脊柱損傷的早期評估與急診處理資料

1、脊柱損傷的早期評估與急診處理,吉林大學第一醫(yī)院二部,,A Review Article-The Spine-injured Patient: Initial Assessment and Emergency Treatment -------Rowan Schouten，Todd Albert，Brian K.（2012）,早期評估的重要性,創(chuàng)傷處理的基本原則是：仔細、全面、及時的早期評估，為后續(xù)的進一

2、步全面治療奠定良好的基礎。對于脊柱損傷病人而言，準確早期評估的重要性在于可以預防永久性的神經功能損傷的發(fā)生。,,急診處置規(guī)范的重要性,脊柱創(chuàng)傷病人的不恰當處理容易導致較為嚴重的后果，因此試驗性、隨機性處理措施在早期評估中估顯然不太合適。,危險！,診斷,,年輕人的高能量損傷是脊柱損傷最常見的原因，如摩托車碰撞、高危險職業(yè)。老年人低能量損傷是第二常見原因，由于骨質疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出現(xiàn)脆性骨折。,診斷,此外，

3、若發(fā)現(xiàn)單節(jié)段的脊柱骨折，需警惕其他節(jié)段的骨折，近期有研究提示，在對492名單節(jié)段脊柱損傷的患者進行CT掃描發(fā)現(xiàn)非臨近階段的骨折發(fā)生率在19%左右。,需警惕脊柱損傷的癥狀易被 其他損傷掩蓋，如閉合性的 顱腦和面部損傷，這類損傷 在患者頭部遭受暴力時易合并頸椎損傷。,院前評估及處理,對損傷脊柱和脊髓的保護應開始于事故現(xiàn)場。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約有25%的患者在車禍現(xiàn)場發(fā)生脊柱損傷時得不到正確的救助，以致后期出現(xiàn)不可恢復的神經功能損傷。

4、,目前推薦處理措施包括：1）堅強的頸托固定；2）有力地側方支持；,3）在搬運過程中保持脊柱軸線穩(wěn)定，以避免進一步的損傷。,早期急診評估,早期評估和復蘇服從“創(chuàng)傷高級生命支持原則（Advanced Trauma Life Support，ATLS）”.,ATLS分類與首次評估的“ABCDE”： A-氣道維持及頸髓保護（Airway and in-line immobilization） B-呼吸和通氣（Breathing）

5、 C-包括循環(huán)維持及出血控制（Circulation and control bleeding） D-殘疾評估：神經系統(tǒng)狀況（Disability） E-暴露/環(huán)境控制： (Exposure and environment).,氣道,在創(chuàng)傷病人當中對氣道的評估和管理是最重要的。只有頸椎處于穩(wěn)定位置時才能實施氣道管理。,,如果需要緊急氣管插管，由此產生的頸椎損傷的風險亦不容忽視。使用直視喉鏡及經口氣管插管時，保持頸椎直線制

6、動（In-line immobilization）而非直線牽引（In-line distraction），并維持頸椎功能中立位被證明是安全有效的，只有極少部分情況會造成神經功能的惡化。,呼吸,若患者出現(xiàn)C3水平以上的脊柱骨折，則在事故現(xiàn)場容易出現(xiàn)急性呼吸暫停，此時需要緊急的氣管插管和機械通氣.而C3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因為膈肌和肋間肌的功能受損，一段時間之后容易出現(xiàn)延遲通氣功能障礙。,,,,對呼吸情況的預判非

7、常重要。如果肺部功能監(jiān)測（VC，血氣分析等）提示病人有通氣功能衰竭的跡象，就應當積極地盡早對患者進行氣管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退時才行氣管插管。,循環(huán),若在事故現(xiàn)場，患者出現(xiàn)低血壓，應當首先考慮出血，尋找出血位置應當成為首要任務。,,,如坐位上綁著安全帶的車禍患者如果出現(xiàn)胸部脊柱部位的屈曲牽張損傷，通常容易伴隨較為嚴重的腹部損傷，如大動脈的鈍性撕裂。,,而神經源性休克是另外一種低血壓的原因，頸髓損傷的患者該類型休克

8、發(fā)生率約在20%。這類休克是由于脊髓損傷時支配血管和心臟的部分外周交感神經受到損傷，通常表現(xiàn)為低血壓合并心動過緩，特別是損傷頭側到T4水平時。,,為了減少繼發(fā)性缺血對受傷脊髓的影響，必須及時地糾正低血壓。低血壓最初的處理措施包括液體復蘇。一旦病人的體內液體補足，若仍存在持續(xù)的低血壓情況，可以使用多巴胺和腎上腺素等增加血管阻力升高血壓。低心輸出量可能是由于持續(xù)的心動過緩所致，可以使用阿托品等對抗，而若心動過緩持續(xù)存在，則可考慮使用臨時

