兒童流感診斷與治療專家共識

1、,,兒童流感診斷與治療專家共識,背 景,流感是人類面臨的主要公共健康問題之一2009年全球甲型H1N1流感疫情后，為加強流感臨床防治并做好相應準備工作，2011年我國衛(wèi)生部刊發(fā)了流行性感冒診斷與治療指南，但其中涉及兒童流感的內容較少，且不集中兒童是流感的高發(fā)人群以及重癥病例的高危人群，為進一步提高兒童流感的診斷及治療水平中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組組織專家，在總結既往流感診療方案和臨床實踐的基礎上，參考國內外最新研究成果

2、，制定了適合我國兒科臨床使用的兒童流感診斷與治療專家共識，以提高對兒童流感的診斷防治水平，減輕流感對兒童健康及社會造成的危害,病原學及發(fā)病機制流行病學臨床表現(xiàn)及診斷并發(fā)癥治療預防,背 景,病原學,正黏病毒科， 單股RNA 病毒，為有包膜病毒根據(jù)病毒內部的核蛋白和基質蛋白抗原性的不同分為A(甲)、B(乙)、C(丙)3型 A型流感病毒宿主范圍廣，能感染包括人及多種動物(豬、馬、狗、禽類和海豹等)，并多次引起世界性的

3、人流感大流行 B型流感病毒僅在人和海豹中發(fā)現(xiàn)，通常致病性低，偶爾導致局部暴發(fā)，但不會引起世界性的大流行 C型流感病毒能在人和豬中分離到，但多以散發(fā)病例形式出現(xiàn)，一般不引起流行，且感染后癥狀較輕,病原學,目前已知甲型病毒外層脂質包膜表面有2個糖蛋白血凝素（hemagglutinin，HA），18 個亞型(H1-18) 神經氨酸酶(neuraminidase，NA）11 個亞型（N1～11）-除H17N10和H18N11兩種亞型僅

4、在蝙蝠中發(fā)現(xiàn)，其余亞型均能在鳥類中檢測到 --HA是A型流感病毒的主要抗原之一，能與宿主細胞表面的唾液酸受體 結合，介導病毒顆粒進入細胞，能誘導宿主產生保護性中和抗體 ---NA參與子代病毒從細胞表面的釋放，也是主要的抗流感藥物一神經氨酸酶抑制劑的靶蛋白。M2蛋白(基質蛋白2)為離子通道蛋白，參與病毒進入細胞后的脫殼，是烷胺類藥物的靶蛋白乙型、丙型至今未發(fā)現(xiàn)亞型,發(fā)病機制,主要靶細胞是呼吸道黏膜上皮細胞，

5、病毒HA能與宿主細胞表面特異性的受體結合，通過吸附、穿膜、脫殼、轉錄、復制、組裝、成熟與釋放，大約8 h即能完成1個復制周期，產生大量子代病毒顆粒,發(fā)病機制,新產生的子代病毒顆粒通過上呼吸道黏膜擴散并感染其他細胞，導致宿主細胞變性、壞死乃至脫落，造成黏膜充血、水腫和分泌物增加，而產生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其他上呼吸道感染癥狀當病毒蔓延至下呼吸道，可引起毛細支氣管炎和間質性肺炎由于上皮細胞的破壞降低了宿主對細菌的抵抗力，常常繼

6、 發(fā)細菌感染，嚴重者可以引起死亡流感病毒全身癥狀是由于部分病毒和其代謝產物進入血液，造成病毒血癥所致,發(fā)病機制,流感病毒感染誘導炎癥因子表達增加，造成全身炎癥反應，出現(xiàn)包括高熱、頭痛、腓腸肌及全身肌肉疼痛等癥狀在重癥和死亡病例中，可發(fā)現(xiàn)血液中自細胞介素(IL)-6、IL一8、IL一10、IL一15、 IL一1a、粒細胞集落刺激因子及TNF-a升高,流感病毒的變異,抗原漂移 （antigenic drift）,抗原轉變（a

