急性胰腺診治2016

1、急性胰腺炎診治,張臘臘 2016.8.23,主要內(nèi)容,1.定義2.病因3.分類(lèi)4.臨床表現(xiàn)及體征5.治療6.預(yù)后,,1.定義AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。,胰蛋白酶原,酶原,胰蛋白酶,活性酶,腸激酶,胰腺的解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)圖,胰腺局部解剖全長(zhǎng)約

2、14-20cm、寬3-4cm、厚1.5-2.5cm、重60-100g 前方：后腹膜包膜 2/3，網(wǎng)格，容易滲透/轉(zhuǎn)移細(xì)胞移植/沒(méi)有器官移植 后方：第1、2腰椎、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、 腹腔神經(jīng)叢、胸導(dǎo)管起始部、膈肌腳左側(cè)：脾 右側(cè)：十二指腸 胰管與胰腺長(zhǎng)軸平行，直經(jīng)約2-3 mm 85%與膽總管匯合成共同通道 開(kāi)口於十二指腸乳頭（Vater乳頭）,,豆腐渣器官,,,外分泌：蛋白酶

3、2 脂肪酶3 淀粉酶 20種酶,胰腺的內(nèi)分泌細(xì)胞主要在胰島A細(xì)胞 胰高糖素 B細(xì)胞 胰島素D細(xì)胞 生長(zhǎng)抑素 D1細(xì)胞 舒血管腸肽G細(xì)胞 胃泌素 PP細(xì)胞 胰多肽,,2.病因 較多，存在地區(qū)差異。常見(jiàn)的病因有膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。（1）膽道疾病 膽石癥 膽道蛔蟲(chóng) 膽道感染,,（2 ）胰管阻塞 ① 胰管結(jié)石或蛔蟲(chóng)、胰

4、管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞。② 少數(shù)胰腺分離(系胰腺胚胎發(fā)育異常)時(shí)主胰管和副胰管分流且引流不暢，與急性胰腺炎有關(guān)。,,（3） 大量飲酒和暴飲暴食 一般認(rèn)為酒精對(duì)胰腺的作用是間接地消化道和神經(jīng)作用而產(chǎn)生的； 暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌。,,（4 ）內(nèi)分泌與代謝障礙 高脂血癥 其原因?yàn)橹舅ㄈ认傺茉斐删植咳毖?，毛?xì)血管擴(kuò)張，損害血管

5、壁； 高鈣血癥：如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過(guò)多等．均可刺激胰液分泌增多；血鈣易在胰管內(nèi)沉積，導(dǎo)致胰管鈣化，胰管結(jié)石，阻塞胰管引起胰腺炎的發(fā)作，促進(jìn)胰蛋白酶原激活。,,（5）次要原因十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明,,3.分類(lèi),病理分型 間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）： 胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）： 廣泛腺泡

6、壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死,嚴(yán)重程度分級(jí)1．輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。2．中重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacute pancreatitis，MSAP）：伴有一過(guò)性（≤48 h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。3．重癥急性胰腺

7、炎（severeacutepancreatitis，SAP）：占AP的5%~10%，伴有持續(xù)（>48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分≥2分可定義存在器官功能衰竭。,病程分期 （一）早期（急性期）發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰。治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)。（二

8、）中期（演進(jìn)期）發(fā)病2～4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無(wú)菌性，也可能合并感染。此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。（三）后期（感染期）發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第二個(gè)死亡高峰，治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。,4.臨床表現(xiàn)常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生 腹痛:

9、 較為劇烈　　　鈍痛、鉆痛或刀割樣痛 　　　主訴重而體征輕 惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無(wú)緩解 發(fā)熱：與病情有關(guān)　　　　　若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎,,水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 （1） 多有輕重不等的脫水，重癥者明顯脫水 （2） 電解質(zhì)紊亂 ① 低血鈣：約69.2％的患者血鈣降低，若33.33mmol/l）提示胰腺有廣泛壞死。,體　征

10、,體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失，可出現(xiàn)腹水征。,MAP 腹部體征較輕SAP 腹部體征較重,,Grey-Turner 征,Cullen 征,體　征,在膽總管或壺腹部結(jié)石、腺頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疽。患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)。,（一）局部并發(fā)癥,假性囊腫 3-4周膿腫 2

11、-3周,（二）全身并發(fā)癥,敗血癥ARDS心律失常與心 衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死消化道出血,并發(fā)癥,SAP常見(jiàn)多種并發(fā)癥！,,白細(xì)胞計(jì)數(shù)淀粉酶 （血、尿、胸腹水）脂肪酶C反應(yīng)蛋白血糖血鈣1暫時(shí)性血糖升高常見(jiàn)，可能與胰島素釋放減少和胰升糖素釋放增加有關(guān)。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，表示預(yù)后嚴(yán)重。2 高膽紅素血癥可見(jiàn)于少數(shù)患者，多于發(fā)病后4—7天恢復(fù)正常。3 血清AST、LDH可

12、增加。4 血鈣低于1.75mmol/L以下見(jiàn)于重癥胰腺炎。5 低氧血癥，PaO2低于60mmHg則需注意急性呼吸窘迫綜合征。,5.治療,總原則：禁食、甚至胃腸減壓減少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性糾正水電解質(zhì)紊亂抗感染防止和治療并發(fā)癥對(duì)癥治療,選擇原則能透過(guò)血-胰屏障脂溶性高常用抗生素頭孢類(lèi)：頭孢他定、頭孢噻肟等+ß內(nèi)酰胺酶抑制劑喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星硝基咪唑類(lèi)：替硝唑、甲硝唑比較理想的聯(lián)

13、用方案喹酮類(lèi)+替硝唑（甲硝唑）不宜使用氨基糖甙類(lèi)抗菌素,聯(lián)合應(yīng)用抗生素,改善微循環(huán)右旋糖酐/紅細(xì)胞壓積>30%(國(guó)外的觀點(diǎn)）微循環(huán)障礙是引起胰腺壞死的主要原因快速補(bǔ)液擴(kuò)容、抗休克中藥（大黃）有增強(qiáng)細(xì)胞保護(hù)、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循環(huán)復(fù)方丹參注射液滴入生長(zhǎng)抑素,防治胰腺壞死,療效改善癥狀, 減少并發(fā)癥, 降低死亡率適應(yīng)證輕型AP有輕度出血壞死傾向者SAP 有重要器官功能衰竭）SAP 有胰性腹水、胸

14、水、感染嚴(yán)重SAP 手術(shù)后合并出血、胰瘺及小腸瘺者制劑奧曲肽：0.1mg ih q4-6h, 或 0.25mg ivgtt bid施他林: 0.25mg ih q1h, 或 0.25mg ivgtt bid,生長(zhǎng)抑素,,針對(duì)病因的治療1．膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國(guó)內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的MAP患者，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死型胰

15、腺炎患者可在后期行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并處理或病情控制后擇期處理。2．高脂血癥性急性胰腺炎：AP合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11．3mmol/L可明確診斷，需要短時(shí)間降低甘油三酯水平，盡量降至5．65 mmol/L以下。這類(lèi)患者要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。3．其他病因：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物

16、、胰腺腫瘤等原因引起者予以對(duì)應(yīng)處理。,,非手術(shù)治療 1．一般治療。 2．液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療。 3．器官功能的維護(hù)治療。 4. 營(yíng)養(yǎng)支持。 5. 抗生素應(yīng)用。 6. 中藥治療。,,手術(shù)治療外科治療主要針對(duì)胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無(wú)菌性壞死積液無(wú)癥狀者無(wú)需手術(shù)治療。,MAP：預(yù)后良好，病