更年期骨質(zhì)疏松癥的全科醫(yī)學(xué)管理

1、更年期骨質(zhì)疏松癥的全科醫(yī)學(xué)管理,同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院梁興倫,主要內(nèi)容,“更”的特點(diǎn)“骨”的特點(diǎn)“全”的要求,更：字面含義,更年期,絕經(jīng)后婦女因雌激素缺乏而發(fā)生大量骨質(zhì)喪失（每年1%-2%）。50以上婦女半數(shù)以上會(huì)發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，最常發(fā)生在椎體。 45歲時(shí)前臂骨折男女之比為1:1; 60歲時(shí)為1:10; 70歲時(shí)50%婦女出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,而男性僅有30%。,更年期的病理

2、生理基礎(chǔ),,更年期的主要癥狀有哪些？,（1）月經(jīng)紊亂：是更年期婦女最普遍、最突出的表現(xiàn)；（2）陣熱潮紅；（3）神經(jīng)、精神障礙；（4）心血管及脂代謝障礙；（5）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退化。,男性更年期,男性更年期的發(fā)生雖然也源于激素下降，但與女性有所不同。男性雄激素的分泌始終沒有完全停止，只是隨著增齡，分泌下降而已。因而，確切的說，男性更年期應(yīng)稱為“部分雄激素缺乏綜合征”(PADAM)。,男性 “更年期”：血管舒縮功能失調(diào)，神經(jīng)心理障礙，體能下

3、降和性功能減退等癥狀。睪酮缺乏除引起上述一系列紊亂之外，還引起骨代謝紊亂，使骨吸收過度，骨形成不足，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。雄激素缺乏是男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要因素;睪酮替代治療對(duì)血中雄激素低下的骨質(zhì)疏松癥患者有重要價(jià)值。,通常認(rèn)為，雄激素在男性峰值骨量形成和骨量維持方面起主導(dǎo)作用。 但近幾年的研究發(fā)現(xiàn):雌激素在男性骨代謝中的作用也許更重要。男性骨量丟失和骨密度變化與雌激素的關(guān)系比與睪酮的關(guān)系更密切。在正常老年男性中，

4、睪酮降低骨保護(hù)素的作用，雌激素則反之。,陰陽互根，陽消陰長(zhǎng),雄激素影響骨代謝有三種途徑:①直接與成骨細(xì)胞上的雄激素受體結(jié)合;②在5-a還原酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮與雄激素受體結(jié)合;③在芳香化酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に兀缓笤倥c雌激素的a受體結(jié)合。雄激素芳香化成雌激素對(duì)男性骨量的維持起重要作用。,陽中有陰 陰中求陽,體內(nèi)芳香化酶缺陷的男性，雖然T水平正常，但E2水平低下，并往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。雄激素水平明顯低下的患者經(jīng)芳香化形成的雌

5、激素也減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率升高。所以除雄激素外，雌激素對(duì)男性的骨轉(zhuǎn)換及骨量丟失和引發(fā)骨質(zhì)疏松的重要影響不容忽視。,男性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)給予重視，雄激素缺乏或雄激素-雌激素的共同缺乏是重要的發(fā)病因素。有些學(xué)者使用雌激素受體調(diào)節(jié)劑- 雷諾昔芬治療男性骨質(zhì)疏松癥，結(jié)果顯示，BMD顯著升高。,骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO，1994）,骨量隨婦女年齡的改變,骨量丟失,皮

6、質(zhì)骨（四肢、骨干）占全身骨骼的4/5松質(zhì)骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/5,婦女可能在大約35歲時(shí)開始丟失松質(zhì)骨，一生中丟失松質(zhì)骨的50％。40歲時(shí)開始丟失皮質(zhì)骨，一生中丟失皮質(zhì)骨的30％。,骨強(qiáng)度的變化,骨的變化,骨強(qiáng)度是骨骼抵御外力的能力，能全面評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松患者骨量與骨質(zhì)兩方面。以往骨密度是骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)著重骨量的評(píng)價(jià)，因而骨質(zhì)疏松診斷已從單一的骨密度向骨強(qiáng)度分析發(fā)展。,骨質(zhì)包括骨微細(xì)結(jié)構(gòu)、骨的生物力學(xué)兩個(gè)方面，是對(duì)骨

7、性質(zhì)的評(píng)價(jià)措施。骨微細(xì)結(jié)構(gòu)主要通過成骨和破骨細(xì)胞的數(shù)量、骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)、骨膠原密度和膠原聯(lián)接、骨礦物晶體結(jié)構(gòu)等的變化導(dǎo)致骨強(qiáng)度改變。,骨質(zhì)疏松的病理過程,絕經(jīng)后 　　　老年性雌激素缺乏 腸系統(tǒng)對(duì) 1,25（OH)2D 3 腎1 ? 羥化酶活性? ? 的障礙

8、 ?骨吸收? 　1,25（OH)2D3生成? ? 　 ? 血鈣 ?

9、 　腸道鈣吸收?? ?? ? PTH? ? 骨丟失 血鈣?

