社區(qū)常見骨質(zhì)疏松癥診治管理

1、1,腰酸背痛要不要重視？,王阿姨，52歲，經(jīng)常腰背酸痛、周身酸痛，買菜提回家都覺得疼痛加重，睡覺翻身、起坐都覺得因?yàn)樘弁炊芟蕖?她覺得沒事，貼個(gè)膏藥止痛就算了……,雖然“駝背“在城市較前發(fā)生越來越少了，但是……,2,課程索引,骨質(zhì)疏松概念原發(fā)性與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的篩查與診斷綜合防治,3,認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松,正常骨,骨質(zhì)疏松,4,骨質(zhì)疏松癥機(jī)理,骨強(qiáng)度,骨折,5,The NIH Consensus Developm

2、ent Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨質(zhì)疏松的定義,注解：NIH——美國國立衛(wèi)生研究院,6,,,,,社區(qū)醫(yī)生關(guān)注骨質(zhì)疏松的重要性,與每位長壽者息息相關(guān)與多科醫(yī)生息息相關(guān)與每個(gè)家庭息息相關(guān)與整個(gè)社會(huì)息息相關(guān),社區(qū)醫(yī)生在——篩查患者、健康教育、規(guī)范治療等方面責(zé)任重大！,骨質(zhì)疏松癥,7,課程索引,骨質(zhì)

3、疏松概念原發(fā)性與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的篩查與診斷綜合防治,8,張秀珍主編, 骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)與臨床研究，上?？萍冀逃霭嫔纾?003,骨質(zhì)疏松癥分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：是伴隨著年齡的增長或婦女絕經(jīng)后發(fā)生的一種“生理性”退行性病變，是中老年人群中最為常見的疾病之一和目前防治的重點(diǎn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：由于某些疾病或者使用的藥物導(dǎo)致骨代謝異常從而引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥（如糖尿病、慢性腎病、甲狀腺疾病、長期使用糖皮質(zhì)激素等）,9,骨質(zhì)疏松癥

4、分類,某些疾病或藥物,,骨代謝異常,,骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（討論稿）2006,10,常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病因,有上述疾病，骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性↑應(yīng)給予藥物治療,11,課程索引,骨質(zhì)疏松概念原發(fā)性與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的篩查與診斷綜合防治,12,病例分析（1）,13,這一天您值班， 社區(qū)門診來了這樣一位患者……,女性，73歲，因急性下背部疼痛就診60歲 Colles’骨折 BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）：18

5、X線相：新發(fā)椎體骨折 退休前從事財(cái)務(wù)工作，活動(dòng)少平素喜肉食，基本不喝牛奶吸煙30年，10支/天44歲停經(jīng)未做HRT（激素替代治療）母親70歲髖部骨折,14,,,,,,,診療思路,,,1、問病史、完善檢查，資料匯總,2、評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素,5、診斷、鑒別診斷及治療,4、有指征需進(jìn)一步檢查則轉(zhuǎn)診,6、在社區(qū)的治療,7、健康宣教,,,,,3、分析癥狀、并發(fā)癥,,是,否,15,,,,分析病情，您發(fā)現(xiàn)了骨質(zhì)疏松的線索……,,,,,,,,原

6、發(fā)性骨質(zhì)疏松,基本信息,絕經(jīng)后女性,,高危因素,既往史,60歲時(shí)Colles’骨折,輔助檢查,,,生活起居,家族史,客觀依據(jù),現(xiàn)病史,查體,,,急性下背部疼痛,,X線示：新發(fā)椎體骨折,退休前從事財(cái)務(wù)工作，活動(dòng)少,平素喜肉食基本不喝牛奶,母親70歲髖部骨折,44歲停經(jīng)未做HRT（激素替代治療）,,,,吸煙30年，10支/天,,形體改變駝背等,,？,16,正常骨,骨質(zhì)疏松癥,Bone loss,,初步印象：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥,Imp,17,

7、分析造成骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（討論稿）2006,18,分析骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素,,,,老齡女性亞洲或白人低骨密度高骨轉(zhuǎn)換骨折家族史前次骨折史,絕經(jīng)早性腺功能低下長期糖皮質(zhì)激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經(jīng)肌肉障礙跌倒,,吸煙過量飲酒飲料、咖啡長期缺乏 運(yùn)動(dòng)低鈣攝入維生素D 缺乏,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（討論稿）2006,19,這個(gè)患者具有骨質(zhì)疏松癥典型臨床表現(xiàn),

