急性中毒診斷與治療專家共識

1、急性中毒診斷與治療專家共識,,定義,急性中毒是指人體在短時間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后，機體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。,中毒病情分級與評估,無癥狀（ ０分）：沒有中毒的癥狀體征；輕度（ １分）：一過性、自限性癥狀或體征；中度（ ２分）：明顯、持續(xù)性癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能障礙；重度（ ３分）：嚴重的威脅生命的癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能嚴重障礙；死亡（ ４分）：死亡。,中毒嚴重度評分,見表1,急性中毒機制,干擾酶的活

2、性破壞細胞膜的功能阻礙氧的交換、輸送和利用影響新陳代謝功能改變遞質(zhì)釋放或激素的分泌損害免疫功能光敏作用對組織的直接毒性作用,急性中毒診斷,1、毒物暴露　患者毒物接觸史明確或有毒物進入機體的明確證據(jù)而無臨床中毒的相關(guān)表現(xiàn)，患者可能處于急性中毒的潛伏期或接觸劑量不足以引起中毒。2、臨床診斷　毒物接觸史明確伴有相應(yīng)毒物中毒的臨床表現(xiàn)，并排除有相似臨床表現(xiàn)的其他疾病，即可做出急性中毒的臨床診斷；有相關(guān)中毒的臨床表現(xiàn)，且高度懷疑

3、的毒物有特異性拮抗藥物，使用后中毒癥狀明顯緩解，并能解釋其疾病演變規(guī)律者也可作出臨床診斷。3、臨床確診　在臨床診斷的基礎(chǔ)上有確鑿的毒檢證據(jù)，即可靠的毒檢方法在人體胃腸道或血液或尿液或其他體液或相關(guān)組織中檢測到相關(guān)毒物或特異性的代謝成分，即便缺乏毒物接觸史，仍然可以確診。,急性中毒診斷,4、疑似診斷　具有某種毒物急性中毒的相關(guān)特征性臨床表現(xiàn)，缺乏毒物接觸史與毒檢證據(jù)，其他疾病難以解釋的臨床表現(xiàn)，可作為疑似診斷。5、急性毒物接觸反應(yīng)

4、　患者有明確毒物接觸的環(huán)境或明確的毒物接觸史，伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，常以心理精神癥狀為主，尤其群體性接觸有毒氣體者，在脫離環(huán)境后癥狀很快消失，實驗室檢測無器官功能損害證據(jù)時，應(yīng)考慮急性毒物接觸反應(yīng),急性中毒診斷的其他問題,（ １ ）隱匿式中毒：是指患者完全不知情的情況下發(fā)生的中毒。（ ２ ）不明毒物中毒：毒物接觸史明確，但不能確定毒物；臨床表現(xiàn)與某種物質(zhì)明顯相關(guān)；已知的疾病不能解釋相關(guān)臨床表現(xiàn)；以上條件均具備即可診斷不明毒物中毒

5、或未知毒物中毒。,急性中毒診斷的其他問題,以下情況要考慮急性中毒：不明原因突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭昏，隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停等一項或多項表現(xiàn)者；不明原因的多部位出血；難以解釋的精神、意識改變，尤其精神、心理疾病在相同地域內(nèi)的同一時段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的多例患者；不明原因的代謝性酸中毒；,急性中毒診斷的其他問題,以下情況要考慮急性中毒：發(fā)病突然，出現(xiàn)急性器官功能不全，用常見疾病難以解釋；

6、原因不明的貧血、白細胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹；原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊改變（顏色、氣味）。,急性中毒診斷注意事項,當診斷急性中毒或疑為急性中毒時，應(yīng)常規(guī)留取殘余物或可能含毒的標本，如剩余食物、嘔吐物、胃內(nèi)容物及洗胃液、血、尿、糞等。需注意急性中毒遲發(fā)性功能障礙。 如百草枯中毒遲發(fā)性的肝、腎功能障礙，一些毒蕈中毒的 遲發(fā)性肝、腎功能障礙等。,急性中毒綜合征臨床表現(xiàn),1、膽堿樣綜合征

7、 毒蕈堿樣綜合征：心動過緩、流涎、流淚、多汗、瞳孔縮小、支氣管分泌液過多、嘔吐、腹瀉、多尿，嚴重時可導致肺水腫。 主要見于：有機磷酸鹽、毛果蕓香堿和某些毒蘑菇中毒等 2、煙堿樣綜合征：心動過速、血壓升高、肌束顫動、肌無力等。主要見于煙堿樣殺蟲劑中毒、煙堿中毒、黑寡婦蜘蛛中毒等。,急性中毒綜合征臨床表現(xiàn),抗膽堿綜合征：心動過速、體溫升高、瞳孔散大、吞咽困難、皮膚干熱、口渴、尿潴留、腸鳴音減弱甚至腸梗阻，嚴重時甚至出現(xiàn)譫妄、幻