10、 腎1,25（OH)2D3生成? ? ? 骨質(zhì)疏松 ?腸道鈣吸收? 繼發(fā)性甲狀旁

11、 ?? 腺機(jī)能亢進(jìn) 骨折,,,,,骨質(zhì)疏松癥的診斷,骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)骨吸收指標(biāo)：空腹2小時(shí)的尿鈣／肌酐比值，血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)l型膠原

12、C端肽(S-CTX),骨代謝生化檢查,↑,↓,骨質(zhì)疏松的定義,高危因素,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,診療方法,藥物選擇及推薦藥物,骨質(zhì)疏松的定義,高危因素,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,診療方法,藥物選擇及推薦藥物,OSTA指數(shù)=（體重-年齡）x 0.2,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,骨質(zhì)疏松的定義,高危因素,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,診療方法,藥物選擇及推薦藥物,OSTA指數(shù)=（體重-年齡）x 0.2,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（FRAX）

13、,骨質(zhì)疏松的定義,高危因素,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,診療方法,藥物選擇及推薦藥物,http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=2,骨質(zhì)疏松的定義,高危因素,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,診療方法,藥物選擇及推薦藥物,適用人群：40~90歲男女，沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值>-2.5）,骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（FRAX）,骨量丟失的危險(xiǎn),骨量輕度丟失:各個(gè)部位發(fā)生骨折率將增加2倍。骨質(zhì)疏松:各個(gè)部位發(fā)生骨折率將

14、是3-9倍，尤其是髖關(guān)節(jié)。髖部骨折的婦女中20-30％在發(fā)生骨折后一年內(nèi)死亡，死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度是7。髖部骨折的婦女中50%在以后的生活中不能獨(dú)立。,女性50歲以后骨折的發(fā)生率,脊椎骨折,腰椎骨折,髖骨骨折,年齡(歲),每1000婦女中的發(fā)生率,脆性骨折,在無外傷或輕微外傷情況下引起的骨折,生活質(zhì)量下降家庭負(fù)擔(dān)社會(huì)負(fù)擔(dān),骨質(zhì)疏松癥的后果,疼痛致殘致死,全科醫(yī)療管理,,骨質(zhì)疏松的發(fā)現(xiàn)，診斷，治療，應(yīng)該以人為中心（而不是以骨為中心

15、），以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，向?qū)ο笕巳禾峁┛杉靶头?wù)。,,This looks like a house , means the Family.Family Medicine = in Chinese . aims at the Family,Human is Above the King.Family Medicine is Hu

16、man -oriented.,高危人群分析監(jiān)測(cè)骨密度的變化提出健康管理措施長(zhǎng)期可行的強(qiáng)骨方案避免再次骨折的發(fā)生,針對(duì)骨質(zhì)疏松人群的工作方法,不同部位的骨密度區(qū)別,家庭不同成員的骨密度區(qū)別,防治骨質(zhì)疏松藥物,更年期婦女如何補(bǔ)鈣？,（1）早補(bǔ)：一般應(yīng)從40歲時(shí)開始。（2）食補(bǔ)：多進(jìn)食奶制品、魚類、肉類、豆類、蔬菜、水果類等含鈣較多的食品。（3）注意攝入時(shí)機(jī)：牛奶宜睡前喝，補(bǔ)鈣劑不宜空腹時(shí)補(bǔ)。（4）選擇適宜的補(bǔ)鈣藥物。,飲食治療

17、,食物中鈣含量排序,大豆含豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、多種維生素、微量元素與礦物質(zhì)等，素有“綠色牛乳”、“植物肉”之稱。中醫(yī)認(rèn)為，大豆味甘，性平和，有健脾益胃、利濕消腫之功效。目前研究證明，大豆對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松、改善絕經(jīng)綜合征等都有很好的作用。尤其是從大豆中提取的大豆異黃酮，其保健功效更為顯著。,異黃酮(isoflavones)是最常見的一類植物雌激素，主要包括染料木黃酮、大豆苷元、黃豆黃素、生物單寧A等種類。在很多植物中都可發(fā)現(xiàn)異黃酮

18、，而大豆是異黃酮的最主要膳食來源，所以，也有人把異黃酮稱為大豆異黃酮。,各種鈣劑的不良反應(yīng),理想的鈣劑應(yīng)該具有高安全性,性激素補(bǔ)充療法(HRT ),,影響情緒,并有神經(jīng)保護(hù)作用,,心血管保護(hù)作用,,維持骨量，防止骨質(zhì)疏松發(fā)生,,促進(jìn)乳腺的生長(zhǎng)發(fā)育,,減少結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性,,促進(jìn)陰道組織的發(fā)育，并維持第二性征，防止陰道組織萎縮，預(yù)防泌尿生殖道感染的發(fā)生,美化皮膚，減少皺紋,,雌激素的作用,各地區(qū)婦女使用HRT的情況,% 婦女,,外源地

