王朝英精神科急診處理

1、精神科急診湖南省腦科醫(yī)院王超英,,目 的——重視——規(guī)范 統(tǒng)一對象、標準、評估方法、診斷鑒別思路、基本治療處理指南——了解、初步掌握常見急診的臨床表現(xiàn)和處理,主要內容概述常見綜合征——實用性 技能性,目的、內容,,急診精神病學——臨床精神病學的重要內容之一 急診醫(yī)學的重要分支之一在相應的機構中（法律認可）；對有急診情

2、況；在特定時間；快速準確；有計劃；治療和干預。涉及： 服務對象 急診標準 不同特點 步驟流程（家屬陪伴、肇事肇禍、突發(fā)事件） 常見綜合征（疾?。?概 述,服務對象及標準（686）,精神障礙急性起病，或病情急劇變化（本身、治療）需緊急處理者； 遭受突然的精神創(chuàng)傷需緊急處理者； 如自然災難；重

3、大生活變故（下崗、離婚、親人意外死亡等），使當事人突然陷入精神活動的普遍紊亂，如絕望、情感麻木，或自殺、沖動傷人——心理危機狀態(tài)——需緊急處理者：嚴重（危害到自身或他人安全；包括自身軀體、崩潰、意外以及他人安全等）；,常見原因：精神癥狀、藥物、精神應激,,狹義：精神病專科醫(yī)院—— 急診、門診緊急處理、病房緊急處理廣義：精神病專科醫(yī)院內各種急診； 綜合醫(yī)院急診科急診、各科急會

4、診； 社區(qū)急診（包括出診）； 自然災害的緊急救援等；,,——識別癥狀；癥狀嚴重度（目前、再發(fā)的風險等）；可 能病因；診斷鑒別診斷；緊急處理；——目的：及時緩解或臨時控制癥狀；盡可能避免惡化和意外發(fā)生（特別是安全）；為系統(tǒng)治療提供初步、基本條件；,不同特點,,精神科急診更復雜、更嚴重 更強調即刻行為觀察和言語交流；更強調心理社會因素和文化的影響；更強調和非醫(yī)務人員的廣泛

5、合作；其它： 如涉及更多法律問題等——醫(yī)療保護性住院；強制治療、住院；保護性約束；危險病人隱私告之問題等！,,五步： 接診（待） —— 評估 —— 診斷及鑒別診斷 —— 治療 —— 安排 ——,步驟流程,評估— ① 快速； ② 精神狀況檢查要靈活、重點突出、

6、注意觀察 --- ③ 重點：既往精神病史；人格特點；首發(fā)或復發(fā)；既往及急診前用藥；起病緩急；有無意識障礙；有無酒藥依賴；有無精神病 性癥狀；有無自知力；暴力肇事肇禍、自殺自傷風險度；有無心理社會因素及在發(fā)病中的作用等。--,評估、診斷和處理原則,,診斷、鑒別診斷： 先確定主要癥狀和綜合征，（或初步疾病學） 觀察后能診斷者再與疾病學診斷； 危險行為的背后是精神病性癥狀所支配了解和識別癥狀是預防

7、危險行為發(fā)生的基礎,,思維方法： 精神異常是不是因軀體病所致，包括酒精或其他物質依賴、中毒、藥物不良反應所致； 精神異常是不是因精神分裂癥或抑郁、躁狂、應激所致； 精神異常是不是因其他診斷，如焦慮、分離（轉換）障礙或人格障礙等所致； 精神異常是不是與得到好處或逃避懲罰有關 ---,,處理： ①初步治療（緊急處置） 初步診斷與鑒別診 斷之后；少數(shù)在檢查中（前

8、）即初步處理（約束）等； ②藥物治療 —— ③ 危機干預 —— ④其它 —— 營養(yǎng)支持，糾正水、電解質紊亂等等 ⑤安排——急診入院：如有暴力攻擊行為和肇事肇禍、自傷自殺危險者。其他依據(jù)患者的軀體條件、家屬照顧能力、合作程度、經濟等安排回家、門診、轉診治療。,,注意事項：確保自身他人安全；處理好法律問題（安全保密性原則不能凌駕于自傷或傷害他人威脅之上）；器質性疾病尤要積極處置（包括協(xié)助）；交待好病情

9、；,,—— ——藥物快速鎮(zhèn)靜法 ① 氟哌啶醇5—10mg im（預防錐外反應：im東莨菪堿0.3mg/次）；氯丙嗪50mg im；氯硝西泮1-2mg im 或靜推、地西泮5-10mg、勞拉西泮1-2mg im等 ②口服：傳統(tǒng)抗精神病藥、利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800 mg/日；碳酸鋰0.25-0.50g Tid，丙戊酸鹽0.2-0.4g Tid；苯二氮卓類等 ③急性幻覺妄想、興奮沖動、暴力行為、嚴重

10、自殺自傷者：注射典型抗精神病藥（氟哌啶醇5—10mg、氯丙嗪50mg im ），或非典型抗精神病藥+注射苯二氮卓類藥,基本治療指南,,④急性焦慮狀態(tài) 注射苯二氮卓類⑤情感暴發(fā) 注射苯二氮卓類⑥意識障礙躁動（譫妄） 注射氟哌啶醇⑦EPS 東莨宕堿、異丙嗪、安坦、苯二氮卓類⑧其他：ECT(MECT)、營養(yǎng)支持、病因治療、針對性藥物、危機干預等等；,沖動和暴力行為興奮狀態(tài)自殺