8、覺、呼吸衰竭等。主要見于顛茄、阿托品、曼陀羅、某些毒蘑菇、抗組胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥等中毒。交感神經(jīng)樣中毒綜合征：主要表現(xiàn)為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，抽搐、血壓升高、心動過速、體溫升高、多汗、瞳孔散大；考慮與體內(nèi)兒茶酚胺升高有關(guān)，主要見于氨茶堿、咖啡因、苯環(huán)己哌啶、安非他命、可卡因、苯丙醇胺、麥角酰二乙胺等中毒。麻醉樣綜合征：主要表現(xiàn)為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呼吸抑制、血壓下降，瞳孔縮小、心動過緩、腸蠕動減弱，體溫降低，嚴重時昏迷。主要見于

9、可待因、海洛因、復方苯乙哌啶（止瀉寧）、丙氧酚中毒等。阿片綜合征：主要表現(xiàn)同麻醉樣綜合征。主要見于阿片類，嚴重乙醇及鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒。戒斷綜合征：主要表現(xiàn)為：心動過速、血壓升高、瞳孔擴大、多汗、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、定向障礙、抽搐、反射亢進、豎毛、哈欠、幻覺。主要見于停用以下藥物：乙醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、肌松劑（氯苯胺丁酸）、5-羥色胺再攝取抑制劑（ ＳＳＲＩｓ ）以及三環(huán)類抗抑郁藥物等。,特殊中毒特征,見表2,實驗室檢查與毒物檢測,

10、常用毒物實驗室檢測取樣標本 :人體的體液，如胃內(nèi)容物、血液、尿液等；人體組織，如頭發(fā)、皮膚等；患者所接觸的可疑中毒物質(zhì)，如水源、食物、藥物等；目前可以檢測的常見中毒毒物的種類：醇類、合成藥物、天然藥物或毒物、毒品或濫用藥物、殺蟲劑及除草劑、殺鼠劑、氣體毒物和揮發(fā)性毒物、金屬毒物,中毒救治,救治原則：1、迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物2、迅速判斷患者的生命體征，及時處理威脅生命情況3、促進吸收入血毒物清除4、解毒藥物應(yīng)用

11、5、對癥治療與并發(fā)癥處理6、器官功能支持與重癥管理,院前急救,做好防護措施脫離染毒環(huán)境　群體中毒救治:現(xiàn)場檢傷時一般將中毒患者分為四類，分別用紅、黃、綠、黑四種顏色表示現(xiàn)場急救　患者轉(zhuǎn)運,院內(nèi)救治,清除未被吸收的毒物清除經(jīng)口消化道未被吸收的毒物1、催吐 禁忌證： ①昏迷（有吸入氣管的危險）； ②驚厥（有加重病情的危險）； ③食入腐蝕性毒物（有消化道穿孔、出血的危險）； ④休克、嚴重心臟病、肺水腫、主動脈

12、瘤； ⑤最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史； ⑥孕婦,院內(nèi)救治,2、洗胃適應(yīng)證：經(jīng)口服中毒，尤其是中、重度中毒。無洗胃禁忌證。禁忌證： 口服強酸、強堿及其他腐蝕劑者食道與胃出血、穿孔者，如食 道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。并發(fā)癥： 吸入性肺炎、急性胃擴張、上消化道出血、胃穿孔 、窒息、急性水中毒、呼吸心搏驟停、虛脫及寒冷反應(yīng)、中毒加劇,院內(nèi)救治,3、吸附劑：活性炭等4、導瀉

13、：常用導瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復方聚乙二醇電解質(zhì)散等5、全腸灌洗6、灌腸,院內(nèi)救治,毒物吸收入血液后促進毒物排泄的主要方法強化利尿改變尿液酸堿度血液凈化:血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換氧氣療法高壓氧療法,常見特殊解毒藥物,阿托品:適用于擬膽堿藥中毒，如毛果蕓香堿、毒扁豆堿、新斯的明等中毒；有機磷農(nóng)藥和神經(jīng)性毒氣中毒；含毒蕈堿的毒蕈中毒等.鹽酸戊乙奎醚（長托寧）:治療有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥之一膽堿酯酶復能劑

14、:適用于有機磷農(nóng)藥、神經(jīng)性毒氣中毒,常用藥物為碘解磷定和氯磷定。納洛酮:可競爭性結(jié)合阿片受體，用于阿片類藥物。硫代硫酸鈉（次亞硫酸鈉）:主要用于氰化物中毒。亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉（亞硝酸鹽—硫代硫酸鈉法）為氧化劑，可將血紅蛋白中的二價鐵氧化成三價鐵，形成高鐵血紅蛋白而解救氰化物中毒。亞甲藍（美蘭）　氧化還原劑，用于亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。乙酰胺（解氟靈）　為氟乙酰胺（有機氟農(nóng)藥）及氟乙酸鈉中毒的解毒