7、ntigenic shift）,編碼表面抗原（HA、NA）基因點突變累積導致抗原位點的改變，屬量變，變異幅度小,由于基因組重排導致新的亞型出現(xiàn)，屬質變，變異幅度大,甲型最易——HA和NA的變異,量變——10年發(fā)生一次大流行；質變——30-40年發(fā)生一次大流行,甲型流感的6次全球大流行,19世紀 1889年俄羅斯流感（H2N2/H3N2）20世紀 1918-1919年西班牙流感（H1N1）——“殺人病毒” ，源自美國堪薩斯，

8、廣泛波及世界各地，致全球5000萬-1億人死亡（當時全球人口18億），超過一戰(zhàn)、二戰(zhàn)死亡的總數(shù)，超過歷年來命喪AIDS的總是（2300萬）1957-1958年亞洲流感（H2N2），源自中國貴州1968-1969年香港流感（H3N2），源自中國香港1977年俄羅斯流感（H1N1），源自中國東北21世紀 2009年3月 新甲型H1N1流感，源自墨西哥,1918-1919西班牙流感,流行病學,流感具有一定的季節(jié)性（我國北方地區(qū)流行高峰

9、一般發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流行， 高峰多發(fā)生在夏季和冬季），一般流行3～4 周后會自然停止，發(fā)病率高但病死率低甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)， 能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出現(xiàn)，主要侵襲嬰幼兒，一般不引起流行,流感--史記,西班牙流感,亞洲流感,俄羅斯流感,香港流感,我國是流感的多發(fā)地，每年流感發(fā)病數(shù)估計可達上千萬人。1957年、1968年和1977年三

10、次大流行毒株均首發(fā)于我國。1997年在中國香港特別行政區(qū)人群中發(fā)現(xiàn)禽流感H5N1感染病例。1988年以來，世界衛(wèi)生組織每年公布的流感疫苗病毒株約一半來自中國。中國已成為世界流感監(jiān)測的前哨。,流感患者和隱性感染者是主要傳染源 主要通過其呼吸道分泌物的飛沫傳播，也可以通過接觸傳播常見潛伏期為l～4 d(平均2 d)，從潛伏期末到發(fā)病的急性期均有傳染性一般感染者在臨床癥狀出現(xiàn)前24-48 h即可排出病毒，排毒量在感染后0.5-1.

11、0 d顯著增加，在發(fā)病后24 h內達到高峰成人和較大年齡兒童一般持續(xù)排毒5 d(3—8 d)，患者感染不同毒株的排毒時間也會有差異住院成人患者可在發(fā)病后持續(xù)1周或更長的時問排毒，排毒量也更大。低齡兒童發(fā)病時的排毒量與成人相同，但排毒時間更長,傳染源、傳播途徑,傳染源、傳播途徑,流感患者和隱性感染者是主要傳染源 與成人相比，嬰幼兒病例中，長期排毒很常見(1～3周)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等免疫功能低下或缺陷患兒的病毒清除能力

12、更差，排毒時間更長兒童在流感的流行和傳播中具有重要作用，經常將流感病毒傳給家庭成員，或作為傳染源帶入學校和社區(qū),高危人群,孕婦、嬰幼兒、老年人和特定慢性病患者是高危人群，其患流感后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和死亡的風險較高 流感所致兒童死亡多見于存在基礎疾病患兒，包括神經系統(tǒng)疾病(如神經發(fā)育異常、神經肌肉疾病)、肺部疾病(如支氣管哮喘)、心血管疾病(如先天性心臟病)、染色體病或基因缺陷病、腫瘤、糖尿病等但約1/3的死亡病例無基礎疾病，這部

13、分兒童多<5歲，多死于起病7 d內，特別是3 d內,兒童流感的疾病負擔,大量證據(jù)表明，流感是導致兒童就診和住院的重要原因之一據(jù)估計，每年有10％～15％的兒童因流感感染而需就診門急診就診的兒童流感樣病例或急性呼吸道感染(ARI)病例中流感檢測陽性率為3.2％～25.8％，住院兒童ARI或嚴重ARI病例中流感檢測陽性率為1.4％一35.4％<5歲兒童感染流感后并發(fā)重癥疾病的風險較高，流感相關疾病住院率可達921/10萬人

