精神科常見(jiàn)急癥處理朱峰

1、常見(jiàn)精神科急診的處理,蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院 朱峰2016年7月,常見(jiàn)的精神障礙急癥,常見(jiàn)的精神障礙急癥包括各種急性精神病性障礙、興奮躁動(dòng)行為、自殺、精神藥物中毒、精神藥物所致急性不良反應(yīng)及心理危機(jī)問(wèn)題等。,臨床常見(jiàn)精神科急癥的形式,譫妄狀態(tài)興奮狀態(tài) 暴力行為 自殺/自傷 急性幻覺(jué)狀態(tài) 急性妄想狀態(tài) 木僵狀態(tài),抽動(dòng)和抽搐 驚恐發(fā)作戒斷綜合征 急性中毒 …,精神科急癥的診療思考,精神異常是否因軀體疾病所致是否因酒精或其他

2、精神活性物質(zhì)所致精神異常是否因精神分裂癥、抑郁、躁狂或應(yīng)激等所致精神異常是不是因其他障礙，如焦慮、分離（轉(zhuǎn)換）障礙或人格障礙等所致精神異常是不是與得到好處或逃避懲罰有關(guān)是否存在與精神藥物治療相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生,（一）興奮躁動(dòng)狀態(tài),可見(jiàn)于以下疾?。壕穹至寻Y 躁狂發(fā)作 器質(zhì)性精神障礙精神活性物質(zhì)濫用人格障礙,興奮沖動(dòng)狀態(tài)的處理方法,言語(yǔ)安撫身體約束藥物或MECT。 用何種方式，取決于病人的具體情況，但優(yōu)先

3、要考慮的是安全。,醫(yī)療（醫(yī)學(xué)）干預(yù),抗精神病藥物控制興奮躁動(dòng)狀態(tài)：氟哌啶醇、奧氮平苯二氮卓類藥物：口服地西泮、氯硝西泮或勞拉西泮，也可采用氯硝西泮肌注 MECT對(duì)癥處理：補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗感染。,（二）自殺自傷,自殺：有充分依據(jù)可以斷定死亡的結(jié)局系故意采取自我致死的行為所致。自殺未遂：有自殺動(dòng)機(jī)和可能導(dǎo)致死亡的行為，但未造成死亡的結(jié)局。自殺觀念：只有自殺意念，而未采取自殺行動(dòng)。自傷：有充分證據(jù)可以證實(shí)系故

4、意采取自我傷害行為，其后果可以導(dǎo)致殘疾，但無(wú)意造成死亡的結(jié)局。,可見(jiàn)于以下疾?。阂钟舭Y 精神分裂癥 精神活性物質(zhì)濫用器質(zhì)性精神障礙 人格障礙 癔癥 心理因素引起的自殺,關(guān)于自殺的誤解與誤區(qū),? 談?wù)撟詺⒌娜瞬皇钦嬲詺ⅰ４蠖鄶?shù)自殺的人已經(jīng)出現(xiàn)自殺意圖的線索和警示信號(hào)。? 如果一個(gè)人決定要自殺，那么我們沒(méi)辦法阻止他。自殺通常出現(xiàn)壓力特別大的階段，如果在應(yīng)對(duì)危機(jī)時(shí)接受幫助，他就能夠成功度過(guò)難關(guān)。? 要自殺的人通常不愿

5、意接受幫助。對(duì)已經(jīng)自殺者進(jìn)行回顧性分析，50%在自殺前6個(gè)月尋求過(guò)醫(yī)學(xué)幫助。? 談?wù)撟詺⒖赡芤鹉橙说淖詺⒁饽?。直接詢?wèn)有關(guān)自殺可以： ? 減少自殺有關(guān)的焦慮而成為阻止因素； ? 表達(dá)你的關(guān)注； ? 表示你認(rèn)真對(duì)待； ? 表示你分擔(dān)此人的痛苦。,自殺：急診搶救生命,服毒者盡快排毒解毒割腕、墜樓、撞車等外科急救心跳呼吸停止者心肺復(fù)蘇處理休克，糾正酸中毒及其它對(duì)癥支持,自殺的處理,軀體治療：處理自殺/自傷所致的外

6、傷及其并發(fā)癥精神科治療：針對(duì)不同的病因給予相應(yīng)的藥物治療，包括抗精神病藥物（奧氮平、喹硫平）、抗抑郁藥、情感穩(wěn)定劑（碳酸鋰）等。電休克治療對(duì)于自殺自傷是最佳治療之一，可以迅速見(jiàn)效，是急診藥物治療理想的聯(lián)合治療手段。人格障礙、心理因素所致自殺：以心理治療為主，輔助藥物治療。,（三）緘默／木僵狀態(tài),木僵亞木僵蠟樣屈曲空氣枕頭,13,可見(jiàn)于以下疾病：器質(zhì)性疾病緊張型精神分裂癥抑郁發(fā)作 心因性,緘默/木僵狀態(tài)的處理方法,器