8、疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。脊柱變形：嚴(yán)重者可有身高縮短、駝背。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形、腹部受壓、影響心肺功能等。發(fā)生脆性骨折（轉(zhuǎn)下一頁）,但許多骨質(zhì)疏松患者早期常無明顯自覺癥狀,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（討論稿）2006,,,,20,脆性骨折對(duì)診斷骨質(zhì)疏松癥的意義,骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）。是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上

9、即可診斷骨質(zhì)疏松癥。,,骨質(zhì)疏松骨強(qiáng)度下降,,,輕微外傷或日常活動(dòng),骨折,,老年人病殘率、死亡率大大增加↑↑,正常骨,危險(xiǎn)因素,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（討論稿）2006,21,,79.8 %,20.2 %,骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的機(jī)率,骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)及診療進(jìn)展，北京醫(yī)院 ，黃公怡,22,,Adapted from Hui SL et al. J Clin Invest. 1988;81:1804-1809.,知識(shí)鏈接：骨折危險(xiǎn)

10、性隨增齡和骨量減少而增加,分析本例患者出現(xiàn)脆性骨折,23,,,建議她轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院完善檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)鑒別診斷需要可以選擇血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、 堿性磷酸酶、性激素、25羥維生素D和甲狀旁腺激素等。,骨礦密度（BMD）簡稱骨密度測(cè)定,,24,,,判斷是否需要測(cè)骨密度？（危險(xiǎn)因素）,有(?) ?≥1項(xiàng) 需測(cè)骨密度（BMD ）,CSOBMR指南， 2006,25,骨質(zhì)疏松的診斷,26,,

11、Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-1141,正常骨量：骨密度在-1.0SD以內(nèi)（T-score>-1.0)骨量減少：骨密度介于-2.5～-1.0SD之間 (-2.5≤T-score≤-1.0)骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5SD (T-score<2.5)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5SD合并脆性骨折,受檢者骨密度

12、-青年人峰值骨密度均值青年人骨峰值測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)差,T-score =,骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）,27,骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)示意圖,,,-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T評(píng)分,骨質(zhì)疏松癥,正常骨量,低骨量(骨量減少),1.Nelson HD et al. Ann In

13、tern Med 2002;137:529-5412.朱國英等.中華實(shí)用醫(yī)學(xué)2002；4（17）：1-4,世界衛(wèi)生組織（WHO）工作組：骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨量值(Bone Mineral Density)與同性別健康峰值骨量（脊椎骨、髖骨和腕骨）相比較，低于峰值骨量2.5SD或更多近年來，國內(nèi)專家提出低于2.0SD作為國人骨質(zhì)疏松癥的骨量診斷標(biāo)準(zhǔn),28,骨質(zhì)疏松的其它篩查方法,1.定量超聲測(cè)定法(QUS)：對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷有參考價(jià)

14、值，在預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)有類似于DXA的效果。目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,2.X線攝片法：觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)是對(duì)骨質(zhì)疏松所致各種骨折進(jìn)行定性和定位診斷的一種較好的方法。,29,本例骨質(zhì)疏松癥的診斷流程分析,,需轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院檢查,,30,病例分析（2）,31,病例介紹,高××，女，74歲主訴：反復(fù)腰背痛8年，加重1周8年前提重物后突發(fā)腰背疼痛診為L2壓縮性骨折。1周前再次出現(xiàn)明顯腰背痛，以胸腰段為著，外院X片

15、示T6、T7、L2壓縮性骨折?；饥蛐吞悄虿?5年，服藥治療。年輕時(shí)身高158cm，近6年駝背明顯，身高縮短為150cm。體重45kg，BMI：18.02。,,接下一頁,,32,病例介紹,從事文員工作，活動(dòng)少、日照極少平素喜肉食，基本不喝牛奶，近3年1袋/天吸煙30年，10支/天，不飲酒月經(jīng)婚育史：15歲初潮，7-8天/25天，45歲絕經(jīng)。適齡婚育。G5P3，均母乳喂養(yǎng)半年家族史：母親86歲時(shí)非暴力股骨頸骨折,33,,初步印象

16、：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,Imp,原發(fā)?。?Ⅱ型糖尿病 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 脆性骨折,,,,,34,病例分析（3）,35,病例介紹,女性，52歲，背部酸痛2年余，伴多尿，口渴，雙下肢無力5年前曾發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，碎石治療。身高無明顯變矮。停經(jīng)3年。轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，測(cè)得——DEXA BMD L2-4 T-score：-2.8 Z-score：-2.2,血液：Ca 3.2 mmol/L

