原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南

1、2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南——新指南解讀,海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科 ——孟志斌,主講內(nèi)容,2011年新指南與2006年指南對比 骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估診斷與鑒別診斷預防及治療,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)新指南更新內(nèi)容概述,2011年新指南臨床意義,更強調(diào)篩查高風險人群，并及早診斷，及時治療。 明確提出了骨質(zhì)疏松診斷流程，對臨床指導意義很大，具有可操

2、作性、實用性。 新指南在舊指南的基礎上更詳細闡述了各類藥物的應用和注意事項，特別增加了對每類藥物安全性問題的關注，以及聯(lián)合用藥的問題。,骨質(zhì)疏松癥概述,定義 分類 流行病學 嚴重危害 臨床表現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥概述——定義,WHO 定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病”NIH 定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”,1. Genant

3、HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264.2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:,骨質(zhì)疏松癥概述——分類,一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型） 老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型） 特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽

4、疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學資料,骨質(zhì)疏松癥概述——嚴重危害,骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）,髖部骨折死亡率,髖部骨折致殘率,骨質(zhì)疏松癥概述——臨床表現(xiàn),疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折,骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估,

5、骨質(zhì)疏松的危險因素骨質(zhì)疏松的風險評估工具跌倒及其危險因素,骨質(zhì)疏松的危險因素,骨質(zhì)疏松的風險評估,如何篩查風險人群——風險評估 新指南推薦了幾種得到國際公認的簡易風險評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風險預測簡易工具(FRAX®)用于骨質(zhì)疏松骨折風險預測,國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題,（1

6、）輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松” 等激素類藥品嗎？（4）身高是否比年輕時降低了（超過3 cm）？（5）經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）每天吸煙超過20支嗎？（7）經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（1

7、0）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀? 只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1),此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法是：（體重-年齡）×0.2 結(jié)果評定如下：,,,骨折風險預測簡易工具(FRAX

8、74;)概述,骨折風險預測簡易工具 (FRAX®)可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風險預測簡易工具FRAX®可以通過以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/,骨折風險預測簡易工具(FRAX®),骨折風險預測簡易工具(FRAX®)危險因素,骨折風險預測簡易工具(FRAX®)結(jié)果判定,由于我國目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟學研究

9、，所以尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值 臨床上可參考其他國家的資料 美國指南中提到FRAX®工具計算出髖部骨折概率≥3% 或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?歐洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5% 我們在應用中可以根據(jù)個人情況酌情決定,骨折風險預測簡易工具(FRAX®) 用中的問題與局限,應用人群 不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度(T值)低于-2.5

10、,或已發(fā)生脆性骨折 適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)地區(qū)、人種差異問題我國關于骨折發(fā)生率的流行病學資料比較缺乏只能借用中國人局部地區(qū)的流行病學資料骨折相關的其他因素跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒,跌倒及其危險因素,診斷與鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項目骨質(zhì)疏松診斷流程,骨質(zhì)疏松癥診斷（1）,骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）,骨密度是指單位體積（體積密

11、度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術對活體進行測量。 骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA） DXA測量值是目前國際學術界公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準 外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機斷層照相術（QCT）,骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）,測定骨密度的臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素； 女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨

12、質(zhì)疏松危險因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者 接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者 有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史（參考附件二） IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性（2011新增） OSTA結(jié)果≤-1 （2011新增）,鑒別診斷,需要鑒別的疾病如下： 影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風濕性關節(jié)炎等免

13、疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病 多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等,檢查項目,基本檢查項目(1)骨骼X線片：關注骨骼任何影像學的改變與疾病的關系(2)實驗室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血

14、尿輕鏈、腫瘤標志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查,骨轉(zhuǎn)換生化標志物,骨質(zhì)疏松診斷流程,預防和治療,預防目標,初級預防（骨質(zhì)疏松危險因素者）,二級預防（骨質(zhì)疏松癥）,防止延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生第一次骨折,避免發(fā)生骨折或者再次骨折,,,,,骨質(zhì)疏松癥的預防和治療策略,骨質(zhì)疏松癥的預防和治療策略包括基礎措施調(diào)整生活方式:飲食、運動、防止跌倒等骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D 藥物干預 康復治療,骨質(zhì)疏

