胸痛冠脈閉塞不是元兇

1、,亂花漸欲迷人眼 --胸痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱病例分析,湖南省人民醫(yī)院老年病科 歐柏青 鄧婷智,,張××，男性，68歲因“突發(fā)胸痛4+小時(shí)”于2015/11/5 17:08入院,現(xiàn)病史,患者于2015年11月5日中午進(jìn)餐后約1h左右出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性、壓榨、憋悶性質(zhì)，伴有惡心、嘔吐，無心悸、氣促，無大汗及頻死感，無意識(shí)喪失及大小便失禁當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮AMI，給予阿司匹林腸溶片150mg口服后轉(zhuǎn)入

2、我院,,既往有“T2DM”史，給予胰島素治療，未監(jiān)測血糖，未控制飲食有吸煙史40+年，每天3包有長期飲酒史,入院體查,T36.5°C，P:80次/分，R18次/分 BP:左140/70mmHg，右154/84mmHg 神清，痛苦面容，自主體位，查體合作 頸靜脈無怒張,心界不大，心率80次/分，律齊，無雜音。肺部（—） 腹部（—） 雙下肢無水腫,11月5日5:08pm入院ECG,11月

3、5日5:08pm入院ECG,,入院診斷胸痛查因： 冠心病 急性前間壁心肌梗死? 陳舊性下壁心梗死 心功能I級(jí)（Killip分級(jí)） 動(dòng)脈夾層?2型糖尿病,,患者胸痛劇烈，靜脈注射嗎啡2次后急診推送入導(dǎo)管室,11月5日（入院當(dāng)天）造影,,2,1,,入院急查心肌酶、血清肌鈣蛋白陰性B型腦利鈉肽前體1631pg/ml↑,10月6日,患者胸痛病因？,冠脈造影提示多支病變，但患者側(cè)支

4、循環(huán)已建立，結(jié)合心肌標(biāo)志物AMI可排除 胸痛考慮多支病變合并冠脈痙攣可能處理：胰島素泵降糖 補(bǔ)液、補(bǔ)鉀及對(duì)癥支持治療 “單硝酸異山梨酯”擴(kuò)冠 “鹽酸地爾硫卓”持續(xù)靜脈維持解痙,,11月6日（入院第二日）患者訴胸痛完全緩解，精神好為排除夾層仍行CTA,11月6日行大動(dòng)脈CTA,,鹽酸地爾硫卓有效，夾層、AMI已排除，能佐證患者胸痛病因是冠脈痙攣嗎,,11月7日

5、（入院第三日）10:30患者進(jìn)食少量后又感胸痛，自述為整個(gè)胸骨后痛，以胸骨平第二肋最明顯，疼痛程度較入院當(dāng)日稍輕，呈持續(xù)性，需家屬不停按摩，給予“硝酸甘油” 含服無效，伴有惡心、嘔吐11月8日-11月11日（入院第四日-七日）患者仍胸痛，且進(jìn)食即感惡心、嘔吐，從此拒絕進(jìn)食惡心厲害時(shí)自行刺激咽后壁嘔吐給予護(hù)胃止嘔等對(duì)癥治療無效,11月10日3:25am胸痛發(fā)作時(shí),2015年11月10日上消化道鋇餐,結(jié)果提示：噴門梗阻并食道輕度擴(kuò)張

6、，原因待查，噴門功能紊亂？提示小腸旋轉(zhuǎn)不良,11月10日（入院第六天）,11月10日心臟彩超: EF63%,,2015.11.10腹部B超報(bào)告,右腎腎盂擴(kuò)張，寬約28mm 左右腎腎周分別可見深約4mm，5mm液性暗區(qū) 右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，寬約7mm，中下段受氣體干擾，顯示不清，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻結(jié)論： 右腎中度積水，右腎輸尿管上段擴(kuò)張 考慮中下段梗阻可能 雙腎腎周少量積液 以上聲像請(qǐng)結(jié)合

7、臨床考慮,10月10日,血淀粉酶陰性請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診 通過量表評(píng)分診斷為老年性抑郁癥 “鹽酸舍曲林”50mg Qd “奧氮平”10mg qn繼續(xù)給予補(bǔ)液、胰島素泵治療,,仍反復(fù)胸痛、惡心、嘔吐，酮癥基本不能進(jìn)食11月6日-11日（入院第2—7天）低熱 11月10日CRP，血沉，降鈣素原陰性,,11月11日全院大會(huì)診,（入院第七日）全院大會(huì)診： 消化科：需排除胃食道痙攣可能，繼續(xù)護(hù)胃治療，必要

8、時(shí)做胃鏡，疼痛發(fā)作時(shí)予間苯三酚解痙 心理科：抑郁癥，予奧氮平，舍曲林 內(nèi)分泌：糖尿病，饑餓性酮癥，繼續(xù)補(bǔ)液，胰島素維持 泌尿外科：閱讀CT片及腹部B超，目前未見明顯結(jié)石及腫瘤，基本排除泌尿系疾病所致疼痛,11月11日夜間,患者胸痛再發(fā)，癥狀同前值班醫(yī)生給予“間苯三酚”解痙 癥狀緩解,11月12日（入院第八天）,無胸痛、惡性、嘔吐再發(fā)，體溫正常，進(jìn)食少量病情貌似進(jìn)入緩解階段,一波未平一波又起,患者11月13日突

9、然出現(xiàn)嗜睡，尿潴留拒絕導(dǎo)尿值班醫(yī)師予保列治，哈樂治療11月14日7:50血壓突然下降86/58mmHg嗜睡加重，心率85次/分，ECG較入院無明顯變化予升壓藥維持,11月14日8:10am,,,仔細(xì)追查，嗜睡為服藥過量（11月13日晨起，奧氮平2粒+阿普唑侖1粒）奧氮平+哈樂=血壓低？停用奧氮平、哈樂、舍曲林，繼續(xù)升壓藥維持，患者精神逐漸好轉(zhuǎn),11月14日（入院第十天）,,11月14日酮體轉(zhuǎn)陰，再無胸痛、嘔吐11月17日

10、血糖穩(wěn)定停胰島素泵，血壓穩(wěn)定停升壓藥物,11月21日PCI,3,4,11月5日的上午，到底發(fā)生了什么？,最后的元兇是,+,排骨湯,米飯,= 酮癥,以急性胸痛為突出表現(xiàn)的糖尿病酮癥,糖尿病酮癥是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多樣，少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，其也可以出現(xiàn)胸痛[1]，以胸痛為首發(fā)癥狀在國內(nèi)也有類似報(bào)道[2]。[1].陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).12版，北京人民衛(wèi)生出版社，2005；1058.[2].楊力，李夢杰.以急性胸痛為突出表現(xiàn)