17、 P 0.84 mmol/L ALP 340 U/L24 小時(shí)尿Ca：10.4 mmol血PTH：256 pg/ml (-72 pg/L),,在社區(qū)可獲得的資料,36,骨質(zhì)疏松癥的診斷流程,甲旁亢,,診斷：甲旁亢繼發(fā)骨質(zhì)疏松,37,課程索引,骨質(zhì)疏松概念原發(fā)性與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的篩查與診斷綜合防治,38,,判斷是否需要治療？,CSOBMR指南， 2006,,,此患者

18、需要治療,39,,如何選擇適當(dāng)?shù)闹委?治療的有效性風(fēng)險(xiǎn)和副反應(yīng)額外受益（骨以外的益處）患者的意愿和需求,延緩骨骼衰老預(yù)防發(fā)生骨折,醫(yī)生考慮,治療目標(biāo),40,所有病人治療導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的某種疾病攝入足夠量的鈣（?1000毫克/天）維生素D（400-800IU/天）蛋白質(zhì)有規(guī)律的負(fù)重活動(dòng) 骨質(zhì)疏松病人采取措施，降低跌倒的危險(xiǎn)性（避免催眠藥、挪開障礙物，改善照明）,國際骨質(zhì)疏松委員會(huì)推薦的治療方案一般措施,,,41,

19、骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,CSOBMR指南， 2006,,,社區(qū)重點(diǎn),轉(zhuǎn)診酌情治療,,42,一、調(diào)整生活方式,43,指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式包括：,（ 防治骨質(zhì)疏松癥的“基礎(chǔ)措施”）富含鈣、低鹽和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的均衡膳食。注意適當(dāng)戶外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。采取防止跌倒的各種措施。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（討論稿）2006,44,1、均衡膳食——富含鈣、低鹽和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì),《1

20、997年中國居民膳食指南》的核心是平衡膳食與合理營養(yǎng)達(dá)到促進(jìn)健康的目的，也就是在現(xiàn)代生活中提倡均衡營養(yǎng)的概念。包括： 食物多樣、谷類為主 多吃蔬菜、水果和薯類 常吃奶類、豆類或其制品 經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油 食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重 吃清淡少鹽的膳食 如飲酒應(yīng)限量 吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物 。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（討論稿）2006,45,膳食寶塔,《1997年中國居民膳食指南》,46,

21、,,,,2、注意適當(dāng)戶外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療,,體育鍛煉,強(qiáng)健肌肉，增加平衡感,防止跌倒,對(duì)骨骼良性刺激,骨骼健康,營養(yǎng)與骨質(zhì)疏松癥，中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與食品安全所， 何麗,有效運(yùn)動(dòng)：推薦中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，通常通過心率測(cè)定來控制： 　　20－39歲，125－135次/分； 　　40－49歲，115－130次/分； 　　50－59歲，110－125次/分； 　　60歲以上，110－120次/分。,47,,3、避

22、免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等,,慎用,,,,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（討論稿）2006,48,4、采取防止跌倒的各種措施,如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施。避免催眠藥 改善照明 挪開障礙物,,,,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（討論稿）2006,49,二、骨健康基本補(bǔ)充： 鈣劑和維生素D,50,,中國居民的膳食鈣攝入普遍不足,2002年《中國

23、居民膳食營養(yǎng)與健康狀況》調(diào)查結(jié)果顯示：,翟鳳英, 等. 營養(yǎng)學(xué)報(bào). 2005;27(3):181-4.,我國城鄉(xiāng)居民每日鈣攝入量為388.8mg，城市為 438.6mg，農(nóng)村為 369.6mg。,51,1-3歲:600毫克/天,4-10歲:800 毫克/天,11-17歲:1000毫克/天,18-50歲:800 毫克/天,孕婦：– 早期800毫克/天– 中期1000毫克/天– 晚期1200毫克/天乳母：1200毫克/天

24、,50歲以上:1000毫克/天,鈣的推薦攝入量,2002年《中國居民膳食營養(yǎng)與健康狀況》,52,中國人鈣攝入普遍不足,第三次中國膳食普查顯示，中國人群每日鈣攝入量遠(yuǎn)低于中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)的鈣適宜攝入量（AI）,葛可佑，90年代中國人群的膳食與營養(yǎng)狀況,1992年全國營養(yǎng)調(diào)查,1999,中國人群缺鈣600mg/日左右,53,補(bǔ)鈣與骨質(zhì)疏松,54,維生素D與骨質(zhì)疏松,55,社區(qū)選擇藥物小訣竅——循證醫(yī)學(xué)證據(jù)越多，越安全可靠！,56,鈣爾奇D

