Treatment,抗生素治療,用藥原則： 早期、足量、足療程 病原菌敏感 高濃度透過血腦屏障 靜脈分次用藥,,抗生素治療,病原菌尚未明確的初始治療 頭孢三嗪（ceftriaxone） 頭孢噻肟（cefotaxime）

7、 對β內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可選用氯霉素,,抗生素治療,病原菌明確后的治療 應參照細菌藥物敏感試驗結果，選用抗生素 對各種細菌推薦的抗生素如下表,,治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇,病原菌 　推薦的抗生素肺炎鏈球菌　　頭孢噻肟鈉、頭孢三嗪、青霉素-G腦膜炎雙球菌　　青霉素-G流感嗜血桿菌　　氨芐青霉素、頭孢三嗪、 氯霉素革蘭陰性菌　　頭孢噻肟鈉 、氨芐青霉素

8、、氯霉素金黃色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、萬古霉素 、利福平,,抗生素療程,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，10-14天。腦膜炎球菌，7天。金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，21天以上,若有并發(fā)癥，適當延長。,,,腎上腺皮質激素的應用,抑制炎癥反應降低血管通透性減輕腦水腫和顱高壓用法：　　地塞米松　 0.6mg/(kg.d) 分4次靜注×2～3天,,,并發(fā)癥的治療,硬膜下積液：積液多

9、時應反復進行穿刺放液腦室管膜炎：可作側腦室控制性引流，減輕腦室內(nèi)壓，并注入抗生素腦性低鈉血癥：適當控制液體入量，逐漸補充鈉鹽糾正腦積水：主要依賴手術治療,,其他對癥及支持治療,嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔及血液電解質濃度，注意保證水電解質平衡。及時處理高熱、驚厥及感染性休克等。及時處理顱內(nèi)壓增高，預防發(fā)生腦疝。,,常規(guī)及生化,壓力增高　外觀混濁似米湯樣　白細胞總數(shù)↑,≥1000／mm3　中性粒細胞為主　糖、氯化物含量降

10、低　蛋白顯著增高,,腦脊液特殊檢查,涂片革蘭氏染色細菌培養(yǎng)乳膠顆粒凝集法等免疫學方法,,硬膜下積液,發(fā)生率30-60%，加上無癥狀者可高達80%好發(fā)于１歲以下嬰兒發(fā)生機制：①．血管通透性增加　　　　　②．橋靜脈炎,,硬膜下積液,臨床表現(xiàn)：　　　?、伲X有效治療48-72小時后，體溫不退或退而復升　　　?、?、意識障礙、驚厥或顱壓增高等腦癥狀無好轉，甚至加重　診斷：頭顱Ｂ超、ＣＴ檢查　　　硬膜下穿刺：單側＞２m

11、l，pro>0.4g/l　　　　積液應作常規(guī)檢查及涂片找菌,,,返回,,腦膿腫：MRT1加權圖（A）示右額葉膿腫呈低信號。T2加權圖（B）示膿腔及周圍水腫呈很高信號，膿壁呈低信號。MR增強掃描（C）呈環(huán)形強化，環(huán)壁厚薄均勻，環(huán)有張力。,腦脊液生理循環(huán),腦室脈絡從分泌 → 側腦室→ 室間孔→第三腦室→中腦導水管→第四腦室→中間孔及兩側孔→蛛網(wǎng)膜下腔→大部分由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收→上矢狀竇小部分從脊神經(jīng)根周圍間隙吸收,,,,返

12、回,結核性腦膜炎,起病多較緩慢，病程大致分3期：早期（前驅期）約1-2周：性格改變，結核中毒癥狀中期（腦膜刺激期）約1-2周：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，腦膜刺激征，顱神經(jīng)障礙，眼底檢查見視乳頭水腫或脈絡膜粟粒狀結核結節(jié)晚期（昏迷期）約1-3周：昏迷，頻繁驚厥，代謝紊亂，腦疝致死亡,結核性腦膜炎,結核接觸史 卡介苗接種史 既往結核病史 近期急性傳染病史腦脊液外觀呈毛玻璃狀，細胞數(shù)多<500個，以淋巴細胞為主，糖、氯化物含量

