百草枯中毒專家共識

1、百草枯中毒,陜西省人民醫(yī)院 秦國榮,百草枯中毒,1、簡介2、病因、病理生理、發(fā)病機制3、臨床表現(xiàn)4、輔助檢查 5、診斷6、治療7、護理8、預(yù)后,商品名克無蹤等，化學(xué)名1,1 ′-二甲基-4,4’聯(lián)吡啶陽離子鹽，為農(nóng)作物除草劑。二十世紀(jì)五十年代末，百草枯的除草作用被發(fā)現(xiàn)，1962年首次在市場上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場上第二大產(chǎn)品，已在100多個國家登記注冊使用。我國大部分地區(qū)也已廣泛使用。,百草枯,簡

2、介,百草枯對人毒性極大，且無特效藥，口服中毒死亡率可達60%以上，目前 已被20多個國家禁止或者嚴(yán)格限制使用。我國于2011年6月的北京會議，未能達成百草枯禁止或嚴(yán)格限制使用的協(xié)議。因此，百草枯中毒救治仍是當(dāng)今，乃至今后一段時間內(nèi)防治的重點。,簡介,百草枯是速效觸殺型除草劑，噴灑后能很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。正常情況下使用對野生動物和環(huán)境無危害，正確的使用對噴灑作業(yè)人員的健康無不良影響。,中毒原因,,多為生產(chǎn)與使用中的不規(guī)范

3、操作，通過呼吸道和皮膚吸收，嚴(yán)重中毒多因誤服或自殺口服引起。,理化性質(zhì),本品為無色結(jié)晶，不易揮發(fā)。易溶于水，在酸性條件下穩(wěn)定，堿性條件下不穩(wěn)定。,毒代動力學(xué),本品經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道及腹腔均可吸收。吸收后迅速經(jīng)血液分布到全身，以肺臟和腎臟含量較高，且維持時間較久。肺臟是其主要靶器官，在肺組織內(nèi)含量較高且蓄積時間較長。本品在體內(nèi)可部分被降解，主要以原型經(jīng)腎臟排出，腸道可排出10%左右。,毒性,本品屬中等毒類。人口服吸收致死量約為14mg

4、/Kg，15毫升20％百草枯時，胃腸道、腎、肝、肺嚴(yán)重受損，發(fā)展速度很快，在l～7天內(nèi)死亡率達100％?？诜卸舅劳雎矢哌_60%-80%，幸存者也常遺留嚴(yán)重的肺纖維化，預(yù)后不良。,發(fā)病機制,一般認(rèn)為百草枯為一種電子受體，吸收入體后可分布于各組織器官，特別易富積于肺臟，被肺泡Ⅰ、Ⅱ型細胞主動攝取和轉(zhuǎn)運，經(jīng)線粒體還原酶Ⅱ、細胞色素C還原酶催化，產(chǎn)生超氧化物陰離子（O2）、羥自由基（OH-）過氧化氫(H2O2)等，引起細胞膜酯質(zhì)過氧化，造成細

5、胞破壞，導(dǎo)致肺、肝、腎等臟器組織細胞損害。,病理,人攝入百草枯24小時后，肺臟充血、出血、水腫、重量增加，胸膜面、隔面有肉眼可見的暗紅色淤斑為本病所特有。組織學(xué)變化為肺泡壁水腫，以中性白細胞為主的炎細胞浸潤；肺泡上皮變性脫落、壞死；肺泡腔內(nèi)出血，繼而纖維素滲出，同時肺泡透明膜生成。,病理,6天后，肺泡腔內(nèi)滲出液開始機化，纖維細胞肥大，分泌纖細的膠原纖維，形成較稀疏的纖維組織，可見肺泡內(nèi)纖維化圖像。肝臟淤血，呈檳榔肝改變，肝細胞濁腫，有空

6、泡變性和灶性壞死。心肌細胞濁腫，各部位有散在肌溶性壞死灶。腎近曲小管濁腫，有灶性壞死和再生。,臨床表現(xiàn),局部刺激反應(yīng) ：百草枯溶液對皮膚粘膜有明顯刺激作用。皮膚接觸后可引起接觸性皮炎，可出現(xiàn)紅斑、水皰或潰瘍；眼接觸后可引起結(jié)膜及角膜灼傷；呼吸道吸入后可引起鼻出血等；口服后可有口腔及咽部燒灼感，并可有口腔及食道糜爛、潰瘍，或消化道出血。,臨床表現(xiàn),全身中毒表現(xiàn) ：無論何種途徑吸收引起的中毒，其全身中毒癥狀均相似。但職業(yè)接觸者經(jīng)皮膚或呼

