兒童毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防上傳版

1、兒童毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防,天津市兒童醫(yī)院 鄒映雪,定義,毛細(xì)支氣管炎是以解剖定位、病理學(xué)改變?yōu)樘攸c而命名的疾病。其特征為小氣道的急性炎癥，表現(xiàn)為粘膜水腫，上皮細(xì)胞壞死脫落，粘液分泌增多，從而造成氣道狹窄、阻塞。急性毛細(xì)支氣管炎（毛細(xì)或毛支）細(xì)支氣管炎（國外 bronchiolitis）,病理變化及發(fā)病機制,病變部位：直徑75～300 um的細(xì)支氣管；病理損害：急性炎癥、黏膜水腫、上皮細(xì)胞壞死、黏液分泌增多，致細(xì)支氣管狹窄

2、與阻塞；因很難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡及肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，又名喘憋性肺炎。,70-300um,,特點,多種致病原感染，病毒為主引起2歲以下的嬰幼兒，尤其多見于2～6月齡患兒 1歲以下占80% 發(fā)病率男女相似，男嬰重癥病例較多 喘憋、三凹征和喘鳴為其主要臨床特點,病原學(xué),常見病原為病毒 呼吸道合胞病毒（RSV）最常見 鼻病毒（HRV） 人偏肺病毒（ hMPV ） 流感病毒（IFA） 副流感病毒(PIV

3、-3）,RSV為RNA病毒（副黏科），占所用病原50％以上。全世界都有流行，有季節(jié)性、地域性，我國南方夏秋季流行，而在北方則為冬春季可引起重癥病例，<6月齡有較高病死率,引起喘息的最常見病毒---RSV,引起喘息的常見病毒----HRV,鼻病毒（HRV）是普通感冒的主要病原，隨著PCR檢測技術(shù)的提高，不僅在上呼吸道、也在下呼吸道及哮喘急性發(fā)作者體內(nèi)檢出率增高。,人偏肺病毒（HMPV）：2001年發(fā)現(xiàn)，臨床過程與RSV相似，也是

4、3歲以前喘息相關(guān)病毒，尤是在冬季，但癥狀不像RSV感染那樣嚴(yán)重。,引起喘息的常見病毒---HMPV,引起喘息的常見病毒-----IFV,流感病毒（IFV）屬正黏科病毒，引起下呼吸道感染，如支氣管炎、肺炎。在冬季3歲前流感與喘息明顯相關(guān)，但其檢出率較RSV低。,引起喘息的常見病毒----PIV-3,副流感病毒（尤其是PIV-3）亦是引起毛細(xì)支氣管的常見病毒,我們對2014.3—2015.2病毒監(jiān)測,RSV秋冬流行,春夏PIV-3為主，秋冬

5、以RSV為主,病毒月份分布情況,PIV-3 5月最多； RSV 9月開始逐漸升高，11月最高達(dá)60%,毛細(xì)支氣管炎診斷,毛細(xì)支氣管炎診斷要點---中國指南,主要根據(jù)病史及體格檢查臨床診斷毛細(xì)支氣管炎，并對疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(IB) 評估有無發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的高危因素，如年齡<12周、早產(chǎn)、合并心肺疾病或存在免疫缺陷狀態(tài)(IIB),注：I表示強烈推薦，Ⅱ表示中等推薦，Ⅲ表示微弱推薦；A為高質(zhì)量的證據(jù)， B為中等

6、質(zhì)量的證據(jù)，c為低質(zhì)量的證據(jù)，D為非常低質(zhì)量的證據(jù)。,毛細(xì)診斷要點---美國指南,除上面兩條另外臨床醫(yī)師依據(jù)病史和體格檢查診斷毛細(xì)支氣管時，不應(yīng)常規(guī)采用x線或?qū)嶒炇覚z查。,臨床表現(xiàn)---癥狀,早期：上感癥狀,1～2 d出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,5～7 d癥狀達(dá)高峰,3～4 d后喘息、呼吸困難、發(fā)紺,其他嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)量下降 <3個月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停。,臨床表現(xiàn)---體征,喘鳴音、濕羅音,脫水,鼻扇等,發(fā)紺,呼