11、自傷木僵急性應激（危機）嚴重睡眠障礙,具體內容—常見綜合征,幻覺和妄想狀態(tài) 驚恐發(fā)作 譫妄 戒斷綜合征 精神藥物過量與中毒 常見精神藥物不良反應——精神、軀體,,2003——2006（802）幻覺妄想 （21.4%）興奮狀態(tài) （14.0%）焦慮狀態(tài) （10.8%）抑郁狀態(tài) （7.9%）反應狀態(tài) （6.7%）癔癥樣發(fā)作 （6.1%）意識障礙

12、 （5.0%戒斷反應 （4.0%）緘默或（亞）木僵狀態(tài) （3.0%）,1972——1982（1622）幻覺妄想 （9.4%）興奮狀態(tài) （28 .8%）焦慮 （1 .8%）抑郁 （1 .5%）情感暴發(fā) （26 .4%）意識障礙 （15 .9%）傷人（4 .0%）、自

13、殺（2.2%）、毀物（0.8%） 其它（4.6%）木僵、拒食（4 .1%） （0.7%）,臨床癥狀研究比較,,（2003-2006） （ 1972-1982）待診217例 （27.1%） （6.8%） 精神分裂癥197例 （24.6%）

14、 （15.5%）抑郁障礙62例 （7.7%） （0.5%）分離（轉換）性障礙56例 （7.0%） （45.0%）應激相關障礙55例 （6.9%） （6.1%）器質性精神障礙53例 （6.6%） （10.

15、8%）酒藥依賴43例 （ 5.4%）神經癥性障礙38例 （4.7%） （5.0%）急性短暫性精神病性障礙30例 （3.7%）藥物過量或副反應 （3.9%） （7.2%）,臨床診斷研究比較,什么是沖動行為？暴力行為？ ——指受精神癥狀影響的異常行為

16、與沖動和暴力有關的精神癥狀包括： 幻覺、妄想、思維邏輯障礙、病理性激 情、意識障礙，以妄想最多見 攻擊對象多為親朋好友、熟人或鄰居,沖動和暴力行為,精神分裂癥：主要受幻覺妄想影響；亦可為興奮等； 心境障礙：急性躁狂發(fā)作；抑郁發(fā)作的擴大自殺 器質性精神障礙： 判斷力下降或意識障礙或病理性的激情情緒所致： 突發(fā)性、紊亂性、波動性、突然消失 癲癇性人格改變的患者，更具有殘忍性和毀

17、滅性 精神活性物質濫用 ：醉酒、戒斷 人格障礙：反社會型、邊緣型 偏執(zhí)性精神障礙 ；家庭暴力等；,常見原因和臨床表現(xiàn),,2004年8月4日北大醫(yī)院幼兒園有15名兒童被該園51歲的門衛(wèi)徐和平砍傷！一名兒童傷重死亡，二名兒童傷勢較重，另有3位老師受傷。現(xiàn)場目擊者說兇案發(fā)生前兇手有些反常，隨后警方證實犯罪嫌疑人有精神分裂偏執(zhí)癥的精神病史。,,05年7月6日至8日在新世界商場地下超市男衛(wèi)生間、天壇公園、北京站等處先后放置了4枚爆炸裝置，其

18、中在北京站站前廣場所放置的一枚爆炸裝置引爆。20歲男子魏某因腦癱精神發(fā)育遲滯；想證明自己不笨！,06、2、25一輛黑色帕薩特在昆明市區(qū)違禁左轉，造成4死22傷！肇事的轎車系該市政協(xié)辦公廳機關車輛，司機是政協(xié)辦公廳行政處車隊駕駛員林某?；卮稹盀楹芜`禁左轉”時，林某說：“今年年初我經常睡不著。那天，我吃了一些安眠藥，到晚上我和妻子開車出去，我一直覺得后面有人跟蹤，所以就轉了過去”。,,長沙芙蓉區(qū)稅務局2010.7.30爆炸案劉贅衡疑有

19、人害致4死20傷,,評估 沖動與暴力可能性？意圖強烈程度？可否被控制？可能后果（致傷？致死？肇事肇禍危險？)—— 5 級 1、口頭威脅、喊叫； 2、打砸，局限在家里，針對財物、能勸止； 3、明顯打砸，不分場合，針對財物，不能勸止； 4、持續(xù)打砸，不分場合，針對財物或人，不能勸止； 5、不分場合，持危險武器針對人的任何暴力行為，縱火、爆炸等；,暴力行為評估,,如果上述有1個肯定、則必須注意:

20、 不要單獨檢查病人 不要將病人帶到一個關閉的空間如辦公室等 不要與病人對抗 處于約束中的病人一般有暴力行為、不宜立即解除,非藥物干預： 1、安全技巧：保持一定距離；避免直接目光對視；不隨便打斷患者談話；要有安全逃離通道；及時發(fā)現(xiàn)憤怒跡象；取走兇器 —— 2、檢查技巧：避免過度刺激；足夠個人空間；隨和語調和姿勢；尊重、認可病人的感受，表示隨時幫助；多做言語安撫減