9、心臟起搏器。,殘疾和暴露,搬運脊柱損傷的病人時采用原木滾動搬運法有助于對脊柱后方的檢查。若在脊柱后方觸及疼痛，水腫，或者階梯樣畸形則提示后方韌帶有損傷。,肛門指診對脊柱損傷的病人十分重要。無論該技術是否是神經功能檢查中最為重要的，該技術可以對創(chuàng)傷病人的神經功能水平確定提供極大的幫助。,,,,,肛周皮膚感覺,肛門括約肌收縮,肛門反射,球海綿體反射,,下肢如果出現(xiàn)有軸向過渡負荷的損傷，如跟骨，pilon或者脛骨平臺骨折等，則提示該

10、類患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。,神經功能評估,在急性脊柱創(chuàng)傷病人評估中，神經功能評估通常采用ISNCSCI （International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓損傷神經功能分級國際標準）標準，該標準由ASIA (American Spinal Injury Association)發(fā)布。運動功能檢查感覺功能檢查反射

11、和脊髓休克損傷程度及神經功能平面,,,上肢5對關鍵肌,下肢5對關鍵肌,全身28個節(jié)段皮節(jié),反射和脊髓休克,脊柱損傷的病人中，反射隨著時間變化而變化。,,通常認為脊髓休克是脊髓損傷時一種生理上的暫時狀態(tài)，表現(xiàn)為短暫性的損傷節(jié)段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢復的先驅表現(xiàn)是反射功能的逐漸恢復，通常脊髓休克恢復在傷后24-48h內。原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過后才能成立；,損傷程度與神經功能平面,脊髓損傷嚴重程度的標準

12、化評分：ASIA 損傷評分量表（AIS）AISA損傷評分量表是目前國際上評估脊髓神經功能損傷最為常用的一個評分量表。A： 沒有神經運動及感覺功能保留，B ：僅有感覺功能保留而運動功能消失； C ：有部分運動功能保留，但肌肉的肌力小于2級； D ：肌肉功能保留，肌力大于等于3級；E ：感覺和運動功能均保留。,,神經功能水平面用以描述尚存的人體感覺和運動功能。感覺功能平面指靠近尾段的針刺覺和淺觸

13、覺均正常的部位，而運動功能平面是指運動功能完整的部位。因為肌肉往往是多神經支配的，所以當一塊肌肉肌力至少為3級時認為該肌肉神經支配完整。,,例如，一個四肢癱的病人，肱二頭肌及腕伸肌肌力5級（C5，C6），肱三頭肌肌力3級（C7），中指屈肌肌力2級（C8），指端外展肌力1級（T1），那么病人可以認為有運動功能的節(jié)段為C7 。肱三頭肌肌力3級可以認為是C7 功能完整，而C8功能缺失。,,在急救現(xiàn)場對神經功能的預

14、后判斷需持謹慎態(tài)度，因為早期事故現(xiàn)場復雜的環(huán)境，患者的一般情況如神志不清，昏迷，脊髓損傷后可能出現(xiàn)的脊髓休克等現(xiàn)象均可讓患者在急救現(xiàn)場的評估出現(xiàn)差錯。,影像學評估,創(chuàng)傷事故現(xiàn)場對頸、胸、腰椎情況等進行評估的主要目的在于及時發(fā)現(xiàn)脊柱創(chuàng)傷，避免不適當?shù)膭?chuàng)傷處理造成后期的神經功能障礙或殘疾。,不需要影像學檢查的病人,目前的臨床治療策略提倡沒有癥狀，而不懷疑頸椎損傷的病人無需接受影像學檢查。如果病人在低能量的事故中受傷，傷后病人的警覺性很高

15、，定向力正常，身體無神經功能受損的征象，在脊柱中線部位無明顯壓痛，頸部可以向雙側靈活的轉動45度，沒有其他可能掩蓋頸部損傷征象的合并疾病，那么可以從臨床檢查上除外頸部損傷而無需影像學檢查證實。,需要影像學檢查的病人,病人如果有頸部疼痛，壓痛，或者神經功能損傷，或者反應遲鈍等均需要接受影像學評估。若病人合并有其他非常嚴重的損傷，或者有短暫的意識喪失，可以當作脊髓損傷的病人行脊柱保護再同時處理上述合并癥。,影像學評估的模式,螺旋