7、吸困難,T、R升高,臨床病情嚴(yán)重程度分級,發(fā)生嚴(yán)重（中-重）毛細(xì)支氣管炎的危險因素,早產(chǎn)(孕周<37周)低出生體重年齡<12周齡既往有喘息史有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、免疫缺陷、 先天性發(fā)育異常、慢性肺部疾病、宮內(nèi)煙霧暴露等）,輔助檢查---中國指南,72小時內(nèi)或有重癥危險因素,明確病原有助于隔離，避免不必要檢查,1.血氧飽和度檢測（72小時內(nèi)或有重癥 危險因素）2.病毒檢測3.X線檢查4.脫水

8、電解質(zhì)，懷 疑細(xì)菌血培養(yǎng)5.重癥-血氣分析,輔助檢查---美國指南,不應(yīng)常規(guī)采用x線或?qū)嶒炇覚z查。可不選擇持續(xù)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。,毛細(xì)處理流程,轉(zhuǎn)入ICU指征,給予濃度50％的氧吸入仍然不能糾正嚴(yán)重呼吸困難或窒息的患兒，可能需行氣道持續(xù)正壓通氣或氣管插管機械通氣患兒。,治療---中國指南,基本處理原則 監(jiān)測病情變化 供氧 保持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,治療---中國指南,急性期住院患兒—SPO2監(jiān)測吸

9、痰清理呼吸道睡眠SPO2<88%/清醒時SPO2<90%吸氧,藥物治療---中國指南,可試用支氣管舒張劑霧化吸入治療(IIIB)；不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素(IA) ，可霧化 (IIIB)；試用3％高滲鹽水霧化吸入(IIIB) ；不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林，包括霧化吸入途徑用藥(IIB)；僅在不排除細(xì)菌感染時選用合適抗菌藥物(IB) ；不推薦胸部理療(IIB)。,治療----美國指南,血氧飽和度超過90％不需要吸氧

10、(IIID)可不使用持續(xù)的脈搏血氧飽和度監(jiān)測(IIIC)不推薦對毛細(xì)支氣管炎患兒使用胸部理療(IIB)對于經(jīng)口服不能維持液體平衡的嬰兒應(yīng)給予鼻飼或靜脈輸液(IX?),藥物治療----美國指南,不應(yīng)使用支氣管擴(kuò)張劑(I B)不應(yīng)使用腎上腺素(I B)不應(yīng)給予霧化高滲鹽水---急診就診的嬰兒(IIB) ， 可給予霧化高滲鹽水-----住院嬰兒和兒童 (IIIB)不推薦對毛細(xì)支氣管炎嬰兒全身使用糖皮質(zhì)激素治療(IA)臨床醫(yī)

11、師不應(yīng)對毛細(xì)支氣管炎患兒使用抗生素。除非高度懷疑或已經(jīng)合并了細(xì)菌感染(IB),預(yù)后,可自愈絕大部分不遺留后遺癥有34％～50％毛細(xì)支氣管炎患兒日后會繼發(fā)氣道高反應(yīng)性疾病/哮喘。,美國的一項研究對治療及治療效果進(jìn)行了評估：1月-24月毛細(xì)組有很高異質(zhì)性，包括單純毛細(xì)、氣道高反應(yīng)性、甚至是生命早期哮喘。 Epidemiology of virus-induced wheezing/asthma&#

12、160;in children. J Front Microbiol ,2013,4:391,國外相關(guān)研究,兒童期喘息發(fā)展為哮喘的預(yù)測因素,因喘息住院的12月-24月患兒在兒童期發(fā)展為哮喘更為常見；1歲以下由HRV（鼻病毒）誘發(fā)喘息患兒比由RSV誘發(fā)的在兒童期更易發(fā)展為哮喘。 Epidemiology of virus-induced wheezing/asthma in

13、60;children. J Front Microbiol ,2013,4:391,對哮喘發(fā)病因素調(diào)查分析結(jié)果,高危因素：母孕期妊娠高血壓綜合征、哮喘家族史、過敏性鼻炎、濕疹史危險因素：肥胖、母親用化妝品、父母過敏史、蕁麻疹史、被動吸煙等保護(hù)因素：母孕期常吃蘋果及魚、地面瓷磚、護(hù)墻板、母乳喂養(yǎng)等。 宋慶、安淑華，中國兒童保健，2009,17（3）：304-305,預(yù)防---中國指南,對高危兒可給予帕利珠單