毛細(xì)支氣管炎診斷治療與預(yù)防專家共識版

1、概述,首都兒科研究所早在 20 世紀(jì) 50 年代即通過病毒分離培養(yǎng)技術(shù)確定呼吸道合胞病毒 (respiratorysyncial virus，RSV) 是我國嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎的首位病原2011 年中華兒科雜志編輯委員會組織了“小兒細(xì)支氣管炎防治學(xué)術(shù)研討會”，認(rèn)為規(guī)范毛細(xì)支氣管炎的臨床診治與預(yù)防十分必要。參考 2014 年美國兒科學(xué)會頒布的最新《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防臨床實(shí)踐指南》的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國實(shí)際情況和相關(guān)領(lǐng)域的專家共識

2、，經(jīng)反復(fù)討論、送審，制定了 2014 年版“毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識”（簡稱“專家共識”）,概述,“專家共識”主要適用于年齡小于 1 歲、第一次喘息發(fā)作的感染性細(xì)支氣管炎患兒。,“,,診斷,1,,治療,2,,預(yù)防,3,診斷,美國及部分歐洲學(xué)者定義毛細(xì)支氣管炎是病毒感染引起的小兒首次喘息，強(qiáng)調(diào)首次喘息的病史及聽診時聞及哮鳴音在診斷中的重要性。美國學(xué)者的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不能在早期將急性毛細(xì)支氣管炎與首次發(fā)作的哮喘進(jìn)行鑒別，鑒別診斷

3、仍依賴于長期隨訪患兒的喘息情況。,診斷,英國、澳大利亞等學(xué)者則立足于毛細(xì)支氣管炎是病毒感染引起的大量中性粒細(xì)胞趨化導(dǎo)致氣道黏膜水腫、分泌物增多，進(jìn)而出現(xiàn)下呼吸道梗阻，主要累及細(xì)支氣管，認(rèn)為聽診時聞及雙肺廣泛濕口羅音這一體征更能反映該病發(fā)生的解剖部位和病理特征，將其作為診斷的關(guān)鍵，只間斷聞及哮鳴音而未聞及濕啰音的病例定義為病毒引起的喘息 (viralinducedwheezing)，而非毛細(xì)支氣管炎。,診斷,英國學(xué)者強(qiáng)調(diào)的雙肺聞及廣泛

4、濕噦音也是其他以中性粒細(xì)胞趨化為主的氣道炎癥的共同特點(diǎn)，這同樣為鑒別診斷帶來了困難。,診斷,綜合了美英兩方面的觀點(diǎn)，但更傾向于美國兒科學(xué)會的臨床實(shí)踐指南。我們強(qiáng)調(diào)首次喘息發(fā)作的病史，注重喘憋、三凹征、氣促、聞及肺部濕啰音等臨床征象，明確提出應(yīng)主要根據(jù)病史、癥狀體征作出毛細(xì)支氣管炎臨床診斷,病因,毛細(xì)支氣管炎主要由嗜支氣管上皮細(xì)胞的病毒引起。RSV 仍是公認(rèn)的最常見的病原體，占 50% 以上，RSV 是 RNA 病毒，在世界各地廣

5、泛流行。在我國南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方則發(fā)生在冬春季。其他病毒病原有副流感病毒（以 PIV3 最常見）、腺病毒、流感病毒（ 甲型和乙型）、腸道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、博卡病毒等除病毒外，肺炎支原體  、肺炎衣原體感染也可引起毛細(xì)支氣管炎。,臨床表現(xiàn),早期呈現(xiàn)病毒性上呼吸道感染癥狀如舌鼻部卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱（39℃高熱不常見），1-2 d 后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)陣嗽，3-4 d 出現(xiàn)喘息、呼吸困難，嚴(yán)

6、重時出現(xiàn)發(fā)紺，5-7 d 時達(dá)到疾病高峰。其他常見癥狀還有嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)量下降，3 個月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停。,臨床表現(xiàn),體征體溫升高、呼吸頻率增快、呼氣相延長、可聞及哮鳴音及細(xì)濕羅音，嚴(yán)重時可出現(xiàn)發(fā)紺、心動過速、脫水、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）及鼻翼扇動等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),,危險因素,早產(chǎn)（孕周 <37 周）低出生體重年齡小于 12 周有慢性肺疾病、囊性纖維化、先天性氣道畸形、咽喉功能不協(xié)調(diào)、左向右分流型先天性

7、心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏綜合征等患兒。,輔助檢查,一、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 建議在疾病早期（最初 72 h 內(nèi)）或有重癥毛細(xì)支氣管炎危險因素的患兒進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測。二、鼻咽抽吸物病原學(xué)檢測 毛細(xì)支氣管炎病毒病原檢測方法包括抗原檢測。三、胸部 X 線檢查 毛細(xì)支氣管炎 X 線表現(xiàn)為肺部過度充氣征或斑片狀浸潤陰影，局部肺不張，支氣管周圍炎。,輔助檢查,患兒如果出現(xiàn)下列情況，需