25、——循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的鈣劑,（療效有確鑿證據(jù)的鈣）進(jìn)行過廣泛的臨床驗(yàn)證的表明對(duì)預(yù)防骨質(zhì)流失和骨質(zhì)疏松性骨折的益處的鈣劑僅有碳酸鈣、檸檬酸鈣、磷酸鈣制劑等；碳酸鈣是國內(nèi)外最早進(jìn)行臨床研究并證實(shí)有良好療效的鈣劑。在國內(nèi)，鈣爾奇D在骨科、老年科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科等多個(gè)科室開展了臨床試驗(yàn)，發(fā)表論文近30篇，證實(shí)了鈣爾奇D的療效。,,57,,選擇鈣劑的原則(金標(biāo)準(zhǔn)),元素鈣含量高：碳酸鈣、氯化鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣和葡萄糖酸鈣中分別含鈣量

26、為40%、27%、21%、13%和9%。 含有適量維生素D，利于腸鈣吸收。 鈣源好，重金屬(鉛、汞等)含量低，符合國家標(biāo)準(zhǔn)，安全可靠。 經(jīng)臨床驗(yàn)證的考核，證明效果確實(shí)；目前碳酸鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣和磷酸鈣制劑均有預(yù)防骨量丟失和骨質(zhì)疏松性骨折的臨床研究報(bào)告。 價(jià)廉，性價(jià)比高。,鈣爾奇D完全復(fù)合金標(biāo)準(zhǔn),58,病例分析(1)這個(gè)患者怎么補(bǔ)鈣？,絕經(jīng)后婦女的推薦量： 1000～1200mg/日（元素鈣）,

27、根據(jù)《骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南》,,,59,,患者對(duì)補(bǔ)鈣有顧慮， 問了3個(gè)問題 第一個(gè)問題,患者：補(bǔ)鈣會(huì)得結(jié)石病嗎？醫(yī)生：鈣量攝入高者，其腎結(jié)石發(fā)生減少。 其機(jī)制是膳食中鈣量多和腸道草酸結(jié)合成草酸鈣，不被吸收由糞便排出，這樣尿中草酸含量低，形成腎結(jié)石的機(jī)會(huì)就減少。因而服用治療劑量的鈣劑是安全的。,參考文獻(xiàn)：Curhan GC，Willett WC，Rimm EB，

28、et al．A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones．N Engl J Med，1993，328：833-838．,,60,,患者：我年紀(jì)大了，容易便秘，可以補(bǔ)鈣么？醫(yī)生：便秘可能因素很多，飲食結(jié)構(gòu)不合理、活動(dòng)量過少、服用鈣劑等都有可能引起便秘。但 缺鈣的危害性遠(yuǎn)遠(yuǎn)比便秘要大,

29、特別是老年人對(duì)鈣的需求更高。 建議老年人補(bǔ)鈣同時(shí)，多吃富含纖維的蔬菜、多喝水可以緩解便秘。,第二個(gè)問題,,,61,,第三個(gè)問題,患者：我有糖尿病，補(bǔ)鈣選什么藥？醫(yī)生：無糖配方（例如：鈣爾奇D600）適用于各種人群?；颊撸何依习闆]有糖尿病，有口味好些的鈣讓他吃么？醫(yī)生：對(duì)于沒有糖尿病的患者，如果希望鈣劑口味好，可以選含糖的鈣（例如：鈣爾奇D300 ）。,,,,62,三、骨質(zhì)疏松藥物治療,63,骨形成刺激劑氟

30、PTH多種作用合成類固醇維生素D及其衍生物依普拉封噻嗪類利尿劑,骨轉(zhuǎn)換抑制劑鈣劑HRT(雌激素補(bǔ)充療法)ERT （子宮切除婦女）雌激素衍生物和SERM’S降鈣素二磷酸鹽,Kanis et al, Osteoporosis Int, 1997, 7:390,骨質(zhì)疏松的防治藥物,64,骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療,鈣和維生素D,局部用藥（骨折時(shí)）,雙磷酸鹽制劑,雌激素,PTH（1－34）,生長激素，前列腺素EP4受