21、少恐懼；無效時約束 ——藥物治療 ：快速鎮(zhèn)靜治療（包括口服）ECT(MECT)嚴重者通常應住院治療（強制）,處 理,應急處置安全第一,暴力行為者的安全：電源、高壓線、高處其它病人的安全：轉移、保護、家屬要積極配合家屬的安全參與處理暴力行為的工作人員的安全圍觀者的安全：應勸撤開，以利處理暴力行為,應急處置安全第一,掌握言語安撫方法在什么時候、什么情況下使用有適當?shù)娜藛T參與約束病人熟悉身體約束的技術參與身體約束時穿

22、著應合適,應急處置安全第一,勸誘病人停止暴力行為，好言撫慰，答應任何要求。但嚴重的精神病患者及腦器質性患者的暴力行為較難用對話方式解決。 身體約束或隔離：勸誘無效則采取約束保護；不是懲罰，是為了保護病人或他人 制服病人：如病人無兇器，一般需4人，同時行動，每人固定一肢體，盡快將病人處于仰臥體位。行動中不要使病人受到傷害對有嚴重軀體疾病的患者更應特別仔細，忌用力過度。有兇器則要請保安、警察協(xié)助。,又稱精神運動性興奮 指患者動

23、作和言語明顯增多，常因缺乏自我保護導致外傷，或擾亂他人。較長時間興奮會消耗體力，加之飲食和睡眠不足，容易導致脫水、電解質紊亂，全身衰竭 ——需緊急處理,興奮狀態(tài),精神分裂癥： 不協(xié)調性興奮 躁狂發(fā)作 ： 協(xié)調性興奮 分離（轉換）障礙 ：情感爆發(fā) 應激（反應性）精神障礙： 人格障礙：反社會型、沖動型 器質性精神障礙： 類躁狂癥狀：情緒易激惹、行為沖動，陣發(fā)性發(fā)作 癲癇患者發(fā)作后：意識模糊，恐懼或憤怒，行為

24、混亂，傷人毀物，持續(xù)幾分鐘到幾天，終止突然，事后遺忘。,常見原因和臨床表現(xiàn),1、藥物控制 快速鎮(zhèn)靜治療； 或口服利培酮、喹硫平、苯二氮卓類等 ； 可合并碳酸鋰0.25-0.50g Tid，或丙戊酸鹽0.2-0.4g Tid、卡 馬西平0.1-0.2g Tid 等2、ECT 3，對癥處理 保護性約束；補液、營養(yǎng)支持；糾正水、電解質紊亂；抗

25、 感染；嚴重興奮躁動，需專人護理；4、視病情和條件住院治療,處 理,概念：蓄意自我致死 有精神障礙則并列診斷大多數(shù)自殺死亡都經過自殺者計劃，采取措施防止被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)情況下，自殺者會發(fā)出預警信號。國際上將自殺分為3種 ： 自殺成功； 自殺未遂 —— 必須要干預； 自殺意念 —— 最好的干預時機 準（類）自殺 —— 呼救或威脅,自 殺,,我國

26、自殺率 22.2人/10萬，女性自殺多于男性，農村高于城市。精神疾病是自殺的主要原因之一，占總自殺的1/3， 評估、 鑒別有無自殺、再自殺（觀念、行為）以及原因：是精神科急診的重要任務之一,抑郁發(fā)作 —— 精神分裂癥 受命令性幻聽的支配；受被害妄想的折磨而 逃避迫害——自殺行為 物質濫用 酒依賴和吸毒患者伴有嚴重抑郁情緒；伴有人格障礙；出現(xiàn)酒精性幻覺或妄想；出現(xiàn)戒斷綜合征——引發(fā)自殺行為 心理因素引起的自殺 如失

27、戀、下崗、家庭沖突、婚姻不和、人際關系緊張、經濟拮據(jù)、被羞辱等——促發(fā)自殺行為：借以擺脫困境、表達受傷的感情或喚起他人注意,常見原因和臨床表現(xiàn),評估的誤區(qū) 談論自殺的人不會自殺； 詢問患者自殺問題會刺激自殺行動 當激越的患者突然平靜下來，不要認為病情好轉而掉以輕心，很可能已下自殺決心；自殺企圖嚴重的患者會故意否認 如何評估：逐步深入接近主題的詢問方法。 你是否覺得不高興，沒有希望了？ 你

28、是否感到絕望？ 你是否覺得活著沒有意思，或者活著很累？ 你是否想過死了算了？ 你是否想過具體的方法，準備何時實施？,自殺的評估,自殺危險嚴重程度：級別越高，危險程度越嚴重 第一級：只存在無望感。 第二級：有輕生觀念，但無具體打算。 第三級：有自殺企圖，并有實施的計劃，如積 攢藥物，或觀察過自殺適合的場所等。 第四級：有過自殺行為（自殺未遂史）。,自殺風險

29、度的評估,,年齡婚姻性別經濟狀況自殺未遂史自殺家族史自殺計劃和可完成的具體方法自殺方法的致死性精神癥狀和診斷——缺乏社會支持等,自殺和再自殺的評估,一般性干預：情感關注，仔細傾聽，親切晤談、喚起生欲，對有自殺企圖患者盡快與其家人朋友聯(lián)系，不要獨處，收藏危險品； 治療： 對抑郁發(fā)作和精神分裂癥：以ECT效果最好，需聯(lián)合藥物與心理治療。 酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治療為主，如抑郁發(fā)作狀明顯，可合