8、要做進(jìn)一步檢查1．有脫水征象時需要檢測血清電解質(zhì)；2．當(dāng)體溫 > 38.5℃，或有感染中毒癥狀時需做血培養(yǎng)；3．重癥、尤其是具有機(jī)械通氣指征時需及時進(jìn)行動脈血?dú)夥治觥?住院與轉(zhuǎn)入 ICU 指征,大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒臨床表現(xiàn)為輕度，疾病呈自限過程，有條件時可以在家護(hù)理，關(guān)注飲食及液體攝人、呼吸及體溫情況。1．中、重度毛細(xì)支氣管炎患兒需要住院治療，對于有危險因素的患兒應(yīng)放寬入院指征。2．轉(zhuǎn)入 ICU 指征：對給予

9、濃度 50% 的氧吸人仍然不能糾正嚴(yán)重呼吸困難或窒息的患兒，有轉(zhuǎn)入 ICU 的指征，嚴(yán)密觀察，必要時可行氣道持續(xù)正壓通氣或氣管插管機(jī)械通氣。,基于毛細(xì)支氣管炎病情嚴(yán)重程度的處理流程,治療,基本處理原則：包括監(jiān)測病情變化、供氧以及保持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。1．細(xì)致觀察并隨時評估病情變化情況：臨床醫(yī)生需要反復(fù)查看患兒病情，評估變化。對處于疾病急性期的住院患兒，運(yùn)用脈搏血氧監(jiān)測儀進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。,治療,2．保證呼吸道通暢，保證足夠的供

10、氧： 睡眠時血氧飽和度持續(xù)低于 88%，或清醒時血氧飽和度持續(xù)低于 90% 者有吸氧指征。 給氧前宜先吸痰清理氣道、擺正體位，以保證氣道通暢。對有慢性心肺基礎(chǔ)疾病的患兒需要更積極用氧。,治療,3．保證足夠碳水化合物供應(yīng)： 患兒若能正常進(jìn)食母乳，應(yīng)鼓勵其繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 若患兒呼吸頻率大于 60 次 /min，且呼吸道分泌物多、容易發(fā)生吐奶嗆奶導(dǎo)致誤吸時可考慮鼻胃管營養(yǎng)攝人，

11、必要時予以靜脈營養(yǎng)。,藥物治療,(1) 支氣管舒張劑：β2 受體激動劑：可以試驗(yàn)性霧化吸入β2 受體激動劑或聯(lián)合應(yīng)用 M 受體阻滯劑，尤其是當(dāng)有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時。 不同于美國兒科學(xué)會的最新指南，是基于臨床應(yīng)用支氣管舒張劑盡管不能降低毛細(xì)支氣管炎的住院率、縮短住院時間，但確實(shí)能改善毛細(xì)支氣管炎患兒癥狀評分。,藥物治療,(2) 糖皮質(zhì)激素：不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療；可選用霧化吸人糖皮質(zhì)激素治

12、療。毛細(xì)支氣管炎病理改變以上皮細(xì)胞壞死脫落阻塞細(xì)支氣管為主。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果也顯示糖皮質(zhì)激素治療毛細(xì)支氣管炎無效，同時全身使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致病毒復(fù)制延長等副作用，因此“專家共識”不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素。目前國內(nèi)有推薦霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療毛細(xì)支氣管炎，但其確切療效仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。,藥物治療,(3) 近年來關(guān)于高滲鹽水霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎受到廣泛關(guān)注，最新研究并未完全明確 3% 高滲鹽水霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎的有效

13、性，“專家共識”明確提出住院患兒須在嚴(yán)密監(jiān)測下，試用 3% 高滲鹽水霧化吸入，使用中若患兒咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持氣道通暢。,藥物治療,(4) 抗菌藥物：除非有合并細(xì)菌感染的證據(jù)，否則不作為常規(guī)使用。動物模型研究顯示，在病毒感染早期使用廣譜抗菌藥物可能破環(huán)咽部正常菌群，導(dǎo)致調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞功能失衡，加重 RSV 引起的氣道高反應(yīng)性。(5) 利巴韋林：不推薦常規(guī)使用，包括霧化吸入途徑用藥。(6) 胸部物理療法：胸部物理

14、療法不能縮短住院時間，不推薦應(yīng)用。,預(yù)防,1．加強(qiáng)家長對疾病認(rèn)識方面的宣教，積極提倡母乳喂養(yǎng)。2．RSV F 蛋白單克隆抗體一帕利珠單克隆抗體 (palivizumab)：帕利珠單克隆抗體作為被動免疫方式已取代 RSV 免疫球蛋白，具有減少 RSV 感染導(dǎo)致的住院率和明顯減少重癥發(fā)生率的作用。推薦可以將其應(yīng)用于有發(fā)生重癥風(fēng)險的高危兒的預(yù)防，如早產(chǎn)兒、合并有慢性肺部疾病或者先天性心臟病患兒。從 RSV 感染高發(fā)季節(jié) 11 月開始，每公

15、斤體重 15 mg 肌注，連續(xù) 5 個月，能降低 RSV 感染住院率 39%-78% 。,預(yù)防,RSV 疫苗尚處研制過程中，而帕利珠單克隆抗體 (palivizumab) 尚未在中國上市，針對慢性肺疾病、早產(chǎn)兒（<32 周）或先天性心臟病等高危兒給予疫苗和帕利珠單克隆抗體預(yù)防在我國尚不現(xiàn)實(shí)。此時，洗手、環(huán)境控制以及母乳喂養(yǎng)則成為目前最可行的預(yù)防 RSV 感染及院內(nèi)傳播的主要措施。,預(yù)后,絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒能夠完全康復(fù)，不遺留