房顫的急診處理

1、心房顫動的急診處理,房顫的治療原則,控制心率糾正心律紊亂預(yù)防血栓栓塞,心率控制與節(jié)律控制,室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗,治療策略－指南建議,心室率控制－基本措施血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)該以控制心室率為主 節(jié)律控制－選擇性措施轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫 抗栓治療－必要措施對所有合并栓塞危險因素的患者進行抗栓,治療策略－指南建議,心室率控制和節(jié)律控制均可作為初始的治療策略根據(jù)病程，首先的治療策略如果無效可

2、以考慮第二種策略對于房顫患者整體治療策略考慮－心房顫動類型和持續(xù)時間－癥狀嚴重程度和類型－相關(guān)的心血管疾病和內(nèi)科疾?。颊吣挲g－短期和長期目標－藥物治療和非藥物治療選擇－患者的選擇,治療策略－指南建議,根據(jù)臨床癥狀，合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性心房顫動首先給予心室率控制年輕患者，特別是孤立性陣發(fā)房顫患者，節(jié)律控制是較好的初始治療方案選擇節(jié)律控制時，通常需要既有抗心律失

3、常作用又有控制心率作用的藥物,心室率控制,9,,,,,,,,,,Fuster V et al. Europace 2006;8:651-745.Van Gelder IC et al. Am Heart J 2006:152;420.,What is adequate rate control?,Concerns,Proposal60 – 80 bpm at rest90 to 115 bpm during “moderate”

4、 exercise,< 110,90-115,< 110,< 100,< 110,< 80,< 80,60-80,Beats per minute,150,100,50,0,AFFIRM,RACE,RACE 2 strict,RACE 2 lenient,Guidelines,Rest,Mild exercise,,,,,,,,,,,,Definition of heart rate control

5、based on benefits from short term haemodynamic studiesNot well studied with regards to regularity vs irregularityNo standardised method of assessment,,,藥物控制心室率——急性靜脈用藥,AHA/ACC/ESC 2006房顫指南,藥物控制心室率－非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓vs維拉帕米

6、,十篇鈣拮抗劑控制房顫室率文獻回顧均為控制房顫心室率的有效藥物活動或靜息時心率均能控制起效時間均為數(shù)分鐘均可提高生活質(zhì)量和運動耐量直接對照研究，兩者療效相當(dāng)慎用或禁用于收縮功能降低的心衰患者，但維拉帕米的負性肌力 作用更明顯地爾硫卓、維拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人長期應(yīng)用，優(yōu)于β受體阻滯劑,藥物控制心室率－ β受體阻滯劑,文獻回顧β受體阻滯劑盡管所有β受體阻滯劑控制運動狀態(tài)室率均有效，但控制靜息態(tài)心率僅部分藥物有效控制

7、靜息態(tài)心率的有效性是藥物依賴的，吲哚洛爾和納多洛爾最有效。塞利洛爾和拉貝洛爾無效劑量過大可導(dǎo)致運動耐量下降β受體阻滯劑更適宜用于腎上腺素能神經(jīng)張力較高的情況下室率控制,地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較,Demircan. EMJ.2005:411鈣拮抗劑β受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進行直接比較隨機、雙盲、前瞻性研究入選房顫室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者排除標準： SBP<95mmHg

8、 NYHA分級：心功能Ⅳ級 病竇、房室傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征 支氣管哮喘,地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較,Demircan. EMJ.2005:411,洋地黃制劑控制室率,地高辛起效時間>60min，達峰時間6h地爾硫卓、維拉帕米起效快，2－7min洋地黃對陣發(fā)性房顫心室率控制作用有限，控制運動狀態(tài)心室率效果不好地爾硫卓、維拉帕米控制靜息態(tài)及運動態(tài)心室率均好于地高辛洋地黃不作為快速房顫控制室率的一線藥物洋地

9、黃僅用于心衰或左室功能不全以及那些活動很少、沒必要控制活動時心室率的患者,胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用——控制房顫心室率,胺碘酮應(yīng)用指南2008有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（急性期）（新）急性心肌梗死伴房顫 控制室率是基本治療，靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率為ⅠC級推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為IIa類推薦,胺碘酮在房顫