13、減少，蛋白含量增高；涂片抗酸染色可找到結核菌，細菌培養(yǎng)或動物接種可進一步證實。,,結核性腦膜炎,其他檢查： 結核菌抗原檢測 抗結核抗體測定 腺苷脫氨酶活性測定 結核菌素試驗 腦脊液結核菌培養(yǎng) 聚合酶鏈反應（PCR）X線檢查、CT、MRI,頭痛、發(fā)熱10天。CT: 右額部鈣化灶，腦底池明顯強化，腦室擴大─結核性腦 膜炎并腦積水,發(fā)熱、

14、頭痛、驚厥1周，雙下肢肌力0級。─結核性腦膜炎并腦干梗塞、右側豆狀核軟化灶,治療,一般療法抗結核治療 聯(lián)合用藥 易通過血腦屏障 分階段治療降低顱高壓,治療,糖皮質激素 潑尼松 1-2mg/kg(﹤45mg/d )×1月 療程8-12周,治療,對癥治療驚厥的處理水、電解質紊亂的處理,治療,隨訪觀察停藥后觀察3-5年治愈標準： 臨

15、床癥狀消失，腦脊液正常，療程結束后2年無復發(fā),抗結核治療,強化治療階段:療程3-4月 INH 15-25mg/Kg˙d RFP10-15mg/Kg˙d （﹤450mg/d ) PZA 20-30mg/Kg˙d (﹤750mg/d ) SM 15-20mg/Kg˙d (﹤750mg/d )鞏固治療階段：繼用INH（總療程＞12月） RFP或EMB（9-12月）早期患兒可

16、9個月短程治療（3HRZS/6HR),顱高壓治療,脫水劑：使腦脊液滲入靜脈而降低顱內(nèi)壓。 常用20%甘露醇，0.5-1g/Kg.次，q4-6h,腦疝時可加至2g/Kg.次，2-3日后逐漸減量，7-10日停用。利尿劑：乙酰唑胺，碳酸酐酶抑制劑，可減少腦脊液的產(chǎn)生而降低顱內(nèi)壓。 20-40mg/Kg.d(﹤0.75/d)，每日服或間歇服（服4日，停3日）。,顱高壓治療,側腦室穿刺引流：適用于急性腦積水而其他降顱

17、壓措施無效或疑有腦疝形成時。 一般50-200ml/d，持續(xù)1-3周。 有室管膜炎時可予側腦室注藥。,顱高壓治療,腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥適應征：顱內(nèi)壓較高，應用激素及甘露醇效果不明顯，但不急需作側腦室引流或沒有作側腦室引流的條件者。腦膜炎癥控制不好，顱內(nèi)壓難于控制者。腦脊液蛋白量＞3g/L。方法：＞3歲，每次INH20-50mg及地塞米松2mg,3歲以下減半。2-4周一療程。,顱高壓治療,分流手術：

18、腦底腦膜粘連梗阻發(fā)生梗阻性腦積水，經(jīng)側腦室引流無效，而腦脊液檢查正常時，可考慮作側腦室小腦延髓池分流術。,水、電解質紊亂的處理,稀釋性低鈉血癥： 3%氯化鈉液靜滴，6-12ml/Kg 控制入水量腦性失鹽綜合征: 檢測血鈉、尿鈉 2∶1等張含鈉液補充體液，酌情補3%氯化鈉液低鉀血癥： 0.2%氯化鉀的等張溶液靜滴或口服補鉀,概述,定義：多種病毒

19、引起腦膜或腦實質的顱內(nèi)急性炎癥不同類型的表現(xiàn)病毒性腦炎病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜炎大多數(shù)病程呈自限性,病毒性腦膜炎,臨床表現(xiàn)：全身感染中毒癥狀輕?！〔〕套韵扌?，約２周。腦脊液檢查：腦脊液外觀清亮，細胞數(shù)可自0-數(shù)百個， 以淋巴細胞為主，糖、氯化物及蛋白質含量多正常，細菌學檢查陰性。,,病毒性腦膜炎,病毒學檢查病毒分離：大便、咽分泌物和腦脊液。病毒培養(yǎng)：大便、咽分泌物和腦脊液。病毒抗原：血和腦脊液PCR測定。血清學