15、松癥的治療選擇,原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南,羅蓋全是預防和治療骨質(zhì)疏松的基礎用藥，也是治療骨質(zhì)疏松的重要用藥,藥物干預——適應癥,具備以下情況之一者，需考慮藥物治療： 骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折 骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風險” FRAX

16、®工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%,抗骨質(zhì)疏松藥物分類,雙膦酸鹽 降鈣素類 雌激素類 甲狀旁腺激素（PTH） 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs） 鍶鹽 活性維生素D及其類似物 維生素K2（四烯甲萘醌） 其他,雙膦酸鹽類藥物,雙膦酸鹽類藥物安全性,雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應特別關注：,降鈣素類,降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨

17、細胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛,降鈣素類,雌激素類(Estrogen),建議激素補充治療遵循以下原則：（1）明確的適應證和禁忌證（保證利＞弊的基礎）（2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲), 收益更大風險更?。?）應用最低有效劑量（4）治療方案個體化（5）局部問題局部治療（6）堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）（7）是否繼續(xù)用藥應根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估,活性最高的維生素D3羅蓋全®無須肝、腎羥

18、化激活,骨質(zhì)疏松性骨折的治療 －現(xiàn)代的治療觀念,外科手段仍是骨折的一個十分重要的治療措施，對于加速骨折愈合和提高骨折愈合質(zhì)量都具有不可替代的功效。內(nèi)科手段也得到重視，在骨質(zhì)疏松性骨折的治療中，內(nèi)科藥物可針對骨質(zhì)疏松這一根本病因進行治療，在促進骨折愈合的同時，也顯著改善疾病的預后，預防骨折的再發(fā)。,鈣、維生素D無法有效預防骨折,英國RECORD試驗：5292名有骨質(zhì)疏松性骨折史的人群（≥70歲）隨機接受維生素D 800IU/d、Ca

19、 1000mg/d、Ca＋維生素D或安慰劑，隨訪24-62個月,羅蓋全® 在骨質(zhì)疏松性骨折中的應用,,,＋,對癥治療,對因治療,促進骨折愈合,改善骨質(zhì)疏松,減少跌倒傾向,標本兼治，羅蓋全® 在是治療骨質(zhì)疏松性骨折的理想選擇,,,,羅蓋全®vs阿法骨化醇作用方式比較,羅蓋全vs阿法骨化醇鈣吸收效果更好，應答更強,顯示血鈣水平，大于10%的患者無應答,安全性：羅蓋全即使出現(xiàn)高血鈣，恢復更快,現(xiàn)有數(shù)據(jù)表

20、明，服用羅蓋全®患者高鈣血癥恢復的速度比服用阿法骨化醇更快，體內(nèi)蓄積更少。長期使用更安全,其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物,聯(lián)合用藥,同時聯(lián)合方案 鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時應用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個體情況酌情選擇。有研究表明

21、序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。,療效監(jiān)測,依從性——良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度——每6～12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時，應充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標志物——了解骨吸收抑制劑或骨形成促進劑的作用效果,康復治療,運動可以從兩個方面預防脆性骨折：提高骨密度和預防跌倒運動原則 個體原則評定原則產(chǎn)生骨效

22、應的原則運動方式：負重運動，抗阻運動。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運動，蹬踏運動等。 運動頻率和強度建議：負重運動每周4～5次，抗阻運動每周2～3次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。,總 結(jié),骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，危害大 通過推薦簡易骨質(zhì)疏松風險評估工具，識別高風險人群，盡早預防和治療！ 提出了適用于臨床應用的骨質(zhì)疏松癥診斷流程 骨質(zhì)疏松癥可以從基礎措施、藥物干預、康復治療多方面治療。