骨髓增生異常綜合診斷與分型的專家共識

1、骨髓增生異常綜合征診斷與分型專家共識,,MDS定義： 骨髓增生異常綜合征(myelodyplastic syndromes, MDS)是一組克隆性造血干細胞疾病，代表了一組異質(zhì)性的髓系克隆性疾病，特點是髓系細胞分化及發(fā)育異常，難治性血細胞減少、無效造血、造血功能衰竭，以及因遺傳不穩(wěn)定而導致的高風險向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化。,診斷流程 診斷標準 MDS的MICM檢查特征MDS鑒別診斷 MDS分型,表1

2、 診斷流程,二 診斷標準,1. 建議采用維也納標準2. MDS診斷需要滿足兩個必要條件和一個確定標準3. 當患者未達到確定標準，如：不典型的染色體核型異常，形態(tài)學病態(tài)造血＜10%，原始細胞比例4%等，而臨床表現(xiàn)高度疑似MDS，如輸血依賴的大細胞性貧血，應進行MDS輔助診斷標準的檢測（見表2），符合者基本為伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此類患者診斷為高度疑似MDS。若輔助檢測未能夠進行，或結(jié)果呈陰性，則對患者進行隨訪，

3、或暫時歸為意義未明的特發(fā)性血細胞減少癥（Idiopathic Cytopenia of Undetermined Significance, ICUS），定期檢查以明確診斷。,表2 MDS的最低診斷標準（維也納標準 ）,三 MDS的MICM檢查特征,MDS的形態(tài)學異常,原始細胞標準： Ⅰ型原始細胞：為無嗜天青顆粒的原始細胞 Ⅱ型原始細胞：為含有嗜天青顆粒但未出現(xiàn)核旁高爾基

4、 區(qū)的原始細胞 早幼粒細胞：出現(xiàn)核旁高爾基區(qū),,,表3 關(guān)于病態(tài)造血表現(xiàn)（2008，WHO）,紅系病態(tài)表現(xiàn),核出芽,核間橋,核碎裂,多核,多分葉核,巨幼樣變,環(huán)狀鐵粒幼細胞,空泡,PAS染色陽性,粒系病態(tài)表現(xiàn),核分葉減少,不規(guī)則核分葉增多,顆粒減少或無顆粒,胞體小,異常增大,假Chediak-Higashi顆粒,Auer小體,巨核系病態(tài)表現(xiàn),小巨核細胞,核分葉減少,多核,病理活檢,病理活檢是骨髓涂片的

5、必要補充（表4）。要求在髂后上棘取骨髓組織長度不得少于1.5cm。所有懷疑為MDS的患者均進行免疫組化（immunohistochemical, IHC）標志檢測（表5）。,表4 骨髓活檢的意義,表6 MDS病理活檢推薦組化抗體,MDS染色體檢查,對所有懷疑MDS的患者均應進行染色體核型檢測，需檢測20～25個骨髓細胞的中期分裂相（表6）。對疑似MDS者，染色體核型正?；蚴r（染色體分析成功且為正常核型的患者，做FISH價值有限）

6、，進行FISH檢測，至少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。某些異常，如-Y，+8或20q-，無顯著病態(tài)造血時，暫不予以診斷MDS。造血細胞Y染色體缺失（-Y）也可能為老齡化伴隨的一個表現(xiàn)。對懷疑MDS疾病進展者，在隨訪中應檢測染色體核型，一般6～12月檢查一次。,MDS的基因圖譜和點突變檢測,在MDS中，基于CD34+細胞或CD133+細胞的基因表達譜（gene expression profi

7、ling, GEP）的檢測，能發(fā)現(xiàn)特異的，有預后意義的，并與FAB、WHO或IPSS亞型存在一定相關(guān)性的基因標記。但是在高危MDS與繼發(fā)性AML，低危MDS與正常人間，這些GEP異常存在重疊。對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。,流式細胞技術(shù)在MDS中應用,目前尚未發(fā)現(xiàn)MDS患者特異性的抗原標志或標志組合，但流式細胞術(shù)在反應性骨髓改變與克隆性髓系腫瘤患者

8、的鑒別診斷中有意義,流式細胞術(shù)檢測的MDS表型異常,MDS鑒別診斷,營養(yǎng)性因素： 中毒或其它原因可以引起病態(tài)造血的改變，包括維生素B12和葉酸缺乏，人體必需元素的缺乏以及接觸重金屬，尤其是砷劑和其他一些常用的藥物、生物試劑等。難以鑒別時可給予葉酸、維生素B12試驗性治療2周先天性血液系統(tǒng)疾病，如先天性紅細胞生成異常性貧血（CDA）可引起紅系病態(tài)造血。微小病毒B19感染可以引起原始紅細胞減少，并伴有巨大巨幼樣的原始紅細胞。免疫

9、抑制劑麥考酚酸酯也可以導致原始紅細胞減少。,MDS鑒別診斷,藥物因素： 1. 復方新諾明可以導致中性粒細胞核分葉減少，易與MDS中的病態(tài)造血相混淆； 2. 服用多種藥物的患者很難明確是哪種藥物引起的中性粒細胞改變； 3. 化療藥物可以引起顯著的髓系細胞病態(tài)造血； 4. 粒系集落刺激因子會導致中性粒細胞形態(tài)學的改變，如胞質(zhì)顆粒顯著增多，核分葉減少；外周血中可見原始細胞，但很少超過10%，骨髓中原始細胞

10、比例一般正常，但是也可以升高。,MDS鑒別診斷,其他血液疾病 1. 再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網(wǎng)織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態(tài)造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。 2. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）也可出現(xiàn)全血細胞減少和病態(tài)造血，但PNH檢測可發(fā)現(xiàn)CD55+、CD59+細胞減少，F(xiàn)laer可發(fā)現(xiàn)粒細胞和單核細胞的GPI錨連蛋白缺失，Ha

11、m試驗陽性及血管內(nèi)溶血的改變。 3. 自身抗體導致的全血細胞減少，也能見到病態(tài)造血，Coombs試驗陽性和流式細胞儀能檢測到造血細胞相關(guān)自身抗體，而且應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑常于短期內(nèi)出現(xiàn)較好的治療反應。甲狀腺疾病 也可出現(xiàn)全血細胞減少和病態(tài)造血，但甲狀腺功能檢查異常。實體腫瘤 也可出現(xiàn)全血細胞減少和病態(tài)造血，可行相關(guān)檢查排除。,MDS分型 （FAB分型）,MDS分型（2008WHO分型）,共識參與編寫人員（按姓氏比劃順

12、序）,于力 中國人民解放軍總醫(yī)院李建勇 南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院李曉 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院劉霆 四川大學華西醫(yī)院阮長耿 蘇州大學附屬第一醫(yī)院許小平 復旦大學附屬華山醫(yī)院杜欣 廣東省人民醫(yī)院何廣勝 蘇州大學附屬第一醫(yī)院邵宗鴻 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院沈志祥 上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院吳德沛 蘇州大學附屬第一醫(yī)院肖志堅 中國醫(yī)學科學院血液學研究所血液病醫(yī)院鄒萍 華中科技大學醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院金潔 浙江大學醫(yī)學院附屬