30、并抗抑郁劑。 器質性精神障礙：以治療原發(fā)疾病為主，抑郁發(fā)作狀明顯時可輔以抗抑郁治療。 心理因素所致自殺：以心理治療為主，輔以藥物治療,處 理,自殺未遂的緊急處理：相應處理并非精神科急診醫(yī)學服務 ——如上吊未遂 大多數(shù)病房內企圖上吊受害者不會使用足以造成脊髓損傷繩索或高度墜落。窒息過程中腦缺氧是最可能死因。 發(fā)現(xiàn)時，應立即支撐患者重量；松解或剪斷繃帶；將患者平放，保持頸部穩(wěn)定，開始基本的復蘇（

31、呼吸道暢通，建立靜脈通道等）。 優(yōu)先氣道處理：如果可能，給予100%純氧；可給予經鼻或口的氣管插管。評估意識水平，完整的神經系統(tǒng)檢查，以及頸部軟組織的損傷程度。預防： 相當困難，有時防不勝防； 有明顯自殺想法或有自殺行為者：24小時專人“貼身”陪護 —— 應盡可能住院治療。 （——可隨訪，提供應急危機卡；）,處 理,概念： 蓄意傷害自體的行為；可切割、吞服異物或服用超過治療劑量的藥物

32、常見障礙: —— 自殺未遂致自傷； 蓄意自傷綜合征（青春后期）； Munchausen綜合征； 精神障礙所致— 精神分裂癥（幻覺妄想）； 抑郁癥； 精神發(fā)育遲滯、癡呆； 人格障礙（邊緣、表演性）；

33、 重大生活事件刺激； 癲癇：意識障礙為非蓄意自傷，也應特別重視,自 傷,,評估當前和以后自傷、自殺的危險、目前存在的健康和社會心理問題。評估的主要內容自傷行為本身；自傷行為的準備、掩蓋、真實意圖和行為結局（如意外被發(fā)現(xiàn)） （致命？計劃還是一時沖動？是否為自殺未遂） ；,評 估,,患者精神狀態(tài)；最近生活事件，如導致傷出現(xiàn)的事件和環(huán)境，目前的心理壓力（如經濟法律或人際關系問

34、題） ； 既往內科/精神科病史；以往自傷行為；易激惹、憤怒、暴力傾向；酒精或藥物濫用；自殺、自傷或精神疾病家族史。,是否為自殺未遂） ；,進一步自傷的危險 既往有過自傷行為，再次自傷可能性極高（如習慣性割脈；反復過量用藥）。其他危險因素如社會人口學因素（單身或離異、青壯年、失業(yè)、社會階層較低），物質濫用/犯罪/精神科治療史、人格障礙,,識別不是自傷而是強烈自殺意圖的危險因素： 如在他人不容易發(fā)現(xiàn)或救助的時間、地點行

35、動；采取了措施 防止被發(fā)現(xiàn)；做了死亡準備如立遺囑；為自殺行動做準備（如購買工具、儲存藥片）；事前向他人訴說自殺意圖或行 動后未向可能提供幫助的人示警識別高自殺危險的因素： 如社會人口學因素、軀體疾?。ㄈ缣弁?、殘疾或致死性疾?。?、精神疾?。ㄓ绕涫蔷穹至寻Y或抑郁癥）、酒癮、反社會性人格障礙。,非精神科醫(yī)學急診服務： 臉部或其他脆弱部位（如陰莖）有傷口，且可能有深層次結構（神經、血管、肌腱）損害；患者吞食或

36、向身體部位（如陰道、肛門）插入尖銳物體，一旦醫(yī)學狀況恢復良好就盡快轉回精神科病房。對當前有自殺意圖者： 多數(shù)需要精神科住院處理，必要時強制住院。 對精神疾病患者，即便當前并無自殺意圖，也建議精神科住院治療。緊急處理——快速鎮(zhèn)靜治療； 其他—— ECT、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、心理治療、加強監(jiān)護等；,處 理,木 僵,概念：一種高度的精神運動性抑制狀態(tài)。 程度較輕者：言語和動作明顯減少、減緩，稱亞木

37、僵狀態(tài)； 嚴重時隨意運動完全抑制，全身肌肉緊張，對內外刺激無反應。 特點： 木僵患者：一般無意識障礙，各種反射保存，通常注視檢查者或追視移動物體，但通?？咕軝z查，可出現(xiàn)違拗行為，事后能回憶。 昏迷患者：嚴重意識障礙，各種反射均減弱或消失，常閉眼，眼瞼松弛，清醒后不能回憶。,常見原因和臨床表現(xiàn),緊張型精神分裂癥：不動、不食、不飲，雙目凝視，表情呆板，可大小便潴留，含唾液，全身肌張力增高，蠟樣屈曲或空氣枕頭。持續(xù)時間