16、CT較傳統(tǒng)的X片在敏感性，特異性，有效性等各方面全面占優(yōu)。CT的不足點在于其軟組織分辨率較差。MRI在診斷韌帶，椎間盤突出，脊髓損傷和壓迫等方面有得天獨厚的優(yōu)勢。,,對強直性脊柱炎或者彌漫特發(fā)性骨骼肌肉肥大癥的患者而言，輕微的外界暴力損傷也可能導致嚴重的災難性的神經功能損傷，這類損傷在早期評估中往往容易被忽略。,,必須有清醒的認識：如果患者有強直性脊柱炎，這是一個危險的信號；這類病人如果出現(xiàn)頸部或背部疼痛應當被懷疑有脊柱骨折，直到有

17、臨床證據(jù)表明是其他疾病為止。正常的X片不能作為強直性脊柱炎患者出院的依據(jù)。更精確的手段如高分辨CT，MRI等應當作為患者出院評估的依據(jù),急診處理措施,制動牽引神經保護,制動,一旦脊髓損傷確診，在接受最終治療前需要對脊柱進行保護。對脊柱損傷而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定的患者而言，最常見的保護措施是頸部的固定矯形（如Philadelphia collar），并在頸部雙側放置沙袋，前額用一繃帶固定。,,,,,牽引,如神經功能無明顯受損跡象，

18、無論頸椎排列是否紊亂，在術前行牽引治療的意義都不是太大；但如果有脊髓神經的壓迫，并且脊髓壓迫癥狀因頸椎節(jié)段的排列紊亂而呈持續(xù)進展，在排除牽引相關禁忌癥后（伸展牽張型損傷，枕頸關節(jié)脫位等）可對患者實施頸椎牽引治療。,,若患者出現(xiàn)枕頸關節(jié)脫位這種高度不穩(wěn)定的損傷時推薦立即使用Halo 頭架以維持頸椎穩(wěn)定性。,神經保護,脊髓損傷的最初階段，脊髓的連續(xù)性仍然存在，但脊髓內部的神經細胞結構受到破壞。在脊髓受損后可以很快發(fā)生神經細胞的病理生理

19、改變，并向鄰近階段蔓延。,神經保護的策略在于盡可能將 神經損傷的范圍縮小到最小，這也是目前應用范圍最廣的高劑量的激素類藥物甲強龍的作用機制。,,現(xiàn)在的觀點是，甲強龍可以作為急性脊髓損傷治療的一個可用選擇，而非治療的必須用藥。,起始劑量： 30 mg / kg，15分鐘，間隔45分鐘后5.4 mg / kg / h × 23 h,受傷后3小時以內,起始劑量： 30 mg / kg，15分鐘間隔45分鐘后5.4 mg /

20、 kg / h × 47 h,受傷后3~8小時以內,應用激素治療時，應注意保護胃！,,,-------------National Acute Spinal Cord Injury Study Bracken 1997 -JAMA 277(20) 1597 -1603,,反對者的核心觀點在于NASCIS （National Acute Spinal Cord Injury Study）II AND

21、0;III研究結果，隨著使用激素類藥物的時間延長，其神經保護的收益并沒有增加，反而相關的并發(fā)癥，如敗血癥，肺炎，ICU住院天數(shù)等均有明顯增加。,,控制血壓對脊髓進行神經保護的治療是目前被證明唯一有效的策略。脊髓損傷時脊髓供應血管的斷裂，使得脊髓自我的血液供應調節(jié)功能受損，因而對系統(tǒng)性低血壓特別敏感，一旦血壓降低，脊髓極易受損。,,有研究提示，在脊髓損傷時，積極地行液體復蘇治療，控制人體的平均血壓在85-90mmHg以上，持續(xù)5-7天，其

22、神經保護功能較對照組有明顯的差異。,總結,高度懷疑脊髓損傷的患者而言，醫(yī)生在搶救現(xiàn)場系統(tǒng)性的評估，細致的護理等可以有效地減少脊髓損傷患者致殘的概率。 一旦脊柱損傷的患者得到有效的制動后，對患者的全身情況評估應當立即展開，包括全面的神經功能評估。若病人有潛在的強直性脊柱炎可能，對這類患者的評估需特別細致，這類病人即使在極微小的創(chuàng)傷中也可能造成脊柱部位的骨折。對癥狀性脊柱損傷的患者而言，應用CT進行評估是必要的，,,Thank you