中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治mdt共識(shí)2015

1、中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治(MDT)共識(shí)(2015)的解讀,上海第六人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 朱勵(lì),多學(xué)科會(huì)診（MDT）,MDT英文意思是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（Multiple Disciplinary Team）。腫瘤治療不是單一科室可以完成的，需要腫瘤外科、內(nèi)科、放療、介入科及影像病理檢驗(yàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等各學(xué)科積極參與，國(guó)際上腫瘤患者的治療，MDT一直扮演著多學(xué)科協(xié)作先行者的角色，從而保證高質(zhì)量的診治建議和最佳的治療計(jì)劃，避免過(guò)度診療和誤診誤治，使

2、病人受益最大化。通俗的講，MDT就是為普通癌癥患者搭建一個(gè)各學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，各學(xué)科專家共同討論確定診療方案，功能與黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人的專家組一樣。,,真正意義全面系統(tǒng)的MDT始于1997年。當(dāng)時(shí)，隨著MD安德森在全美率先全面實(shí)施腫瘤亞?？苹R床路經(jīng)，更加強(qiáng)調(diào)以器官系統(tǒng)為中心的各個(gè)亞?？浦g的協(xié)作。利用信息化醫(yī)學(xué)綜合公共平臺(tái)，各亞?？漆t(yī)生隨時(shí)隨地可了解病人的全部醫(yī)療資料（如病歷、用藥、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、病理報(bào)告、影像圖片、手術(shù)過(guò)程、內(nèi)鏡圖像、遺傳咨詢

3、報(bào)告等）。一般每個(gè)MDT組每周進(jìn)行一次討論會(huì)，每次一般討論5-8個(gè)病例，大約１到１個(gè)半小時(shí)，醫(yī)生們達(dá)成治療的共識(shí)，即先采用什么治療方式，后采用什么治療方法，或不應(yīng)該采用何種方式，為病人提供“一站式”服務(wù)。 MDT的目的不是給醫(yī)生帶來(lái)高收入，而是給患者帶來(lái)高生存率。 MDT的目的是在多學(xué)科討論論證的基礎(chǔ)上為病人提供一個(gè)最有效、副作用最小、生活質(zhì)量最好的個(gè)性化醫(yī)療方案，不會(huì)為醫(yī)生帶來(lái)更高的收入。在MDT中，每個(gè)亞?？漆t(yī)生的話語(yǔ)權(quán)都是平等的，

4、但就對(duì)每個(gè)病人因?yàn)槠渑R床病例特征及側(cè)重點(diǎn)不同，某一個(gè)或兩個(gè)亞?？频尼t(yī)生會(huì)對(duì)某一個(gè)病人的醫(yī)療方案會(huì)有更大的影響。,,AP的救治是一個(gè)需要多學(xué)科參與的綜合治療過(guò)程，但目前還存在救治理念不統(tǒng)一、相關(guān)學(xué)科介入時(shí)機(jī)不明確、并發(fā)癥處理不完善的問(wèn)題。因此，有必要開(kāi)展以AP患者為中心的多學(xué)科協(xié)作診治，建立一個(gè)相對(duì)規(guī)范的綜合診治流程。2015年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，制訂國(guó)內(nèi)首部AP多學(xué)科診治(mu

5、ltiple disciplinary teams，MDT)共識(shí)意見(jiàn)，旨在對(duì)AP的救治開(kāi)展多學(xué)科指導(dǎo)，充分體現(xiàn)AP救治的多學(xué)科協(xié)作理念，最終提高AP的救治成功率。,一、AP的分類和診斷,(一)AP的分類按照最新的AP分類標(biāo)準(zhǔn)，可將AP分為輕癥AP(MAP)、中度重癥AP(MSAP)和重癥AP(SAP)三大類。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1．MAP：無(wú)局部或全身并發(fā)癥，無(wú)器官功能衰竭，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)。MAP占AP的60%～80%，病死率極低。