7、質(zhì)性木僵：主要對(duì)因治療。緊張性木僵：首選電休克治療，也可靜滴舒必利。精神分裂癥患者的緘默狀態(tài)可予抗精神病藥物治療。抑郁性木僵：首選電休克治療，同時(shí)口服抗抑郁藥治療。心因性緘默癥：暗示治療有效。,（四）急性肌張力障礙,常發(fā)生于治療初始24小時(shí)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為個(gè)別肌群的持續(xù)性痙攣如斜頸或頸后傾、動(dòng)眼危象（仰視癥）、角弓反張、吞咽障礙等，同時(shí)伴有焦慮，煩躁及心率增快、出汗等植物神經(jīng)癥狀。處理：①即刻肌注東莨菪堿，十幾分鐘后癥狀可迅速

8、緩解。②預(yù)防措施可加用口服抗膽堿能藥如安坦。③效果不明顯，則應(yīng)減量或換用其它抗精神病藥物。④重癥肌無(wú)力和青光眼患者禁用抗膽堿能藥，可試用抗組胺藥苯海拉明或異丙嗪。,（五）惡性綜合征（NMS）,是一種罕見(jiàn)但可致命的不良反應(yīng)，幾乎所有抗精神病藥物都可引起， 往往出現(xiàn)在更換抗精神病藥物的種類或加量過(guò)程中以及合并用藥時(shí)（如鋰鹽合并氟哌啶醇）。多發(fā)生于治療初期，患者表現(xiàn)持續(xù)高熱、大汗、肌張力增高、意識(shí)障礙可以快速做出判斷。其它

9、癥狀：心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、血壓升高/降低等。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高，磷酸肌酸激酶升高。,惡性綜合征處理,即刻停用所有抗精神病藥物。支持和對(duì)癥療法，如物理降溫、補(bǔ)液、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防感染等。溴隱亭——特效藥。ECT,（六）酒戒斷綜合征,一般性戒斷綜合征：一種難以控制的飲酒欲望；停飲4-8小時(shí)出現(xiàn)四肢和軀干的急性振顫—患者不能靜坐或穩(wěn)固性持物，易激動(dòng)和驚跳，常有惡心、嘔吐和出汗；24小時(shí)后，出現(xiàn)短暫的

10、錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，視物變形、發(fā)音不清或叫喊；7-48小時(shí)后可發(fā)生癲癇發(fā)作；3-5天后可發(fā)生震顫譫妄；,酒精性震顫譫妄,發(fā)生時(shí)間：暴飲后或停飲3-5天，外傷和感染是其促發(fā)因素；譫妄狀態(tài)：定向障礙，帶有恐怖內(nèi)容的，豐富生動(dòng)的幻視，被害妄想，情緒極度恐懼不安；震顫：運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，全身、手指和唇舌有粗大震顫；植物神經(jīng)癥狀：多汗，脈速，發(fā)熱，血壓升高，瞳孔散大，嚴(yán)重時(shí)有癲癇發(fā)作；實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞增高，肝功能損害；一般持續(xù)3-4天，以熟睡結(jié)束，

11、對(duì)發(fā)病過(guò)程不能回憶。,處理,苯二氮卓類藥物首選（先快后慢，先大后?。┙o予支持治療如補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂有癲癇發(fā)作和感染，應(yīng)對(duì)癥治療有幻覺(jué)、妄想需給予抗精神病藥對(duì)癥治療（奧氮平/喹硫平，小劑量）大量維生素B族及保肝處理,（七）精神藥物中毒,苯二氮卓類中毒 抗精神病藥物中毒 三環(huán)類抗抑郁藥物中毒 鋰鹽中毒,精神藥物中毒的一般處理,催吐：飲溫開(kāi)水500～600ml后刺激咽后壁或舌根部引起嘔吐。但有明顯意識(shí)障礙者不宜催吐。洗胃：

12、極為重要，以服藥后6小時(shí)內(nèi)為佳，超過(guò)6小時(shí)的仍需洗胃。可用溫開(kāi)水或l:5000高錳酸鉀溶液洗胃。吸附：洗胃后胃管注入10—20g調(diào)成糊狀的活性炭。導(dǎo)瀉：從洗胃管內(nèi)注入20—30g硫酸鈉。促進(jìn)排泄：補(bǔ)液利尿，補(bǔ)液量可達(dá)4000ml∕d，并用利尿劑如速尿20～40mg，im或iv，必要時(shí)可重復(fù)用。,精神科門(急)診的幾種特殊情況,有肇事肇禍及(或)自傷、自殺行為的精神病患者。無(wú)肇事肇禍或傷害自身行為的精神病患者。疑似精神障礙患者的