胸痛的急診處理

1、胸痛的急診處理,天?？h人民醫(yī)院 黨萬(wàn)軍,一、  病因,胸痛是急診室常見(jiàn)的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，可造成患者死亡。,疼痛產(chǎn)生的機(jī)制:,1.肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維2.脊髓后根傳入纖維 各種化學(xué)或物理因素 支配心臟或主動(dòng)脈感覺(jué) 纖維,支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維3.膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維 某一內(nèi)臟與體表某一部

2、位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺(jué)---放射痛。,胸痛的分類(lèi),（一）胸壁病變,1．皮膚及皮下組織疾?。?）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周；2．神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、

3、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；,（一）胸壁病變,3．肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；4．骨關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化

4、膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。,（二）胸腔臟器疾病,1．心血管系統(tǒng)疾病（1）冠心病 心絞痛：主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。 心肌梗死：多為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類(lèi)似心肌缺血性胸痛,1．心血管系統(tǒng)疾病（3）急性心包炎： 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼

5、吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾?。?肺動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等（5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤： 主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，CT、MRI可確診。,1．心血管系統(tǒng)疾?。?)心肌病可因心肌組織相對(duì)供血不足而致胸

6、痛（7）肺動(dòng)脈疾病 ①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； ②肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無(wú)效，暗示治療有效。,2．呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)： ①胸痛因呼吸和咳嗽加?。虎诰植繜o(wú)壓痛；③

7、咳嗽；④原發(fā)病癥狀和體征；⑤X線檢查多可提示病變。,2．呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸膜疾病 ①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽(tīng)診有胸膜摩擦音 ②胸膜腫瘤：間皮瘤 ③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑兀?）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤,3．食管疾病包括返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,4．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困

8、難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。,（三）腹腔臟器疾病,1.膈下膿腫2.肝膿腫，肝癌3 .膽絞痛 4 .胰腺炎5 .消化性潰瘍穿孔6. 脾梗死,（四）肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病,,二、  診斷和鑒別診斷,,（一）病史,1．疼痛部位： (1).胸壁疾?。汗潭?、壓痛； (2).胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位； (3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等； (4).食管炎：胸骨后,,2

9、．性質(zhì)： (1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或錐痛 (4).心絞痛：壓榨樣疼痛 (5).原發(fā)性肺癌：悶痛 (6).食管炎：燒灼痛,,3．持續(xù)時(shí)間和影響因素 (1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解 (2).心肌梗死：持續(xù)性 (3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)后減輕 (4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān) (5).胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解,,4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血

10、壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,,4.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,,4．胸痛的伴隨癥狀咳嗽: 呼吸系

11、統(tǒng)疾病吞咽困難,胸骨后燒灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌發(fā)熱:感染性疾病,,5．其他病史長(zhǎng)期臥床，冠心病，高血壓等6.既往史 有無(wú)類(lèi)是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,（二）體檢,一般情況: T 、 P 、 R 、 Bp望：皮膚、包塊、畸形觸：壓痛、胸膜摩擦感叩：叩痛、氣胸、胸腔積液、心界大小聽(tīng)：呼吸音、心臟雜音,(三)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,1．  一般化驗(yàn)：WBC，淋巴細(xì)胞2． &

12、#160;特殊檢查（1）胸片（2）心電圖:常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）對(duì)ECG無(wú)明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動(dòng)平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無(wú)異常---觀察期間20%AMI)--動(dòng)態(tài)觀察（3）B超（4）心臟彩超（5）CT（5）生化檢查 :心肌酶及肌鈣蛋白的變化,四、處理,盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思

13、路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作好溝通解釋工作,四、處理,診斷不清時(shí)一定要寫(xiě)待查，查體要寫(xiě)清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑記得下病危,危重癥指征,凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈,參考資料,1. http://www.dxy.cn2.http://www.chkd.cnki.net3.