6、2．MSAP：伴有局部或全身并發(fā)癥，可伴有一過(guò)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可恢復(fù))。MSAP占AP的10%～30%，病死率<5%。3．SAP：伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48 h以上)，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器。SAP占AP的5%～10%，病死率高達(dá)30%～50%。,,(二)病情嚴(yán)重程度的判斷除上述分類標(biāo)準(zhǔn)外，同時(shí)從以下幾方面判斷AP病情嚴(yán)重程度。1．癥狀和體征：MAP僅有腹痛，或伴有腹部壓痛。中度重癥以上AP可伴有腹脹、腹部膨隆

7、、發(fā)熱等。SAP患者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺、四肢濕冷、皮膚花斑、腹腔高壓、尿量減少、Grey-Turner征、Cullen征等，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或胰性腦病。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血清淀粉酶和脂肪酶：≥正常值3倍是AP的診斷指標(biāo)，但不能反映AP的嚴(yán)重程度。(2)肝腎功能及血常規(guī)：肝功能檢測(cè)可明確AP是否由膽源性因素引起，并判斷是否存在肝功能損傷，血肌酐檢測(cè)可以評(píng)估是否存在腎功能損傷；血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類對(duì)于判斷感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征(S

8、IRS)有一定價(jià)值，紅細(xì)胞比容(HCT)可反映AP是否伴有血容量不足。(3)血糖、血脂和電解質(zhì)：血糖水平可以反映胰腺壞死程度，血脂檢測(cè)可明確AP是否由高脂血癥引起，電解質(zhì)檢測(cè)(包括血鈣)可以一定程度上反映AP的嚴(yán)重程度。(4)炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)等可以反映全身炎癥反應(yīng)；血清降鈣素原(PCT)是反映AP是否合并全身感染的重要指標(biāo)，PCT>2.0 μg/L常提示膿毒血癥；血清乳酸水平對(duì)于判斷AP合

9、并感染也有一定價(jià)值。(5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎梢苑从逞簆H值、動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓等指標(biāo)，對(duì)于判斷AP是否存在缺氧、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或肺水腫有重要價(jià)值。,,3．影像學(xué)檢查：胰腺CT掃描是診斷AP并判斷AP嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)方法。建議在急診患者就診后12 h內(nèi)完成CT平掃，可以評(píng)估胰腺炎癥的滲出范圍，同時(shí)亦可鑒別其他急腹癥。發(fā)病72 h后完成增強(qiáng)CT檢查，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。4．AP嚴(yán)重度評(píng)分：判斷

10、AP嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較多，可根據(jù)臨床需要選用。如急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分≥8分，AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分≥3分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評(píng)分≥4分可考慮中度重癥以上AP，具體評(píng)分可參考相關(guān)指南。MDT建議：首診醫(yī)師對(duì)于病情嚴(yán)重程度的判斷，尤其是SAP的早期識(shí)別非常重要，建議盡快完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和胰腺CT平掃，建立多學(xué)科協(xié)調(diào)、會(huì)診和轉(zhuǎn)科機(jī)制。對(duì)于SAP患者，不具備重癥監(jiān)護(hù)病房(I

11、CU)條件的單位，建議盡快完成轉(zhuǎn)院治療。,急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ),APACHE II評(píng)分包括三部分，即急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分。急性生理評(píng)分(Acute physiology score, APS)基本原則APS包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)選擇入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值對(duì)于大多數(shù)生理指標(biāo)而言，入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值指最高值或最低值同時(shí)記錄各個(gè)指標(biāo)在最初24小時(shí)內(nèi)的最高值和最

12、低值，并根據(jù)附表分別進(jìn)行評(píng)分，應(yīng)當(dāng)選擇較高的分值慢性健康評(píng)分入院前須滿足慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)的診斷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康評(píng)分,急性胰腺炎嚴(yán)重度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分,1. BISAP 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):BISAP評(píng)分 B：BUN>25mg/dl I：受損的精神狀態(tài)（Glasgow評(píng)分38℃ 2）RR>20次/分或PCO290次/分 4）WB

