郭曲練-連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

1、湘雅醫(yī)院（ 1906）,連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科,郭曲練,連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（Continuous Spinal Anesthesia， CSA）,指經(jīng)留置在蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管小劑量分次注射局麻藥進(jìn)行脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法 。,一、臨床應(yīng)用歷史,1907年，大孔徑導(dǎo)管的應(yīng)用80年代末期，微導(dǎo)管（≤28G）的應(yīng)用 1996年一種新型的針外導(dǎo)管 Spinocath導(dǎo)管的應(yīng)用,（一）大孔徑導(dǎo)管的應(yīng)用,1907年第75屆英

2、國(guó)醫(yī)學(xué)年會(huì)上Dean提出CSA的概念1940年Lemmon詳細(xì)描述了在蛛網(wǎng)膜下腔留置一根與橡皮管相連的17G或18G的穿刺針來(lái)進(jìn)行CSA1944年Tuohy通過(guò)15G的huber穿刺針把4號(hào)導(dǎo)尿管留置在蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行CSA （PDPH＞30%)50年代CEA技術(shù)逐漸成熟使CSA的發(fā)展受到影響。,（二）微導(dǎo)管的應(yīng)用,80年代末期，微導(dǎo)管（≤28G）技術(shù)應(yīng)用于CSA28G微導(dǎo)管在強(qiáng)度、注藥速度等方面優(yōu)于32G微導(dǎo)管，并且能通過(guò)22G

3、腰麻針置入蛛網(wǎng)膜下腔1991年Rigler等相繼報(bào)道應(yīng)用28G微導(dǎo)管發(fā)生馬尾綜合癥的病例1992年美國(guó)食品與藥物管理協(xié)會(huì)（FDA）禁止小于24G的導(dǎo)管應(yīng)用于臨床,（三）Spinocath導(dǎo)管的應(yīng)用,1996年Spinocath導(dǎo)管應(yīng)用于CSASpinocath導(dǎo)管有22G和24G兩種，長(zhǎng)約72cm，內(nèi)含27G或29G的穿刺針芯，針尾與一細(xì)長(zhǎng)的金屬絲用激光焊接，金屬絲較導(dǎo)管長(zhǎng)2～3cm通過(guò)刺入硬膜外腔的改良Tuohy針的內(nèi)腔，Sp

4、inocath導(dǎo)管可以刺入蛛網(wǎng)膜下腔，拔掉針芯留置導(dǎo)管2～4cm于蛛網(wǎng)膜下腔近幾年Spinocath導(dǎo)管逐漸應(yīng)用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛,二、臨床應(yīng)用,CSA結(jié)合了單次腰麻和連續(xù)硬膜外的優(yōu)點(diǎn),（一）CSA的優(yōu)點(diǎn),起效快，鎮(zhèn)痛完善，肌松良好小劑量分次給藥達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，用藥量少循環(huán)、呼吸抑制輕微,麻醉時(shí)間可充分延長(zhǎng)應(yīng)用短效局麻藥，術(shù)后恢復(fù)快在手術(shù)體位給藥，增加了麻醉的靈活性可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和慢性疼痛的治療,（二）CSA的適應(yīng)證,

5、長(zhǎng)時(shí)間下腹部以下手術(shù)的麻醉老年及高危病人的手術(shù)麻醉解剖學(xué)上存在異常的病人血管外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科手術(shù)病人急診手術(shù)的麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛,材料,Spinocath導(dǎo)管,,體位：,側(cè)臥位,Iniection technique,Iniection technique,Iniection technique,Iniection technique,1.老年及高危病人的手術(shù)麻醉,Favarel 等在154例年齡大于70歲的老年人髖

6、關(guān)節(jié)手術(shù)中比較單次腰麻和CSA對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，采用0.5%的布比卡因，發(fā)現(xiàn)CSA組的平均動(dòng)脈壓下降19.9±1.6%，單次腰麻組下降40.2±1.9%，麻醉平面易于控制在T8-10，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制輕微，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。,研究認(rèn)為老年人仰臥位行髖關(guān)節(jié)手術(shù)，應(yīng)用等比重布比卡因10～12.5mg能產(chǎn)生合適且更加可控的麻醉平面，血壓影響輕微；而重比重布比卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響大，需小量給藥；輕比重布比卡因麻醉效果不