14、年；通常<2歲兒童的流感住院率最高,兒童流感的疾病負擔,在流感流行季節(jié)，可有超過40％的學齡前兒童及30％的學齡兒童罹患流感流感流行還可引起大量學齡兒童缺課和父母缺勤，導致較高的超額死亡率(流感超額死亡率是指流行期的流感相關疾病死亡率與非流行期死亡率的差值)，并可能造成沉重的社會經濟負擔,臨床表現(xiàn),一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，多突然起病，主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達39～40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉酸痛

15、、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞，少部分出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，兒童消化道癥狀多于成人嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型新生兒流感少見，但如患流感易合并肺炎，常有膿毒癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等在兒童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎較成人常見大多數(shù)無并發(fā)癥的流感患兒癥狀在3～7 d緩解，但咳嗽和體力恢復常需1—2周,臨床表現(xiàn),重癥患兒病情發(fā)展迅速，多在5～7 d出

16、現(xiàn)肺炎，體溫經常持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。其首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。合并細菌感染增加流感病死率。常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細菌,實驗室檢查,血常規(guī)檢查 白細胞總數(shù)正?；驕p少、淋巴細胞計數(shù)及比率增高。c一反應蛋白(CRP)可正?；蜉p度增高。合并細菌感染時，白細胞和中性粒細胞總數(shù)

17、增多病原學和血清學檢查 主要包括病毒抗原檢測、核酸檢測、血清抗體檢測和病毒分離與鑒定。病毒抗原和核酸檢測用于病例的早期、快速診斷，是臨床上主要的流感實驗室診斷方法；血清抗體檢測主要用于回顧性診斷，當患兒恢復期血清較急性期血清特異性抗體滴度有4倍或4倍以上升高時具有診斷價值；病毒分離是流感病例確診的金標準,實驗室檢查,病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測) (1)直接免疫熒光法：是目前臨床上最為常用的快速診斷方法之一。該方法使用熒光素標記

18、的抗流感病毒單克隆抗體檢測呼吸道上皮細胞中的病毒抗原，大約2 h就能判斷結果。但該方法的檢測結果受樣本的質量和處理過程影響較大，要求標本中有一定量的呼吸道上皮細胞，否則會造成假陰性的結果。鼻咽吸出物標本優(yōu)于鼻咽拭子,實驗室檢查,病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測) (2)膠體金免疫層析法：該方法利用免疫層析的原理，通過抗原抗體結合，以膠體金為示蹤物呈現(xiàn)顏色反應，從而判斷樣本中是否存在檢測的抗原或抗體。該檢測方法具有特異性強、操作簡單、

19、重復性好、方便快捷(一般能在10～30 min獲得結果)且不需要特殊設備和儀器等優(yōu)點，因而非常適合臨床早期診斷和出入境等機構的現(xiàn)場篩查，但是其敏感性低于實時熒光定量聚合酶鏈反應(Real time RT—PCR)‘48I，該檢測方法的結果僅能作為初步參考,實驗室檢查,病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測) (3)病毒抗原檢測結果判定：陽性結果具有診斷價值，陰性結果不能完全除外流感，可能與標本采集時間較晚(病程>1周)和標本質量有關

20、病毒核酸檢測 (1)Real time RT—PCR：可以快速檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、支氣管肺泡灌洗液等)中的流感病毒核酸。該檢測方法靈敏度和特異性均高于其他檢測方法，2～3 h即可快速鑒定流感病毒型別和亞型,實驗室檢查,病毒核酸檢測(2)環(huán)介導反轉錄等溫擴增技術(RT—LAMP)：該檢測方法是基于等溫擴增原理，能快速檢測病毒及其他病原體。具有特異性強、靈敏度高(檢出限可達10個核酸拷貝)、操作簡單快

21、速(整個反應過程只需1．5～2．5 h)、結果易觀察、無需特殊儀器等特點，目前主要用于流感的現(xiàn)場快速檢測 (3)病毒核酸檢測結果判定：陽性結果具有診斷價值，陰性結果不能完全除外流感，但要注意是否存在標本采集時問較晚(病程>1周)和標本質量有關,實驗室檢查,病毒分離 該方法雖然是流感病毒鑒定的金標準，但臨床上很少用于流感快速診斷血清學診斷 血清免疫學方法用于檢測血清中的抗流感病毒抗體，該方法簡便、易行、結果可信。