7、吸道吸收中毒時一般中毒較輕，且不引起肺部損害。,臨床表現(xiàn),■ 呼吸系統(tǒng) ：癥狀最突出，表現(xiàn)呼吸困難、紫紺及肺部干、濕羅音，頑固性的低氧血癥等。大量口服后，24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血，常在1－3天內(nèi)因ARDS而死亡，在此期間經(jīng)搶救存活者，部分病人在10－14天可出現(xiàn)遲發(fā)性肺纖維化，呈進行性呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。非大量吸收者開始時肺部癥狀可不明顯，但在1－2周內(nèi)因發(fā)生肺纖維化，逐漸出現(xiàn)肺部癥狀。偶可先發(fā)生肺不張、肺部炎癥或胸膜滲出，后

8、發(fā)生肺纖維化。,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)：可有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉甚至出現(xiàn)血便，胃腸功能衰竭。數(shù)天后可出現(xiàn)肝大、黃疸、肝功能異常等中毒表現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱炎癥狀，亦可發(fā)生腎臟損害表現(xiàn)或急性腎功能衰竭。尿常規(guī)可見蛋白，細胞及管型等 。其他：如發(fā)熱、血壓下降、中毒性心肌損害；亦可發(fā)生神經(jīng)精神癥狀；貧血或血小板減少者亦有報道；個別病例有高鐵血紅蛋白血,輔助檢查,外周血細胞計數(shù)明顯升高；肺泡/肺動脈PaO2差增大，重度低氧血癥；血

9、漿或尿中可檢出百草枯。尿檢測為陰性時可于攝入百草枯6小時后再次測定，如仍為陰性，則表明出現(xiàn)嚴(yán)重損害的可能性較小。血清百草枯的定量分析可預(yù)測病情的嚴(yán)重程度和對預(yù)后做出判斷。,輔助檢查,X線片、CT可見肺水腫、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、間質(zhì)肺纖維化、心影擴大或顯示心包積液。血分析見白細胞升高，肝腎功能下降，ECG見心肌缺氧損傷或壞死等表現(xiàn)。血氣分析見低氧血癥、呼吸性堿中毒或呼吸性酸中毒，毒物分析可見不同程度百草枯成分。,診斷,根據(jù)毒物接觸史或服毒

10、史，結(jié)合臨床表現(xiàn)，一般不難診斷。從血漿或尿中定性或定量檢出百草枯為可靠的診斷依據(jù)。下屬診斷分級可供參考 。輕度中毒：百草枯攝入量<20mg/kg，病人除胃腸道癥狀外，無明顯的其他癥狀，肺功能可暫時性降低。,診斷,中度至重度中毒：百草枯攝入量20－40mg/kg，病人除胃腸道癥狀外可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，多以呼吸系統(tǒng)最嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重減低，數(shù)天至數(shù)周后出現(xiàn)肺纖維化，多數(shù)病人2－3周內(nèi)死亡。急性爆發(fā)型中毒：攝入量>40mg/k

11、g，嚴(yán)重的胃腸道癥狀，口咽部潰瘍，多臟器功能衰竭，數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)死亡。,尿液檢查：與正常尿比較成淺綠色,尿液呈綠色,尿液檢測呈淺藍色,尿液呈藍色,,尿液呈深藍色（表明尿中含百草枯100ug/ml以上）,,,,治療,本病無特殊救治方法，減少百草枯吸收，加速排瀉及消除化學(xué)性炎癥損害是其主要治療手段，處理宜快，6小時內(nèi)處理可明顯降低死亡率。,治療,防止毒物繼續(xù)吸收：皮膚污染后立即用肥皂水徹底清洗；眼污染后立即用水沖洗10－15min；經(jīng)口中毒