15、劑。,常見特殊解毒藥物,氟馬西尼　用于苯二氮卓類藥物中毒。乙醇　用于甲醇或乙二醇中毒，直接作用于毒物代謝過程，抑制甲醇分解生成毒性更強的甲醛和甲酸奧曲肽　可用于磺脲類藥物過量或中毒魚精蛋白　與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的無活性的復合物。用于肝素使用過量治療。乙酰半胱氨酸　可用于對乙酰氨基酚中毒。脂肪乳　有報道脂肪乳劑可能用于重度親脂性藥物中毒的治療，尤其是麻醉藥胰高血糖素　可用于 β受體阻滯劑、鈣通道受體阻滯劑中毒,常見特殊解毒藥物,

16、地高辛特異性抗體　可用于強心苷中毒葡萄糖酸鈣　可用于氟化物、鈣通道阻斷劑中毒。氯化鈣　可用于氟化物，鈣通道阻斷劑中毒。碳酸氫鈉　可用于鈉通道阻滯劑中毒,對癥治療與并發(fā)癥處理,中毒性腦病主要是由親神經(jīng)性毒物中毒引起，如一氧化碳、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥等。表現(xiàn)為驚厥、抽搐、譫妄、不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀。救治重點是：早發(fā)現(xiàn)、早期防治腦水腫、保護腦細胞。驚厥、抽搐常應(yīng)用巴比妥類、地西泮等藥物；譫妄、意識障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀，常給

17、予甘露醇、呋塞米和糖皮質(zhì)激素脫水等治療，同時輔以 ＡＴＰ 、輔酶 Ａ 、胞二磷膽堿等腦保護治療。高壓氧治療也是重要的救治手段。,對癥治療與并發(fā)癥處理,低血壓與休克:常見于鎮(zhèn)靜藥、催吐藥、抗精神病及抗抑郁藥物中毒; 治療是在補充血容量的基礎(chǔ)上，重視血管活性藥物的使用 吸入性肺炎：常見于昏迷、洗胃的患者及吸入有毒氣體，如碳氫化合物或其他液態(tài)化合物。可使用糖皮質(zhì)激素治療并選用合理的抗生素控制感染，但不主張預(yù)防抗生素治療。,對

18、癥治療與并發(fā)癥處理,中毒性肺損傷　毒物抑制呼吸中樞而導致肺換氣不足及二氧化碳潴留，也可因中毒后呼吸肌麻痹或肺水腫而引起急性呼吸衰竭。中毒性肺水腫多由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞與肺泡上皮細胞受刺激性氣體損傷引起。 搶救中毒性肺水腫，應(yīng)積極氧療，配合機械通氣及大劑量糖皮質(zhì)激素。中毒性肝損傷　多種毒物及其代謝物均會對肝臟細胞造成損傷，可使用乙酰半胱氨酸等藥物治療。中毒性腎損傷　維持有效血液循環(huán)，糾正休克與缺氧，避免使用對腎臟有損害的藥物

19、，合理使用利尿劑,對癥治療與并發(fā)癥處理,中毒性心肌損傷與心律失?！∮行┒疚镏苯佑绊懶募±w維的電生理作用，另外由于中毒造成心肌細胞缺氧或代謝紊亂而發(fā)生心律失常。 救治中早期應(yīng)用含鎂極化液穩(wěn)定心肌電生理有助于預(yù)防，同時可根據(jù)心律失常的類型選擇相應(yīng)的抗心律失常藥物。水、電解質(zhì)與酸堿失衡　急性中毒常因毒物本身的作用和患者嘔吐、腹瀉、出汗、洗胃以及利尿等均可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂。因此，在救治過程中要密切監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。,急性

20、中毒重癥管理,對于急性中毒患者入住 ＩＣＵ ，目前沒有統(tǒng)一的標準，以下７項可以借鑒：（ １ ）呼吸衰竭或需要氣管插管；（ ２ ）意識改變，如昏迷、反應(yīng)遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作；（ ３ ）急性心功能不全；（ ４ ）休克；（ ５ ）嚴重心律失常；（ ６ ）急性肝腎功不全；（ ７ ）中毒嚴重度評分（ ＰＳＳ ）為重度中毒；（ ８ ）其他危及或潛在危及生命的情況,急性中毒重癥管理,心臟呼吸驟停超長時間心肺復蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及