7、完全可靠。,中華麻醉學(xué)雜志2005年4期,廣州中山二院彭書峻等研究了高危老年下腹部或下肢手術(shù)病人連續(xù)腰麻的可行性，選擇年齡在70-101歲的老年人，比較硬膜外和連續(xù)腰麻的效果，EA組用麻黃堿總量及用量高于CSA組，起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間也遲于CSA組，輔助氟芬合劑例數(shù)大于CSA組，血漿乳酸濃度高于CSA組，沒有并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明CSA用于高危老年下腹部或下肢手術(shù)病人，可產(chǎn)生良好的麻醉效果，且無(wú)明顯副作用。,我院在老年病人下腹及下肢手術(shù)，應(yīng)

8、用CSA和CEA的對(duì)比研究中也發(fā)現(xiàn)在達(dá)到相同的阻滯平面時(shí)，CSA的用藥量、起效時(shí)間等明顯少于CEA，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉效果完善，應(yīng)激反應(yīng)較輕微。,我科還進(jìn)行了不同比重0.375%布比卡因用于連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床研究研究結(jié)論：仰臥位下肢手術(shù)時(shí)， 0.375%等比重布比卡因10～12.5mg用于連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉起效快，鎮(zhèn)痛完善，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯滿意，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小,老年人CSA的優(yōu)越性,（1）減少肺部并發(fā)癥對(duì)于肺功能較

9、差的高齡病人行手術(shù)，全麻插管的術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不容忽視。舌后墜、分泌物過(guò)多容易造成嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積，加之老年人呼吸中樞對(duì)CO2的反應(yīng)減弱，削弱了通氣反應(yīng)，容易出現(xiàn)呼吸衰竭在臍以下手術(shù)，由于麻醉平面不需太高，常選擇非全麻，可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生,（2）血液動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)CSA能夠根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短給藥，并維持長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。但比CEA用藥量明顯減少。與單次腰麻相比，CSA能提供更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需要升壓藥更少。有單次腰麻由于嚴(yán)

10、重的心動(dòng)過(guò)緩而出現(xiàn)心跳驟停的報(bào)到。Wilhelm Stefan等將CSA與CSEA相比，發(fā)現(xiàn)CSA不增加麻醉并發(fā)癥，并且麻藥用量少，運(yùn)動(dòng)阻滯更明顯。,（3）鎮(zhèn)痛完善：若鎮(zhèn)痛不完善，手術(shù)刺激可導(dǎo)致病人產(chǎn)生過(guò)劇的應(yīng)激反應(yīng)及情緒變化。有研究表明：應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常等。非全麻下在病人有不適感覺時(shí)常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。而老年人對(duì)中樞性抑制藥，如全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥常較敏感，可能引起高齡病人的呼吸循環(huán)抑制。在70歲因

11、髖部骨折而行手術(shù)的CSA病人中，因鎮(zhèn)痛完善，病人常不需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，避免了此類藥對(duì)高齡病人產(chǎn)生的生理干擾。,2.婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉,CSA用于剖宮產(chǎn)病人，對(duì)產(chǎn)婦的血壓及心排血量影響小，胎兒臍動(dòng)脈血流穩(wěn)定Bayhi等對(duì)218例剖宮產(chǎn)手術(shù)病人行CSA麻醉，效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，PDPH的發(fā)生率為3.6%，并且無(wú)其他并發(fā)癥近來(lái)有報(bào)道CSA用于嚴(yán)重的產(chǎn)前子癲和心肺高危病人的剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉效果可靠，呼吸循環(huán)平穩(wěn) 我科報(bào)道了60 例在CSA

12、下行子宮切除術(shù)，麻醉效果滿意，肌松效果好，子宮提起無(wú)困難，術(shù)后PDPH發(fā)生率低。,3.急診手術(shù),在CSA與CSEA用于急診手術(shù)的觀察中，Wilhelm在比較兩種方法在：穿刺點(diǎn)數(shù)目（CSA：1.8±1.5 CSEA：2.6±1.8）技術(shù)問(wèn)題發(fā)生率（CSA：13% CSEA：47%）從操作至麻醉平面達(dá)T12的時(shí)間（CSA：8±3 CSEA：15±8）用0.5%布比卡因的總量（CSA：3.

13、2±1.0 CSEA：9.7±5.0）等認(rèn)為CSA更適合于急診手術(shù),4.術(shù)后鎮(zhèn)痛,目前用于CSA手術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有布比卡因，嗎啡，芬太尼，舒芬太尼等Cord等應(yīng)用0.5%的布比卡因，比較CSA（10ml/24hr）和硬膜外（2ml/hr）的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)CSA組98%效果滿意，而硬膜外組56%獲得滿意效果。,Niemi等觀察到CSA術(shù)后經(jīng)腰麻導(dǎo)管注入嗎啡100ug，繼以200ug/24hr維持鎮(zhèn)痛可取得與硬膜外