38、不一，可與興奮狀態(tài)交替發(fā)作。抑郁發(fā)作：通常無違拗現(xiàn)象，肌張力正常。耐心詢問可微弱回答或點頭搖頭示意，也可見眼角噙淚，嘴角抽動，以示情緒反應。心因性木僵：強烈精神創(chuàng)傷引起，常伴有意識模糊，事后多不能回憶。持續(xù)短暫。器質性疾?。杭毙試乐氐哪X損害，伴有意識障礙和病理反射征。藥源性木僵：使用抗精神病藥治療中出現(xiàn)，常在藥物使用早期、快速加量或大劑量使用時，伴有急性錐體外系反應如肌張力增高等。,處 理,1．對癥治療 ——首先確定木僵原因

39、，然后針對不同類型木僵采取治療：（1） 緊張性木僵： ECT；靜脈滴注舒必利100～300mg／日（2）抑郁性木僵：ECT；能口服時給予抗抑郁藥；（3）心因性木僵 可自行緩解 或靜脈滴注舒必利100～300mg／日（4）器質性木僵 對因或靜脈滴注舒必利100～300mg／日（5） 藥源性木僵 按藥物反應處理,,2. ——通常應住院治療生活照顧。如病人能接受喂食，應耐心喂飼；拒食者，應采用鼻飼：保證足夠蛋白質、熱量和維

40、生素。維持水、電解質、能量代謝平衡。加強觀察：可突然轉入興奮狀態(tài)而傷害他人，需評估暴力行為和肇事肇禍危險，同時防止其他病人攻擊或傷害木僵病人。避免刺激病人：木僵病人意識大多清晰，醫(yī)護人員在病人面前的言語和行為必須注意。,幻覺和妄想狀態(tài),急性幻覺狀態(tài)： 突然大量持久的幻覺，以聽幻覺和視幻覺多見。多對患者不利如聽到恐嚇、辱罵或威脅的聲音。常常繼發(fā)妄想，恐懼或憤怒，可出現(xiàn)逃避、自傷自殺或暴力攻擊等異常行為。 急性妄想狀態(tài)：

41、突然大量持久的妄想，多為被害妄想、關系妄想、影響妄想，內容混雜，常常影響患者的意志行為，如拒食、逃避或攻擊。,常見原因和臨床表現(xiàn),精神分裂癥—— 最常見精神活性物質所致精神障礙 酒精性幻覺癥：意識清晰狀態(tài)下可有豐富聽幻覺、 被害妄想與嫉妒妄想； 震顫譫妄：可有明顯的聽、視幻覺，多為小動物或昆蟲，帶有恐懼情緒，興奮躁動等紊亂行為 致幻劑或麻醉品引起幻覺癥：攝入致幻劑如南美仙人掌毒

42、堿，或印度大麻、可卡因、苯環(huán)己哌啶后，可出現(xiàn)急性幻覺狀態(tài)，有聽、視和時空感知障礙等。急性腦器質性精神障礙 —— 譫妄狀態(tài)心境障礙：伴精神病性癥狀 癔癥性精神障礙,處 理,非藥物干預 ——同自傷自殺或沖動暴力等； 藥物治療 藥物快速鎮(zhèn)靜治療； 之后相應系統(tǒng)治療——抗精神病藥、抗抑郁 藥、戒酒、脫毒治療、 心理治療等；視病情和其他條件住院治療,驚恐發(fā)作,經常首先到內科急診。臨床表現(xiàn)

43、 ——絕大多數(shù)沒有任何誘因，突然出現(xiàn)驚慌、恐懼、緊張不安或難以忍受的軀體不適感。 ——感到大禍臨頭或瀕臨死亡感，感到自己會失去控制或會發(fā)瘋。 ——有的患者不敢活動，死死抓住他人；有的患者則來回踱步或搓手頓足，甚至驚叫呼救。 ——常有心悸氣短，手足發(fā)麻、眼花或眩暈、顫抖、肌肉抽動或下肢無力，大小便緊迫感等自主神經癥狀 ——每次發(fā)作數(shù)小時，一月內可數(shù)發(fā)，間歇期可無明顯癥狀。,鑒別診斷,軀體疾病 —— 心臟疾病

44、 、甲狀腺功能亢進 、嗜酪細胞瘤 藥物 —— 如過量服用咖啡因、苯丙胺、擬交感神經藥 精神疾病伴發(fā)—— 精神分裂癥、抑郁癥 癔癥 恐懼癥、強迫癥等,處 理,1、心理治療： 認知、支持性、正確對待（去除）精神誘因、合理安排工作、學習、增強病人治療信心、尋找應對方法等：2. 藥物治療 發(fā)作過程中：苯二氮卓類快速鎮(zhèn)靜治療； 立即予以地西泮10 mg靜脈緩慢推注，或氯硝

45、西泮1-2 mg肌注，或勞拉西泮2-4 mg，口服或舌下含服。 發(fā)作頻繁者： 可用苯二氮卓類，如地西泮 2.5-5mg Tid，或阿普唑侖0.4-0.8mg Bid。三環(huán)類抗抑郁劑，如多塞平25-50mg Tid，或新型抗抑郁劑，如SSRI類帕羅西汀 20mg Qd，或β-受體阻滯劑普萘洛爾5-10mg Tid。3、通常不需要住院治療,譫 妄,概念： 各種原因引起的大腦皮層功能障礙而表現(xiàn)出急性腦器