12、者應(yīng)催吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉，迅速徹底清除消化道中的毒物，避免繼續(xù)吸收。由于本品有腐蝕性，洗胃時應(yīng)小心，以免引起食道或胃穿孔。洗胃及灌腸液內(nèi)加入吸附劑，20%漂白土懸液300ml，活性炭60g，20%甘露醇100-150ml，硫酸鎂15g，每2-3小時一次交替使用，2－3天，以徹底消除腸道中的百草枯。或2%碳酸氫鈉堿性液體洗胃 效果更好。,治療,加速毒物排出： 血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、換血等療法，在早期應(yīng)用有

13、一定療效。但百草枯向周圍組織分布速度很快，應(yīng)在血濃度高峰期應(yīng)用為佳，一般為口服數(shù)小時內(nèi)。因百草枯主要以原型經(jīng)腎臟排出，應(yīng)盡早加強利尿，可應(yīng)用呋塞米（速尿）。因此，強調(diào)大量口服或靜脈補液利尿，以在監(jiān)護下使尿量超300ml/h為佳。,血液凈化治療,,治療,抗炎、阻止肺纖維化形成 ： 有人報道認(rèn)為早期肺部病變主要為化學(xué)性間質(zhì)炎性變、腎上腺皮質(zhì)激素有消除此炎癥和預(yù)防肺纖維化的作用，可早期、足量、脈沖式應(yīng)用。甲潑尼龍：3-5 mg/kg/d，連用

14、3-5d；如需加強抗纖維化作用，在無重要臟器嚴(yán)重損傷的情況下，可與激素間隔給予環(huán)磷酰胺，5mg﹒kg-1﹒d-1連續(xù)2d，隨后給予20mg地塞米松/d,直至重度癥狀緩解，同時注意血象檢測。,治療,競爭劑 ：有報道：普萘洛爾（心得安）可與結(jié)合于肺組織的毒物競爭，使其釋放出來。維生素B1，與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)式同為季胺類型，推測有拮抗作用可試用。自由基清除劑：一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，在細胞內(nèi)活化為自由基是毒作用的基礎(chǔ)。因此，及早、大量

15、應(yīng)用自由基清除劑是必要的?？捎茫壕S生素C、維生素E、SOD、還原性谷胱甘肽、依達拉奉等。,治療,抗炎劑：血必凈、烏司他丁等藥物 動物實驗表明血必凈可以降低百草枯中毒大鼠體內(nèi)炎癥因子，改善肺、肝、腎等臟器功能，不但可以預(yù)防肺泡炎性變，控制肺纖維化形成，還可改善肝、腎功能、心肌酶等各器官功能指標(biāo)，恢復(fù)各器官功能，是目前治療急性百草枯中毒比較有效的藥物。,治療,復(fù)方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25

16、mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護器官功能，降低病死率，取得了較好療效；還有使用去鐵敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。,治療,對癥處理合理氧療：給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療。在明顯缺氧時可低濃度、低流量給氧，僅在PaO221%氧氣吸入。必要時可用PEEP機械通氣。可選用廣譜、高效抗菌素，預(yù)防和治療繼發(fā)細菌感染。針對臟器損傷給予相應(yīng)的保護劑，并維持其生理功能。

17、加強支持營養(yǎng)治療，消化道腐蝕性損傷，嚴(yán)重胃腸道功能衰竭時應(yīng)禁食，可給予深靜脈高營養(yǎng)。,治療,放射治療 使用此法能控制肺纖維原細胞的數(shù)量，同時降低纖維蛋白產(chǎn)生，然而，無證據(jù)表明此方法能夠降低病死率?！》我浦?雖然肺移植已經(jīng)有幾例，但成功的報道僅一例（LICKEK，1998）手術(shù)是在接觸百草枯5周后進行的（這段時間患者是在機械通氣支持下尋找供體）。支持治療還包括血液透析，直到血液和透析液中測不出百草枯為止。這個患者在肺移植后起

18、之20個月仍存活。,護理,清除口腔內(nèi)毒物 清潔皮膚 迅速建立靜脈通道 呼吸系統(tǒng)的護理 消化道的護理 深靜脈置管的護理血液灌流的護理 肝腎功的監(jiān)測 后期護理 健康教育,預(yù)后,服毒量:口服者預(yù)后不良，皮膚或吸入者相對預(yù)后較好。國外一組病例顯示口服20%原液超過30ml全部死亡，150例病人20%PQ30ml以上口服僅存活10例。 空腹服與飯后服毒: 前者預(yù)后不良，后者相對較好。 白細胞:百草枯通過白細胞特別是中性粒細胞