22、 結果判定：血清學檢測需要恢復期較急性期血清IgG抗體效價4倍或4倍以上增高才有診斷意義，單份血清IgM陽性一般不能用作實驗室確診標準,診斷標準,流感樣病例ILI (Influenza Like Illness --- 臨床考慮流感的第一步 特點 發(fā)熱(腋下體溫I>38℃)，伴咳嗽或咽痛之一，缺乏實驗室確定診斷為某種疾病的依據(jù)疑似流感病例 在流感流行季節(jié)，符合下列情況之一者，考慮疑似流感病例 (1)發(fā)熱伴急性呼吸道癥

23、狀和/或體征(嬰幼兒和兒童可只出現(xiàn)發(fā)熱，不伴其他癥狀和體征) (2)發(fā)熱伴基礎肺疾病加重 (3)住院患兒在疾病恢復期間又出現(xiàn)發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀 在全年任何時候，出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀，并且發(fā)病前7 d與流感確診病例有密切接觸者，應高度懷疑為流感患兒，需及時安排流感病原學檢查,診斷標準,確診流感病例 符合上述疑似流感病例診斷標準，有以下1項或1項以上實驗室檢測陽性者，可以確診流感。 (1)流感病毒核酸檢測陽性(可

24、采用Real time RT—PCR或RT—PCR方法)。 (2)流感病毒快速抗原檢測陽性，結合流行病學史判斷。 (3)流感病毒分離培養(yǎng)陽性。 (4)恢復期較急性期血清抗流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,診斷標準,重癥流感判斷標準 流感病例出現(xiàn)下列1項或1項以上情況者為重癥流感病例(1)神志改變：反應遲鈍、嗜睡、煩躁、驚厥等。(2)呼吸困難和(或)呼吸頻率增快：5歲以上兒童>30次/min；1-5

25、歲>40次/min；2-12月齡>50次/min；新生兒-2月齡>60次/min。(3)嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。(4)少尿：兒童尿量=50％(8)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK．MB)等酶水平迅速增高。(9)原有基礎疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。,鑒別診斷,(1)普通感冒 最常見的急性呼吸道感染性疾病,鑒別診斷,(2)重癥流感病例引起的肺炎需要與細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、

26、衣原體肺炎、肺炎支原體肺炎、軍團菌肺炎、肺結核鑒別。(3)急性心肌炎、腦膜炎、腦炎等疾病：早期癥狀與流感相似，需要仔細詢問病史，包括胸悶、心悸、氣短、頭痛、頭暈；并且需要仔細體格檢查，必要時進行相應的輔助檢查。,并發(fā)癥,流感患兒發(fā)生并發(fā)癥的高危因素包括：年齡<2歲、長期接受阿司匹林治療、病態(tài)肥胖(即體質量指數(shù)≥40)以及患慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內分泌、神經系統(tǒng)疾病和免疫缺陷病患兒兒童流感的并發(fā)癥有急性支氣管炎、肺炎

27、、心肌炎、腦病、腦炎和肌炎等流感危重和死亡病例多發(fā)生于有慢性基礎疾病人群，特別是<5歲的兒童，尤其是<1歲的嬰兒重癥患兒可出現(xiàn)多臟器衰竭、彌散性血管內凝血，甚至死亡,并發(fā)癥,肺炎 甲型H1N1流感重癥病例中，約有2/3的重癥病例出現(xiàn)肺炎，可雙肺同時受累，且多為間質浸潤及大葉實變同時存在，個別可發(fā)展為ARDS。在Hl N1病毒感染的死亡病例中，組織病理學檢查結果表現(xiàn)為壞死性支氣管炎、彌漫性肺泡損傷，肺泡出血和透明膜形成。

28、甲型H1N1死亡病例肺部尸檢中發(fā)現(xiàn)約29％的患兒存在混合感染，病原以肺炎鏈球菌最多，也可見到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等,并發(fā)癥,心肌炎與心肌損害 H1N1重癥流感病例有合并心肌炎、心包炎等報道，多發(fā)生于患有心臟基礎疾病的患兒。流感患兒出現(xiàn)心肌酶升高的比例占62％，且以天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、CK、乳酸脫氫酶(LDH)升高為主，部分患兒可有CK-MB的升高。肝臟功能損害 流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉氨酶異常，