46、質性綜合征，以意識內容的改變和精神活動的異常為主要特征。 譫妄狀態(tài)一般可持續(xù)5～7天，而獲緩解。如基本病情繼續(xù)發(fā)展，未予控制，則可繼以昏迷、死亡或殘留遺忘、癡呆綜合征。特征： 1、意識模糊，定向障礙；注意損害。 2、精神運動紊亂：興奮、躁動不安，行為無目的性，與環(huán)境不協(xié)調；也可減少，刻板、摸索等；,,3、認知功能紊亂：幻覺或錯覺，以幻視多見，內容多為恐怖或迫害性，可因攻擊或逃避迫害而產生沖動行為

47、；思維障礙，患者對提問多不回答，或回答不切題，有時喃喃自語，思維不連貫，表述混亂； 短暫、片斷的妄想，內容多為被害性質，可繼發(fā)沖動、傷人的異常行為；4、睡眠覺醒周期紊亂；5、情緒紊亂：抑郁、焦慮、恐懼、激惹、欣快或淡漠、茫然 ——多急性發(fā)生，一天之內可有波動，傍晚或晚上加重；,,常見原因,很多疾病都可以引起譫妄。最常見原因：感染（特別是肺部和泌尿道感染），其次藥物（尤其是抗膽堿能藥物）及內科疾?。ㄓ绕涫窃斐尚姆喂δ懿蝗?/p>

48、或衰竭的各種疾病）。容易產生譫妄的病人：①老年，②兒童，③心臟手術后，④燒傷，⑤腦傷、腦疾病者，⑥藥物依賴者。老年期譫妄常見病因： 心衰、肺炎、泌尿感染、癌癥、低血鉀、脫水、腦梗塞；老年癡呆； 某些不直接影響腦部的軀體疾病如髖關節(jié)骨折、局部麻醉下進行小手術、輕度呼吸道感染及嚴重便秘亦可導致譫妄。,處 理,1.尋找和治療導致譫妄的基本病因，積極處理原發(fā)疾病。2。支持性處理： 置于易觀察的單人病室，

49、重點照顧和觀察，最好有專人陪伴。保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。酌情加床檔或保護性約束。若病因不明確，可先對癥處理：糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，保證營養(yǎng)供給。,,3．控制精神癥狀，對癥控制興奮不安： 小劑量、短時間使用氟哌啶醇5-10mg im；奮乃靜4-10mg /日，新型抗精神病藥利培酮 2-4mg /日，或喹硫平 50-100 mg/日等；一旦控制即應停藥。（地西泮有可能加重意識混濁）； 酒精戒斷者發(fā)生的譫妄：苯

50、二氮卓類藥物。 嚴重抗膽堿能藥物中毒者：毒扁豆堿1～2mg靜脈緩慢注射或肌注，可在15分鐘后再給藥一次，本藥禁忌癥包括：心臟病史、哮喘、糖尿病，消化性潰瘍及膀胱或腸道阻塞。應用時要小心，以免抽搐發(fā)作和心律紊亂。,戒斷綜合征,概念： 停用或減少精神活性物質的使用后所致的綜合征，臨床表現(xiàn)為精神癥狀、軀體癥狀或社會功能受損。精神活性物質：來自體外、影響大腦精神活動并導致成癮的物質，包括酒精、阿片類（如海洛因、嗎啡、度冷?。?/p>

51、、大麻、鎮(zhèn)靜催眠藥、中樞興奮劑（如冰毒、搖頭丸、可卡因）、致幻劑（如麥角酰二乙胺）、氯胺酮（又名K粉）等。以阿片類物質的成癮性最大。戒斷綜合征癥狀及病程：與使用物質種類和劑量有關。,常見原因和臨床表現(xiàn),酒精戒斷綜合征 ： 單純性戒斷癥狀：通常于停飲4-6小時后出現(xiàn)坐立不安、出汗、心動過速、震顫、惡心、嘔吐、易激動等。震顫譫妄：通常于停飲3-5天以后，常伴有嚴重聽幻覺和視幻覺、定向障礙、注意缺損和失眠，若不及時處理，可因呼吸或心力衰竭

52、而死亡。嗎啡戒斷綜合征 ： 停藥5-6小時以后，表現(xiàn)為強烈渴求嗎啡類藥物，流涕流淚、肌肉疼痛或抽筋、胃腸痙攣、惡心嘔吐、腹瀉、瞳孔擴大、反復寒戰(zhàn)、心動過速、睡眠不安。,,苯二氮卓類戒斷綜合征 ： 癥狀于停藥1-3天以后，表現(xiàn)為焦慮、震顫、惡心或嘔吐、心慌、頭痛、虛弱、失眠，嚴重者表現(xiàn)類似震顫譫妄或癲癇發(fā)作。一般持續(xù)3天-2周。中樞興奮劑戒斷綜合征： 苯丙胺停用可出現(xiàn)焦慮、抑郁、精神運動性遲滯或激越、胃腸道痙攣等，嚴重者可出現(xiàn)自殺。

53、,處 理,對癥緊急處理 快速鎮(zhèn)靜治療——氟哌啶醇10mg肌注，氯丙嗪、異丙嗪各25-50mg肌注，苯二氮卓類（口服、肌注） 其他：支持療法如補液、糾正電解質紊亂。戒酒、戒毒 ：緊急處置后通常建議應收入封閉式?？撇》?。預防戒斷綜合征 ：可遞減飲酒或藥量（毒品除外）；或較弱作用的代用品替代，逐漸減量至停用。,精神藥物過量與中毒,原因:誤服、自殺、個體差異、藥物過敏表現(xiàn):嘔吐、頭痛、頭昏、抽搐、震顫、嗜睡