20、檢查：病毒抗體測定、中和抗體測定。,病毒性腦膜炎,腦電圖：彌漫性慢波增多或限局性異常慢波增多；少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波；部分患兒腦電圖正常。神經(jīng)影像學檢查：CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腦實質受損傷的部位。,治療,一般治療 保證水、電解質、營養(yǎng)供給，重癥病兒應在 ICU進行呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護；對癥治療退熱控制驚厥發(fā)作降低顱內(nèi)壓增高,治療,抗病毒藥物無環(huán)鳥苷(aciclovir)，5-10mg/Kg.次 Q8h丙氧鳥苷（ga

21、nciclovir), 5mg/Kg.次 Q12h連用10-14天,病毒性腦炎MRI,返回,病毒性腦炎MRI,腦電圖改變,隱球菌性腦膜炎,臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與結核性腦膜炎相似；顱內(nèi)壓增高更加明顯；腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。,病例分析,病史（case history）：男性，4個月，發(fā)熱、咳嗽6天，精神軟、思睡、嘔吐1天，驚厥2次入院。查體（physical examination）:T39.4℃,P140次/分

22、，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，頭圍41.5cm，嗜睡，前囟隆起，張力稍高，眼神欠靈活，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，克氏征(+)，巴氏征(-)。,,病例分析,血象： WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%腦脊液檢查：滴速62滴/分，白細胞780×106/L， 多形核：86%，糖：0.6mmol/L, 蛋白：1

23、.3g/L，氯化物：110mmol/L。,,診斷及診斷依據(jù)  　(一)診斷 化膿性腦膜炎  　(二)診斷依據(jù)   　　1.起病較急，有高熱、精神軟、嘔吐、驚厥。  　　2.查體：嗜睡，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)  　　3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高鑒別診斷 　　1.病毒性腦膜炎  　　2.結核性

24、腦膜炎   　　3.新型隱球菌性腦膜炎進一步檢查 　　1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗  　　2.血培養(yǎng)、PPD、血生化   　　3.X線胸片   　　4.腦CT注意硬膜下積膿治療原則  　　1.抗感染：合理選用抗生素   　　2.糖皮質激素   　　3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱、驚厥等

25、,顱高壓的治療,一般措施：①．控制攝入的液體量　　　　　　　 ②．維持血電解質正常及酸堿平衡　　　　　 ③．過度通氣，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg ④．人工低溫，減輕腦代謝　　　　　　　 ⑤．保持安靜，頭部抬高30。脫水劑及利尿劑的應用：①．甘露醇　常首選．②．甘油果糖③．50%的葡萄糖④．速尿⑤．醋唑磺胺腎上

26、腺皮質激素其他：如20%白蛋白，高壓氧　　　　　返回,,腦室管膜炎,好發(fā)于診斷治療不及時的G-桿菌感染臨床表現(xiàn)：發(fā)熱不退 驚厥頻繁 意識障礙進行性加重頭顱CT :腦室擴大側腦室穿刺:白細胞>50×106/L,糖400mg/L,,病例,女，25天．確診為大腸桿菌腦膜炎．治療中發(fā)熱不退，反復抽搐，時屏氣．前囟1.5×2cm，飽滿，頭圍35.5cm．,,CT平掃（A）示雙側側腦室明顯增大，對稱

27、。CT增強掃（B）示腦室壁呈薄帶狀強化。,病例,腦室穿刺腦室液細胞數(shù)為102×106／L．,,病例,男，1歲，確診為肺炎雙球菌腦膜炎，治療后第8天，頻吐．反復驚厥，意識朦朧．尿少，肢冷，前囟平．眼底檢查示視神經(jīng)乳頭水腫． 返回,,抗利尿激素異常分泌綜合癥,病因：炎癥累及下丘腦和垂體后葉，導致 抗利尿激素不適當分泌；

28、發(fā)病率：30％-50％患兒可發(fā)生臨床表現(xiàn)：低鈉血癥、血漿滲透壓降低、 腦水腫加重、低鈉性驚厥、意識障礙、甚 至昏迷。,腰椎穿刺注意事項,腰穿的禁忌癥 1.顱內(nèi)壓增高征明顯，腦疝可能 2.嚴重心肺功能受累及休克 3.腰穿部位皮膚感染 4.出凝血障礙 顱內(nèi)壓增高的病兒，必須進行腰穿時可先靜注甘露醇，減低顱內(nèi)壓后30分鐘再