29、繼發(fā)性硬化性膽管炎是較為少見的并發(fā)癥肌肉損害 肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥。兒童良|生肌炎臨床表現(xiàn)為一過性肌痛，?？勺韵?，但并不常見；橫紋肌溶解癥更為少見|，肌肉病理結果提示存在肌肉纖維壞死。肌炎一般不需特殊治療，但應注意觀察尿色與尿量，監(jiān)測腎功能。橫紋肌溶解癥患兒需要早期發(fā)現(xiàn)，盡早進行透析治療,并發(fā)癥,腎臟損害 腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至溶血尿毒綜合征、急性腎小球腎炎、急性腎衰竭與Goodpast

30、ure綜合征等。治療以對癥、透析等為主中樞神經系統(tǒng)損害 重癥病例可出現(xiàn)神經系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、感染后腦病、Reye綜合征、吉蘭-巴雷綜合征、急性脊髓炎等。長期服用阿司匹林者有可能在感染流感病毒后發(fā)生Reye綜合征其他并發(fā)癥 流感病毒感染后可引起免疫功能紊亂，尤以CD4比例下降明顯，還可能出現(xiàn)低鉀血癥等電解質紊亂,治 療,治療原則 臨床評估患兒的一般狀況、疾病的嚴重程度、癥狀起始時間及當?shù)亓鞲辛餍袪顩r等，以確定治療

31、方案。在發(fā)病48 h內盡早開始抗流感病毒藥物治療，合理使用對癥治療藥物，避免盲目或不恰當使用抗生素,針對流感病毒的治療,,M2是一種存在于甲型流感病毒中的蛋白質（乙型流感病毒中不存在）活性效譜范圍有限對于乙型流感無效耐藥性產生迅速（發(fā)生率>70%）副作用較大（胃腸道、中樞神經系統(tǒng)）,M2離子通道抑制劑（金剛烷胺、金剛乙胺）,獲準使用的神經氨酸酶抑制劑,口服（膠囊）獲準應用于≥1歲患者的流感治療和>13歲人群的流感

32、預防,達菲（奧司他韋）,無口服劑型——吸入給藥（口服生物利用度低）不推薦用于<5歲兒童的流感治療扎那米韋的作用嚴格局限于局部（全身吸收效果差）由于采用吸入給藥的方式，因而即使在無呼吸道病史的患者中也有發(fā)生支氣管痙攣的潛在風險,瑞樂沙（扎那米韋）,治 療,治 療,抗流感病毒藥物 神經氨酸酶抑制劑 作用機制選擇性抑制流感病毒表面神經氨 酸酶的活性，阻止病毒由被感染細胞釋放和入侵鄰近細胞， 阻止子代病毒顆粒

33、在人體細胞的復制和釋放，對甲、乙型流感均具活性 種類包括奧司他韋、扎那米韋、靜脈使用的帕那米韋。目前我國批準上市并在臨床上主要使用的是口服奧司他韋、吸人扎那米韋和帕拉米韋氯化鈉注射液,治療,神經氨酸酶抑制劑應用奧司他韋后的電鏡照片,病毒粘附在宿主細胞表面并相互聚集，繼而死亡,,呼吸道上皮細胞,,治 療,抗流感病毒藥物 神經氨酸酶抑制劑 --奧司他韋有2種劑型，顆粒劑(規(guī)格有15 lIlg和25mg)和膠囊型(7

34、5 mg)。美國食品與藥品管理局(FDA)已批準奧司他韋用于1歲及以上兒童的治療和預防，年齡>14 d新生兒僅用于治療。最佳給藥時間是流感癥狀出現(xiàn)48 h內，癥狀出現(xiàn)96 h后給藥也有療效，兒童使用奧司他韋是安全的---帕拉米韋氯化鈉注射液已在我國批準上市，規(guī)格是300mg/100 mL，主要用于甲型和乙型流感的治療。通常情況下兒童可以采用帕拉米韋10mg/kg，1次/d，30 min以上單次靜脈滴注，也可以根據(jù)病情，采用連日重