54、、昏迷、沖動、興奮、狂躁、煩躁、心電圖異常、肝、腎功能損害等處理原則：立即洗胃、催吐、輸液加速排泄 對癥處理 預防并發(fā)癥 調整藥物，加強護理,精神藥物過量與中毒,藥物種類不同，臨床表現(xiàn)各異：1、苯二氮卓類中毒 輕度中毒者：嗜睡、乏力、倦怠、肌張力降低、眼球震顫、構音困難和共劑失調等；嚴重者：昏睡、昏迷、呼吸抑制。2．抗精神病藥物中毒

55、 氯丙嗪、氯氮平中毒：主要表現(xiàn)為意識障礙、低血壓、低體溫、心動過速、呼吸急促、瞳孔縮小，可有癲癇發(fā)作。 氟哌啶醇和奮乃靜中毒：輕度意識障礙、煩躁不安、急性錐體外系反應，如動眼危象、角弓反張和扭轉痙攣等，中毒1周后可出現(xiàn)黃疸及肝臟功損害。,精神藥物過量與中毒,3. 三環(huán)類抗抑郁藥物中毒 成人頓服1.5-2.0g可致嚴重中毒，頓服2.5g可致死。中毒表現(xiàn)為意識模糊（譫妄或昏迷）、激越性興奮、共劑失調、腱反射亢進，可出現(xiàn)

56、癲 癇發(fā)作，伴口干、瞳孔散大、心率加快、尿潴留、腸麻痹、體溫升高等抗膽堿能反應，以及心臟毒性反應如各種類型傳導阻滯、各種心律失常、心力衰竭或心臟驟停，后者往往是藥物致死的主要原因。4．鋰鹽中毒 治療劑量與中毒劑量接近，故鋰鹽中毒多發(fā)生于治療中。慢性腎臟病者易發(fā)生鋰鹽中毒。鋰鹽與其他藥物如利尿劑合用也容易發(fā)生。 輕度者出現(xiàn)倦怠、遲鈍、惡心、嘔吐、腹瀉、粗大震顫、腱反射亢 進。中毒加深表現(xiàn)為意識模糊、共濟失

57、調、癲癇發(fā)作、高熱、肌張力增高，嚴重者昏迷。可伴發(fā)心、腎功能障礙，血鋰濃度一般高于 2.0mmol/L。（1.4mmol/L正常上限),處 理,一般處理 ：對意識清醒者——催 吐：如飲溫開水500-600 ml刺激咽部后壁或舌根 部引起嘔吐，有明顯意識障礙者不宜催吐?！次福簶O為重要，服藥6小時內最好，超過此時間，也要洗，用溫開水或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃?！?吸附：洗胃后胃管注入10-20g調成糊狀的活性

58、炭。導瀉：從洗胃管內注入20-30g硫酸鈉?！?促進排泄：補液利尿，4000ml/天，并用利尿劑如速尿20-40mg im或iv，必要時可重復使用。 透析治療 ——應用于上述處理仍不見效的嚴重中毒者。,急診常見精神藥物不良反應,急性肌張力障礙靜坐不能直立性低血壓皮疹惡性綜合癥粒細胞缺乏癥藥源性癲癇5-羥色胺綜合癥藥源性帕金森綜合癥排尿困難麻痹性腸梗阻,一 急性肌張力障礙,抗精神病藥物，尤其是哌嗪類和丁酰苯類

59、藥物容易引起。常發(fā)生于治療初始24小時內，男性青少年多見。臨床表現(xiàn)： 個別肌群持續(xù)性痙攣，如斜頸或頸后傾、動眼危象、角弓反張、牙關緊閉等，伴有焦慮、煩躁及心率增快、出汗等植物神經癥狀，持續(xù)幾分鐘到幾小時。 易誤診為癔癥、破傷風、癲癇、腦膜炎或腦炎等疾病。處理：立即肌注東莨菪堿0.3mg或苯甲托品2mg，10分鐘后癥狀可緩解。預防措施： 口服抗膽堿藥如安坦2mg 或苯甲托品2mg Bid。效果不顯：減量或換

60、藥如氯氮平、利培酮、喹硫平。 重癥肌無力和青光眼患者禁用抗膽堿能藥，可試用組胺藥如二乙氨苯嗪（敵哌生）250mg，肌注；,二 靜坐不能,多發(fā)生于抗精神病藥物治療第2-3周表現(xiàn)：雙腿強烈的不自主感，感到身不由己被驅動感，如剛躺著又想坐著、坐著又想走，伴有明顯焦慮或緊張情緒，易產生自殺念頭。容易誤診為精神癥狀加重，致使繼續(xù)加藥而不良反應更明顯。處理：同上，若無效，可再用阿普唑侖0.4mg或心得安10mg Tid，或換其他錐外

