甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)

1、甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)（2016版）中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)（CATO）中國腫瘤臨床2016年第43卷第10期共識(shí)強(qiáng)度推薦等級表1.PTMC的流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織(WHO)定義甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中50%為PTMC，使得PTMC在國內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌治療的重要權(quán)重。2.PTMC的影像診斷PT

2、MC首選的影像學(xué)診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查推薦等級：A為進(jìn)一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導(dǎo)下FNAB推薦等級：B超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段但不建議常規(guī)應(yīng)用推薦等級：D強(qiáng)化CT對于評估轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的PTMC患者有一定價(jià)值推薦等級：BMRI和PETCT不推薦作為診斷PTMC的常規(guī)檢查推薦等級：E3.PTMC的病理診斷直徑≥5mm的PTMC可行FNAB，并建議應(yīng)用Bethes

3、da診斷系統(tǒng)進(jìn)行分類推薦等級：B輔助分子標(biāo)志物檢測可使PTMC術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步的提高推薦等級：C在評估患者可疑頸部淋巴結(jié)時(shí)，F(xiàn)NA穿刺針洗脫液Tg檢測可作為輔助診斷方法但不常規(guī)推薦推薦等級：I建議PTMC病理診斷時(shí)進(jìn)行亞型分類推薦等級：C4.PTMC的外科處理本共識(shí)專家認(rèn)為PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合術(shù)前危險(xiǎn)評估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性(浸潤性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向性)、并適當(dāng)考慮患者的思想壓力及長期密切隨訪

4、觀察的可能性等方面而決定4.PTMC的外科處理本共識(shí)專家認(rèn)為原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉峽葉切除和全近全甲狀腺切除術(shù)中合理的選擇，繼發(fā)灶(頸部淋巴結(jié))的清除范圍也應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，并在個(gè)體化的選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中合理選定PTMC手術(shù)還是觀察手術(shù)切除是首選的治療方式PTMC手術(shù)治療的適應(yīng)證：①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史②甲狀腺癌家族史③已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神經(jīng)

5、、氣管、食管等)⑤病理學(xué)高危亞型(高細(xì)胞亞型，柱狀細(xì)胞亞型，彌漫硬化型，實(shí)體島狀型，嗜酸細(xì)胞亞型)⑥穿刺標(biāo)本檢測BRAF基因突變陽性⑦癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大(6月內(nèi)增大超過3mm)。PTMC手術(shù)還是觀察本共識(shí)專家建議PTMC手術(shù)治療的相對適應(yīng)證包括：①癌灶直徑在6mm以上②多灶癌，尤其雙側(cè)癌③患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù)④TSH水平持續(xù)高于正常。PTMC手術(shù)還是觀察建議PTMC密切觀察的適應(yīng)證包括：①非病理學(xué)高危亞型②腫瘤直徑≤5mm③腫瘤位

6、于甲狀腺腺體內(nèi)且無被膜及周圍組織侵犯④無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移⑤無甲狀腺癌家族史⑥無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史⑦患者心理壓力不大、能積極配合PTMC手術(shù)還是觀察密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①腫瘤大小增大超過3mm②出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③患者改變意愿，要求手術(shù)。專家推薦：對于具有高危因素的PTMC患者，建議外科手術(shù)治療推薦等級：B對于低危的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可采取密切觀察的處理推薦等級：C臨床觀察的P

7、TMC應(yīng)有嚴(yán)格的觀察時(shí)限與記錄，復(fù)查首選高分辨率超聲影像檢查推薦等級：B原發(fā)灶的切除范圍對于PTMC臨床上多采用一側(cè)腺葉峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除甲狀腺腺葉峽葉切除的適應(yīng)證包括：①局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC；②復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低；③無青少年或童年時(shí)期頭頸部放射暴露史；④無甲狀腺癌家族史；⑤無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。原發(fā)灶的切除范圍全近全甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性；②利于術(shù)

8、后放射性碘(131I)治療；③利于術(shù)后檢測腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；④可以切除隱匿病灶。全近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：①青少年或童年時(shí)期頭頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③多灶癌，尤其是雙側(cè)癌④雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131I治療。原發(fā)灶的切除范圍本共識(shí)專家建議PTMC行全近全甲狀腺切除術(shù)的相對適應(yīng)證是：①同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素③合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；④病理學(xué)高危亞型(

9、高細(xì)胞亞型，柱狀細(xì)胞亞型，彌漫硬化型，實(shí)體島狀型，嗜酸細(xì)胞亞型)專家推薦：PTMC術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶臨床特性及危險(xiǎn)評估合理選用甲狀腺腺葉峽葉切除或全近全甲狀腺切除術(shù)推薦等級：APTMC手術(shù)時(shí)應(yīng)重視喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及喉上神經(jīng)的保護(hù)推薦等級：A頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)本共識(shí)專家建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險(xiǎn)評估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃本共識(shí)專家同時(shí)建議在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)注意左右側(cè)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清

10、掃不應(yīng)遺漏頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議做預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)證為術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對適應(yīng)證為：1、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚2、癌灶位于上極且有被膜侵犯者。專家推薦：cN的PTMC患者應(yīng)常規(guī)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃推薦等級：A對于cN0的PTMC患者，建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃推薦等級：BPTMC患者不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃推薦等級：E5.PTMC的放射性碘治療131I

11、治療的適應(yīng)證包括：①檢查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶②腫瘤未能完整切除、術(shù)中有殘留③仍存在不易解釋的異常血清甲狀腺球蛋白(Tg)持續(xù)升高。專家推薦：不建議將131I清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段推薦等級：EPTMC術(shù)后131I治療應(yīng)根據(jù)病情選擇性應(yīng)用推薦等級：BPTMC131I治療的劑量及相關(guān)注意事項(xiàng)與DTC基本一致。推薦等級：A6.PTMC的術(shù)后抑制治療和隨訪PTMC術(shù)后仍需要TSH抑制治療，應(yīng)根據(jù)PTMC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療