19、給予具有性激素活性的藥物以糾正與性激素不足有關(guān)的健康問題。,HRT對(duì)骨骼的益處,雌激素有效地抑制絕經(jīng)后所有部位的骨丟失；椎體骨對(duì)HRT敏感；髖部骨對(duì)HRT反應(yīng)慢；HRT降低髖關(guān)節(jié)的骨折率27％。,,HRT常用藥物,雌激素： 口服：結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇 經(jīng)皮膚吸收：貼劑、霜?jiǎng)?陰道吸收：雌三醇軟膏、栓劑、霜?jiǎng)┰屑に兀喊矊m黃體酮片利維愛：具有雌、孕、雄三種激素樣活性,雌激素有較好的預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和治療絕經(jīng)后

20、快速骨丟失。同時(shí)雌激素也有誘發(fā)高血壓、血栓形成、乳腺癌、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和血清脂蛋白異常、膽囊病的危險(xiǎn)。,雌激素,補(bǔ)充雌激素的禁忌癥,（1）曾患“激素影響”性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌患者。（2）原因不明的子宮出血者。（3）有肝臟疾病或肝功能不全者。（4）家族中有患過“激素影響”性腫瘤的親屬，提示患者有發(fā)生類似這些腫瘤傾向。（5）有其它原因不宜用雌激素者，如心、肝、腎疾患所致的水潴留、水腫、曾患血栓性靜脈炎者、子宮肌瘤、高血壓、糖

21、尿病患者。,孕激素,直接作用于成骨細(xì)胞受體，有防止骨丟失的作用。與雌激素聯(lián)合用藥有更強(qiáng)的骨合成促進(jìn)作用。而且連續(xù)、周期地使用雌、孕激素還可以抑制子宮內(nèi)膜增生和降低子宮頸癌的發(fā)病率。,維生素K2,維生素K2防治骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展梁興倫 維生素K2在促進(jìn)骨形成及抑制骨吸收方面具有雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，且具有良好的用藥安全性。大量的人體試驗(yàn)研究證實(shí)，定期攝入VK2不僅可增加骨密度，而且可改善骨質(zhì)量，從而提高骨強(qiáng)度，有效降低骨折風(fēng)

22、險(xiǎn)及減少骨流失，尤其是用于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松的防治，VK2的效果更為顯著。另外，VK2與其他抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合應(yīng)用也逐漸引起關(guān)注。,,,唑唻膦酸鈉,其它新制劑,近年上市治療骨質(zhì)疏松癥的藥物新制劑有阮內(nèi)酸鍶顆粒、一月1次的口服伊班膦酸鈉片、復(fù)方阿侖膦酸鈉/維生素D3制劑、新的復(fù)方小劑量激素制劑、伊班膦酸鈉注射劑、特立帕肽注射液、唑唻膦酸鈉注射劑、舌下噴霧劑、新劑量雌二醇透皮控釋貼片、蛙降鈣素鼻噴霧劑和17β-雌二醉植入劑等。,中西醫(yī)結(jié)

23、合,中醫(yī)基本觀點(diǎn)單味藥研究復(fù)方臨床應(yīng)用其它,女性更年期骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)絕經(jīng)前后諸癥、骨痹、骨痿、腰痛等范疇。腎主骨，藏精。《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎其充在骨”。腎精虧損，生髓功能下降，是骨質(zhì)疏松的重要原因。腎為先天之本，脾為后天之本，腎中精氣賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。腎精虧損是更年期骨質(zhì)疏松癥的基本病機(jī)，而腎氣盛、脾胃健運(yùn)、經(jīng)脈通暢是筋骨強(qiáng)壯的基本條件。,常用補(bǔ)腎健脾中藥淫羊藿、骨碎補(bǔ)、肉

24、蓯蓉、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、蛇床子、杜仲、黃芪等及其復(fù)方都具有補(bǔ)腎健骨的功效。,治療骨質(zhì)疏松的中藥制劑在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中體現(xiàn)出多靶點(diǎn)效能。以淫羊藿為主要成份的制劑應(yīng)用生化標(biāo)志物和激素水平解釋了其抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的作用機(jī)制。此外，還能提高肌肉功能和視力，從而有助于預(yù)防或降低由于老年人摔倒而引起的脆性骨折，還可能有助于改善骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀。,中成藥的研究,,中藥二至丸由女貞子、墨旱蓮二味藥組成，有益肝腎、補(bǔ)陰血、壯筋骨的療效．臨床上用于肝腎陰虛所

25、致的潮熱出汗、心悸、乏力、口苦咽干、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟(與更年期癥狀相符)等癥，療效確切。,現(xiàn)代藥理研究也證明：二至丸能顯著增加腎陰虛骨質(zhì)疏松模型大鼠骨密度、骨礦含量和骨影面積，增加E2水平，從而改善骨質(zhì)疏松，且方中女貞子Ca的含量豐富，能提高Ca2+-ATP酶活性，調(diào)節(jié)Ca2+平衡。因此其不但可以近期用于治療，還可以遠(yuǎn)期用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。,運(yùn)動(dòng)康復(fù),合適的鞋子強(qiáng)度時(shí)間,把住“病從腳入”關(guān),存在問題,復(fù)雜系統(tǒng)工程，難以簡(jiǎn)單化