35、復給藥，不超過5 d，單次給藥量的上限為600 mg,治 療,抗流感病毒藥物 神經氨酸酶抑制劑 應用指征(1)推薦使用：①凡實驗室病原學確認或高度懷疑流感，且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的患兒，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)及流感病情嚴重程度，都應當在發(fā)病48 h內給予治療。②實驗室確認或高度懷疑流感 的住院患兒，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48 h后標本流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療。 (2)考

36、慮使用：①臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病>48 h病情無改善和48 h后標本檢測陽性的流感門診患兒。②臨床高度懷疑或實驗室確認流感、無并發(fā)癥危險因素、發(fā)病48 h的患兒也可以從抗病毒治療中獲益。,治 療,抗流感病毒藥物 神經氨酸酶抑制劑 推薦劑量和用法見表2。奧司他韋在早產兒使用劑量要低于足月兒，胎齡40周胎齡，3.0 mg／(kg·次)，2次/d，對于極早產兒(<28周胎齡)，應當咨詢

37、兒科專業(yè)醫(yī)師，但其在早產兒中的安全性和療效尚無前瞻性研究評價,治 療,治 療,抗流感病毒藥物 神經氨酸酶抑制劑 不良反應 奧司他韋不良反應包括胃腸道癥狀、咳嗽、支氣管炎，疲勞及神經系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈)，曾有抽搐和精神障礙的報道，但不能確定與藥物的因果關系。扎那米韋為粉霧吸入劑，不良反應較少，主要為鼻部癥狀；偶可引起支氣管痙攣和過敏反應，對有支氣管哮喘等基礎疾病的患兒要慎重使用。帕拉米韋常見的不良反應為中性

38、粒細胞計數(shù)降低、腹瀉和嘔吐。,治 療,抗流感病毒藥物 M2離子通道阻滯劑 能阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復制，但僅對甲型流感病毒有抑制作用，包括金剛烷胺和金剛乙胺2個品種。不良反應主要見于神經系統(tǒng)，有神經質、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等。不建議單獨應用金剛烷胺和金剛乙胺治療及預防甲型流感病毒感染|,治 療,耐藥及臨床用藥選擇 流感病毒隨著季節(jié)變換很容易產生耐藥毒株。目前我國和全球的監(jiān)測

39、資料均表明幾乎100％的季節(jié)性甲型流感病毒(H1N1、H3N2)對烷胺類藥物耐藥；季節(jié)性甲型流感病毒(H3N2)、2009年甲型H1N1流感病毒對奧司他韋和扎那米韋仍然敏感。國外研究報道有1.2％的H1N1流感毒株對奧 司他韋耐藥，但對扎那米韋仍保持敏感性，提示神經 氨酸酶抑制劑仍適用于近期流感的治療和預防。對奧 司他韋治療無反應或者曾使用奧司他韋預防流感無效的患兒，可考慮使用扎那米韋替代奧司他韋抗病毒治療,治 療,重癥病例的治療

40、 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持 呼吸支持氧療，無創(chuàng)通氣或機械通氣循環(huán)支持重視早期液體復蘇。一旦臨床診斷感染性休克，應盡快積極液體復蘇。應用血管活性藥物及正性肌力藥物腎臟支持 合并急性腎衰竭的ARDS患兒可采用持續(xù)的靜脈一靜脈血液濾過或問斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患兒的液體管理其他支持治療重視營養(yǎng)支持，注意預防和治療胃腸功能衰竭。糾正內環(huán)境紊亂，尤其是電解

41、質紊亂及代謝性酸中毒。出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療,治 療,重癥病例的治療 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持糖皮質激素治療 目前糖皮質激素治療重癥流感患兒尚無循證醫(yī)學依據(jù)。流感病毒感染的患兒，全身使用大劑量激素會帶來嚴重的不良反應，如繼發(fā)感染和增加病毒的復制。因此，僅在血流動力學不穩(wěn)定時使 用，對感染性休克需要血管加壓藥治療的患兒可以考慮使用小劑量激素。一般使用甲潑尼龍1～2mg／(