14、首量2mg嗎啡，維持用200ug/hr嗎啡＋0.25%布比卡因4ml/hr同樣滿意的鎮(zhèn)痛效果最近有研究用7.5ug舒芬太尼或40ug的芬太尼經(jīng)腰麻導(dǎo)管注入用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，均可獲得3-4hr滿意鎮(zhèn)痛效果，并且很少有呼吸抑制，惡心嘔吐，搔癢的副作用,我科自2003年開始經(jīng)CSA導(dǎo)管接電子PCA泵行蛛網(wǎng)膜下腔術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛效果佳、副反應(yīng)少，可作為臨床PCA的一種方式選擇應(yīng)用。但要求嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的

15、管理Bevacque等通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)法證實(shí)：蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)導(dǎo)管保留時(shí)間在96h以內(nèi)，不會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染國(guó)內(nèi)廣州進(jìn)行了安全性實(shí)驗(yàn)。,動(dòng)物試驗(yàn),我科進(jìn)行的大鼠鞘內(nèi)置入微導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)0.5%羅哌卡因用于CSA短時(shí)間內(nèi)（＜6小時(shí)）對(duì)脊髓、神經(jīng)根超微結(jié)構(gòu)及脊髓組織鈣含量無(wú)明顯影響1%羅哌卡因用于CSA可以造成脊髓損害，提示不宜應(yīng)用,三、CSA的并發(fā)癥,短時(shí)神經(jīng)綜合征（TNS） 馬尾綜合癥 腰麻后頭痛（PD

16、PH） 置管困難及斷管 無(wú)菌性腦膜炎 聽力下降 、蛛網(wǎng)膜下腔出血等,（一）短時(shí)神經(jīng)綜合癥（TNS）,指從背部放射至臀部或下肢的疼痛綜合征 TNS多在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后12-36h出現(xiàn)，持續(xù)2-3天，疼痛強(qiáng)度3-4/10。疼痛呈自限性，非固醇類抗炎藥治療效果良好 已有各種局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后引起TNS的報(bào)道，尤其是利多卡因。前瞻性隨機(jī)研究顯示，利多卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔后其TNS的發(fā)生率為4-33% TNS的誘發(fā)因素還包括穿刺損傷

17、、病人自身原因、肌肉痙攣、肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)、術(shù)后起床活動(dòng)過(guò)早等,（二）馬尾綜合癥,馬尾綜合癥主要表現(xiàn)為會(huì)陰部感覺消失，下肢感覺運(yùn)動(dòng)減退，膀胱功能失調(diào)等動(dòng)物試驗(yàn)表明所有的局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性，其對(duì)神經(jīng)根的損害取決于其濃度及與神經(jīng)根接觸的時(shí)間Rigler等報(bào)道的馬尾綜合癥中有5例病人應(yīng)用28G微導(dǎo)管和5%利多卡因尾向置管，注藥緩慢，應(yīng)用高濃度的局麻藥，容易造成神經(jīng)根的損害導(dǎo)致馬尾綜合癥,（三）腰麻后頭痛（PDPH）,PDPH發(fā)生率的高

18、低可能與病人年齡，穿刺針口徑的大小及穿刺技術(shù)有關(guān)在>60歲以上的老年人中PDPH發(fā)生率低，年輕病人中應(yīng)用24G大口徑導(dǎo)管CSA的PDPH發(fā)生率稍高,(四)置管困難及斷管,大口徑導(dǎo)管的麻醉失敗率約為1-5%不等，而微導(dǎo)管卻達(dá)3-15%導(dǎo)管置入困難是麻醉失敗的主要原因，因?yàn)檠榇┐提樳M(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔過(guò)深，針尖抵到對(duì)側(cè)硬脊膜而造成置管困難，把穿刺針稍微退回再重新置管往往可以解決微導(dǎo)管由于拉力強(qiáng)度小，遇到拔管困難時(shí)容易造成斷管。,當(dāng)出

19、現(xiàn)插管困難時(shí)，勿從穿刺針退管導(dǎo)管需小心拔出，病人取側(cè)臥位，背部彎曲 忌用暴力拔管，尤其是遇到彈性阻力時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管的完整，并予以記錄,斷管的預(yù)防,（五）無(wú)菌性腦膜炎,異物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致無(wú)菌性腦膜炎，CSA操作過(guò)程中和長(zhǎng)期留置腰麻導(dǎo)管有可能造成蛛網(wǎng)膜下腔的感染或無(wú)菌性腦膜炎Horlocker報(bào)道一例無(wú)菌性腦膜炎病例，主要表現(xiàn)為頭頸背部疼痛，無(wú)感覺運(yùn)動(dòng)障礙，腦脊液培養(yǎng)陰性，9天后治愈Santamaria等觀