21、延續(xù)生命支持（ ＰＬＳ ）是急性中毒復蘇成功的關(guān)鍵，包括： （ １ ）特異性解毒藥物的應(yīng)用、持續(xù)的清除導致心臟呼吸停止的啟動因素。 （ ２ ）由于中毒導致心臟呼吸停止的患者多數(shù)無心腦呼吸原發(fā)疾病且隨著毒（藥）物清除或被拮抗，心搏呼吸恢復的可能性比較大，故應(yīng)實施超過半小時以上的超長心肺復蘇,急性中毒重癥管理,中毒性心力衰竭 有些毒（藥）物通過對心肌直接慢性毒性作用或間接影響血壓和心臟結(jié)構(gòu)，導致心功能不全。

22、多見于蒽環(huán)類藥物（如放線菌素、柔紅霉素、阿霉素等）、銻、鈷、可卡因、乙醇、洋地黃、氨茶堿等。 治療上主要為去除毒（藥）物對心肌的毒性作用，保護心肌，改善心臟功能等，嚴重泵功能衰竭者可采用主動脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合等心臟輔助裝置進行支持治療。,急性中毒重癥管理,中毒性呼吸衰竭毒物可通過呼吸道、皮膚、消化道、血液等途徑吸收，引起呼吸道、呼吸中樞損害，導致中毒性呼吸衰竭。 機制有：（ １ ）呼吸中樞抑制；（

23、 ２ ）呼吸肌麻痹；（ ３ ）窒息性氣體中毒致中樞性的呼吸衰竭如一氧化碳中毒、硫化氫中毒，氮、二氧化碳和甲烷中毒等；（ ４ ）呼吸道梗阻；（ ５ ）肺組織損傷,急性中毒重癥管理,中毒性呼吸衰竭治療：（ １ ）現(xiàn)場復蘇 （2）保持呼吸道通暢，病情需要應(yīng)及時建立人工氣道（ ３ ）氧療，中毒引起的呼吸衰竭應(yīng)及時氧療，ＣＯ中毒等缺氧性腦病患者，應(yīng)早期行高壓氧治療；（ ４ ）呼吸興奮劑的使用，麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等中毒多以呼吸中樞抑

24、制為主，導致低通氣者可使用呼吸興奮劑；（ ５ ）ＡＲＤＳ的治療，對于中重度 ＡＲＤＳ患者，及時建立人工氣道，有創(chuàng)機械通氣，采用以小潮氣量和 ＰＥＥＰ為主的肺保護性通氣策略；（ ６ ）抗感染治療，根據(jù)藥敏選擇有效抗生素，防治吸入性肺炎和機械通氣相關(guān)性肺炎,急性中毒重癥管理,中毒性腎功能衰竭主要病變?yōu)榧毙阅I小管壞死（如毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥、氨基糖苷類抗生素中毒等）和腎小管堵塞（重金屬如汞、砷、銻、鋅等中毒）。中毒后的全身炎癥反應(yīng)綜

25、合征與多器官功能障礙綜合征也可加重腎功能衰竭。治療：針對原發(fā)病因采取有效的治療措施，如使用特效解毒劑、絡(luò)合劑、維持有效血液循環(huán)、糾正缺氧、避免使用對腎有損害的藥物、合理使用利尿藥等；由于血液凈化技術(shù)在急性中毒的治療中可清除毒物、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和腎功能替代，需要時應(yīng)盡早行血液凈化治療。,急性中毒重癥管理,中毒性肝功能衰竭的治療：（ １ ）抗氧化劑的應(yīng)用，如還原型谷胱甘肽、維生素 Ｃ 、維生素 Ｅ等；（ ２ ）支持療法；維持水、

26、電解質(zhì)和酸堿平（ ３ ）解毒藥物使用，如對乙酰氨基酚和毒蕈等所致肝功能衰竭，應(yīng)及時應(yīng)用 N乙酰半胱氨酸（ ４ ）盡早行血液凈化及人工肝治療可以取得較好的療效，如：鵝膏菌中毒潛伏期較長、有假愈期，后期出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，應(yīng)盡早行血液凈化等治療，可顯著改善預(yù)后；（ ５ ）對于嚴重肝功能衰竭，治療無效者可考慮肝移植治療。,急性中毒重癥管理,彌散性血管內(nèi)凝血 中毒所致的彌散性血管內(nèi)凝血，常見于生物毒素中毒，如蝰蛇、蝮蛇、眼鏡蛇等毒

27、蛇咬傷后血液毒損傷和重癥中毒合并嚴重的全身炎癥反應(yīng)綜合征以及嚴重休克等?？蓪е缕つw黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、血紅蛋白尿等。 治療上應(yīng)針對病因采取有效的治療措施，可予抗蛇毒血清解毒，補充凝血因子以及輸血等治療。,急性中毒重癥管理,全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征機制：由于毒物本身誘導的一種失控的全身炎癥反應(yīng)，也可由于毒物導致某一器官的功能障礙或繼發(fā)嚴重感染，續(xù)發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而加速多器官功能衰竭。治療：早期積