42、kg·d)；或氫化可的松5～10 mg／(kg·d)靜脈滴注中藥治療與預防詳見《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》,預 防,流感疫苗對兒童的保護效果 6月齡以上兒童按推薦的免疫程序接種流感疫苗后可產生對流感病毒感染的保護作用。8歲以下兒童首次接種時，接種2劑次較1劑次能提供更好的保護作用。流感疫苗對大齡兒童的保護效果可能優(yōu)于低齡兒童兒童接種流感疫苗的建議和預防接種實施 流感疫苗安全、有

43、效。我國批準上市的流感疫苗均為三價滅活流感疫苗(TIV)，可用于≥6月齡人群接種，包括 0.25 mL和0.5 mL 2種劑型。0.25 mL劑型含每種組分血凝素7.5ug，適用于6～35月齡的嬰幼兒；0.5 mL 劑型含每種組分血凝素15ug，適用于≥36月齡的人 群。原則上，接種單位應為>=6月齡所有愿意接種疫苗且無禁忌證的人提供免疫服務。,預 防,接種劑次 6月齡～8歲兒童：從未接種過流感疫苗者，首次接種需2劑次(間

44、隔I>4周)才能達到有效保護。上一流行季接種過1劑或以上流感疫苗的兒童，則建議接種1劑。8歲以上兒童：僅需接種1劑。 接種時機 通常接種流感疫苗2—4周后，可產生具有保護水平的抗體，6～8個月后抗體滴度開始衰減。我國各地每年流感活動高峰出現(xiàn)的時間和持續(xù)時間不同，為保證受種者在流感高發(fā)季節(jié)前獲得免疫保護，建議在疫苗可及后盡快接種，未接種者在整個流行季節(jié)均可以接種。,預 防,孕期及哺乳期接種流感疫苗的選擇 美國兒科

45、學會建議：孕婦罹患嚴重流感的風險高，流感疫苗在整個孕期接種均是安全的，可有效預防孕婦及其嬰兒罹患流感，而現(xiàn)有疫苗不可以直接給6月齡以下嬰兒接種預防流感流感疫苗接種的注意事項 TIV應肌肉或深部皮下注射。大年齡兒童首選上臂三角肌接種，嬰幼兒和小年齡兒童以大腿前外側為最佳。因血小板減少癥或其他出血性疾病患兒在肌肉注射時可能發(fā)生出血危險，應采用皮下注射。接種后應留觀0．5 h后離開?；丶液笞⒁庑菹ⅲ⒁庥^察接種后反應。對雞蛋或對疫苗

46、中的任一成分過敏的人群不能接種流感疫苗。患伴或不伴發(fā)熱癥狀的輕中度急性疾病者，建議癥狀消退后再接種。上次接種流感疫苗后6周內出現(xiàn)吉蘭一巴雷綜合征，不是禁忌證，但應特別注意。滅活流感疫苗與其他滅活疫苗及減毒活疫苗可同時在不同部位接種或間隔時問接種。,預 防,疫苗接種的不良反應及處理 一般認為TIV是安全的，注射部位一過性局部反應(接種部位紅暈、腫脹、硬結、疼痛、燒灼感等)也很常見(>1／100)；既往無流感疫苗抗原暴露史的受種

47、者(如幼兒)可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭暈、嗜睡、乏力、肌痛、周身不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等全身反應，但程度均較為輕微，極少出現(xiàn)重度反應。一旦出現(xiàn)疫苗接種后的不良反應或事件，應按照《全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》要求開展處置工作，盡快報告屬地疾控部門，并及時救治。,預 防,流感的藥物預防 盡管疫苗接種是預防流感病毒感染最好的方法，但在流感暴發(fā)時，不能采用疫苗預防的人群和以下重點兒童人群可推薦采用藥物預防。推薦人群 (1)不能接

48、種流感疫苗的高危兒童，或存在免疫異常、對疫苗無反應的兒童。 (2)疫苗接種2周內的高危兒童。 (3)與未免疫的高危兒童或年齡<24個月的嬰幼兒密切接觸的家庭成員或看護人。(4)為控制流感暴發(fā)在未進行免疫接種的兒童人群中使用或在兒童聚集處(如幼兒園)使用。 (5)家庭成員暴露后的預防，與有流感并發(fā)癥高風險且密切接觸流感患者后的預防。(6)社區(qū)或家庭暴發(fā)流感，流感的流行株和疫苗不符。,預 防,流感的藥物預防 預防藥