10、中的應(yīng)用,控制心室率靜脈胺碘酮控制室率與地爾硫卓一樣有效，但低血壓的發(fā)生率前者較少常用方法：靜脈負荷2.5-7mg/kg，5-30min 靜脈維持500-1500mg/24h室率控制通常需要1小時左右,不同劑量胺碘酮房顫室率控制,Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acuteatrial fibril

11、lation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964–965.35. Lee SH, Chang300mg/30min＋1200mg/24h vs 300mg/30min＋2400mg/24h 室率得到控制的時間兩組無差別高劑量組心室率更低高劑量組轉(zhuǎn)復(fù)率高于低劑量組,不同劑量胺碘酮在房顫

12、中的應(yīng)用,Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964–965.35. Lee SH, Chang房顫急性發(fā)作期應(yīng)用高劑量的靜脈胺碘酮更有效低血壓、肝功能損害、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險

13、也是劑量和輸注速度依賴性的衡量效益/風(fēng)險比決定用量、用法,心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù),2006年ACC/AHA/ESC房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)房顫,轉(zhuǎn)復(fù)策略－可通過藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)－藥物通常先于電轉(zhuǎn)復(fù)－新藥的發(fā)展增加了藥物轉(zhuǎn)復(fù)的普遍性－電轉(zhuǎn)復(fù)的有效性高于藥物轉(zhuǎn)復(fù),藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫,,,,發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù),AHA/ACC/ESC 2006房顫指南,胺碘酮與IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動比較,胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫－Meta分析胺

14、碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較：－急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似－早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、 8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮－24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與 IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62－6項與安慰劑對照的研究（595例患者） －7項與Ic對照研究（579例患者）,藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫,靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的常用劑量：300mg

15、600mg1200mg1500mg,靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動 2006年ACC/AHA/ESC房顫指南,劑量與方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫－先給靜脈5－7mg/kg靜注，30-60min－1.2-1.8g/d-總負荷量10g－200-400mg/d 維持,應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 應(yīng)用劑量與療效：胺碘酮5 mg/kg,1200 mg/24h ,

16、轉(zhuǎn)復(fù)率不優(yōu)于安慰劑只有較高劑量胺碘酮組 (>1500 mg/d) 轉(zhuǎn)復(fù)率優(yōu)于安慰劑應(yīng)用125 mg/h ，直至最大劑量3000mg/d組24h轉(zhuǎn)復(fù)率最高,應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時間6-8 h成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測因素為房顫持續(xù)時間短、左房不大、大劑量胺碘酮用于轉(zhuǎn)復(fù)的劑量一般高于用于室率控制的量用于房顫治療時靜脈用藥時間大多為24-4

17、8h，之后轉(zhuǎn)為口服藥物控制,2005AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于急性心房顫動的建議,房顫持續(xù)48小時栓塞事件的危險增加，在節(jié)律控制前必須首先抗凝 不應(yīng)試圖對這些患者進行電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)，除非患者不穩(wěn)定，或食管超聲證實沒有血栓 對房顫血栓栓塞的評價和抗凝問題 已經(jīng)提到急診處理的日程上,2006年ACC/AHA/ESC房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞的預(yù)防,I類適應(yīng)癥——房顫超過48小時或時間不詳，抗凝治療前3后4（INR2

18、.0-3.0）——房顫超過48小時但因血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，同時給予普通肝素（APTT1.5-2倍于正常），然后華法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支持資料有限——48小時內(nèi)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，直接電復(fù)律，不要因抗凝治療耽誤時間,2006年ACC/AHA/ESC房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞的預(yù)防,IIa類適應(yīng)癥——48小時以內(nèi)的房顫應(yīng)根據(jù)有無血栓栓塞的危險因素決定轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝治療——也可采用TEE尋找左心房或心耳有無血栓——

19、無血栓：肝素抗凝轉(zhuǎn)復(fù)，后接華法林4周——有血栓：華法林抗凝3周后轉(zhuǎn)復(fù)，后接華法林至少4周,心房顫動合并血栓栓塞的危險因素,非瓣膜性AF患者卒中和體循環(huán)栓塞的危險因素 ——以前有過卒中或短暫性腦缺血 ——高血壓、 ——左室功能不全或充血性心力衰竭 ——高齡(高于75歲)， ——糖尿病和冠狀動脈疾病史?,治療策略,使用胺碘酮可以降低室率，但也可能轉(zhuǎn)復(fù)。要做轉(zhuǎn)復(fù)的準備鑒于胺碘酮可能轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)該使用普通