61、不良反應小藥物。,三 藥源性帕金森綜合癥,抗精神病藥物，尤其哌嗪類和丁酰苯類容易引起女性和老年患者多見。多在2周后出現(xiàn)。表現(xiàn)：肌肉僵直、肢體肌張力呈齒輪樣增高、動作減少緩慢、小步態(tài)、靜止性震顫、面具臉、流涎、構音困難、吞咽困難、嘴唇快速震顫，伴抑郁、焦慮情緒處理：上述三種均屬錐外不良反應，處理同上,四 排尿困難,抗膽堿能作用強藥物如三環(huán)類抗抑郁藥容易發(fā)生：因抗膽堿能作用抑制膀胱括約肌舒張，使其收縮作用相對增強所致。男多

62、于女，前列腺疾病男性容易發(fā)生處理： 肌肉注射毒扁豆堿1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暫時緩解癥狀。 反復發(fā)生者：減量或改用抗膽堿能作用小的新型抗抑郁劑如帕羅西汀、氟西汀等。,五 麻痹性腸梗阻,抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥： 較強抗膽堿能作用抑制腸壁平滑肌收縮。表現(xiàn)：腹脹、停止排氣、排便、腸鳴音消失，腹痛不明顯，應排除其他原因所致的機械性梗阻。腹部X片有助于診斷。處理： —— 急診發(fā)現(xiàn)應住院治療或處

63、理后嚴密觀察； 停用相關精神藥物，包括安坦等抗膽堿能藥物。 禁食及胃腸減壓。 對癥處理，如糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡。 擬膽堿藥物如新斯的明使用應慎重。,六 直立性低血壓,阻斷外周腎上腺素受體所致，氯丙嗪、泰爾登和氯氮平等抗精神病藥及單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類等抗抑郁藥較易引起。臨床特點： 基礎血壓偏低或年老體弱者易發(fā)生。 多發(fā)生治療初期。常在體位突然轉換，如由臥轉直立時 表現(xiàn)頭暈

64、、眼花、心慌，甚至暈厥，查體可見臉色蒼白、脈速和血壓降低。處理： 平臥，取頭低足高位。 血壓持久不升：苯腎上腺素10mg肌肉注射，或去甲腎上腺素0.5-2mg加入5%葡萄糖液或生理鹽水100ml內靜脈滴注，不宜用腎上腺素，使血壓更低。預防：改變體位時動作緩慢，必要時更換新型精神藥,七 皮 疹,氯丙嗪多見、也見于卡馬西平。——斑丘疹、多形性紅斑或蕁麻疹：似過敏反應，治療1～4周，顏面、軀體、四肢；——剝脫性皮炎

65、：嚴重者出現(xiàn)，如卡馬西平?！饷粜云ぱ祝航涍^日曬后在暴露部位出現(xiàn)紅斑、紅腫或丘疹。處理： 過敏性皮疹：停藥或換藥，撲爾敏4mg 2-3次/日 剝脫性皮炎：停藥，加用皮質激素。 光敏皮炎：可自行消失，避免暴曬。,八 惡性綜合癥,罕見、致命： 所有抗精神病藥都可發(fā)生。常見于劑量過大、加藥過快者。氟哌啶醇最常見。多發(fā)生于治療初期。表現(xiàn)： 持續(xù)高熱；肌肉僵硬、吞咽困難；大汗和自主神經癥狀如

66、心動過速、 排尿困難和血壓升高；嚴重者意識障礙、呼吸困難，甚至死亡。實驗 室：白細胞增高、肌酸磷酸激酶升高。 處理： 急診發(fā)現(xiàn)應住院治療—— 立即停用抗精神病藥物；支持與對癥，如物理降溫、補液、糾正水、 電解質紊亂、酸堿平衡失調，預防或抗感染，加快體內排泄。可使用 多巴胺激動劑如溴隱亭。 ——ECT,九 粒細胞缺乏癥,粒細胞缺乏 指外周血象的粒細胞少于2

67、15;109/L，中性粒細胞≤50%。 氯氮平發(fā)生的比例最高（約1%）。處理： 急診發(fā)現(xiàn)應住院治療（或嚴密觀察） 立即停藥，給予升白細胞藥物如惠爾血，必要時予以皮質激素或輸入白細胞。 將患者單獨安置在消毒間預防感染，必要時予以抗生素控制感染。,十 藥源性癲癇,抗精神病藥如氯丙嗪、泰爾登、氟哌啶醇、氯氮平、甲硫達嗪，三環(huán)類抗抑郁藥及鋰鹽均可引起。臨床表現(xiàn)： 大發(fā)作：多發(fā)生于治療最初幾周或快速

68、加藥時，腦器質性疾病者易發(fā)生； 局限性發(fā)作：見于鋰鹽中毒或丁酰苯類快速加藥時； 癲癇時持續(xù)狀態(tài)：多見于三環(huán)類抗抑郁藥如米帕明或鋰鹽治療時處理： 發(fā)作次數(shù)少者：減少藥物劑量，或同時加用抗癲癇藥物如苯妥英0.1g Tid，或卡馬西平0.1 Tid 發(fā)作次數(shù)頻繁或癲癇持續(xù)狀態(tài)者：停用相關藥物或改藥,十一 5-羥色胺綜合癥,單胺氧化酶抑制劑類與其他5-羥色胺阻斷藥如SSRI類抗抑郁藥聯(lián)用：容易出現(xiàn)表現(xiàn)為高