13、C12000個(gè)/mm3；或幼稚中性粒細(xì)胞>10% A：年齡>60歲 P：胸腔積液 BISAP評(píng)分有助于24小時(shí)內(nèi)快速預(yù)測(cè)急性胰腺炎病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，死亡率隨著BISAP分值升高而增加（P<0.0001）； 每項(xiàng)計(jì) 1 分，≥3 分可診斷 SAP。 BISAP評(píng)分≧3提示病人死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯提高； BISAP評(píng)分能在24小時(shí)內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)，有利于早期給予相應(yīng)的監(jiān)測(cè)及治療。,改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（MCTSI）,≥

14、4 分可診斷 MSAP 或 SAP。,二、MAP的分期治療,MAP通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，CT顯示胰周滲出不多，無(wú)臟器衰竭，亦無(wú)局部或全身并發(fā)癥，預(yù)后較好。MAP病程較短，可分為急性期和恢復(fù)期兩期。,MAP急性期治療,(一)治療重點(diǎn)應(yīng)放在緩解癥狀、阻止病情加重,可盡早恢復(fù)飲食，除膽源性AP外不需要抗生素治療。1．一般治療：短期禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹者應(yīng)采取胃腸減壓等措施。MAP患者腹痛減輕或消失、血淀粉酶下降至接近正常、腸道動(dòng)力恢復(fù)時(shí)可以考

15、慮開(kāi)放飲食，開(kāi)始以流質(zhì)為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食。MAP的液體治療只要補(bǔ)充每天的生理需要量即可，一般不需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2．抑制胰酶分泌：胰腺腺泡內(nèi)胰蛋白酶的活化是AP的始動(dòng)環(huán)節(jié)，生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用?？蛇x用生長(zhǎng)抑素250 μg/h或奧曲肽25～50 μg/h靜脈滴注。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。可選用埃索美拉唑40

16、mg、泮托拉唑40 mg或蘭索拉唑30 mg間隔12 h靜脈滴注。,,3．抑制胰酶活性：胰蛋白酶活化后將激活各種蛋白水解酶，造成胰腺實(shí)質(zhì)和周圍臟器的損傷。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。用于MAP治療時(shí)可靜脈滴注烏司他丁30萬(wàn)U/d或加貝酯300 mg/d。4．鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療，在嚴(yán)密

17、觀察病情下可注射鹽酸布桂嗪(強(qiáng)痛定)或鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。MDT建議：MAP的急性期治療應(yīng)采取藥物治療為主的基礎(chǔ)治療，基本不需要多學(xué)科的干預(yù)。,MAP恢復(fù)期治療,(二) MAP恢復(fù)期的治療重點(diǎn)應(yīng)放在尋找病因、防止復(fù)發(fā)等方面。我國(guó)AP的常見(jiàn)病因依次為膽源性、高脂血癥性和酒精性。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)相關(guān)AP需要引起重視

18、。1．膽源性胰腺炎：磁共振膽胰管顯影(MRCP)有助于判斷膽總管或膽囊結(jié)石，超聲內(nèi)鏡(EUS)對(duì)于膽源性胰腺炎有較高的診斷價(jià)值，有助于發(fā)現(xiàn)膽總管泥沙樣結(jié)石。合并有急性膽管炎的AP患者應(yīng)在入院24～72 h內(nèi)行ERCP治療。膽源性MAP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防AP復(fù)發(fā)。膽源性MSAP或SAP患者，為預(yù)防感染，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)至炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實(shí)施。2．酒精性胰腺炎：建議補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，包括靜脈補(bǔ)充復(fù)合維生素B

19、、葉酸等。勸患者戒酒，并給予健康指導(dǎo)。研究表明，醫(yī)務(wù)人員干預(yù)會(huì)顯著降低2年內(nèi)酒精誘發(fā)的胰腺炎復(fù)發(fā)率。,,3．高脂血癥性胰腺炎：甘油三酯的代謝產(chǎn)物會(huì)加重炎癥反應(yīng)，因此需要盡快將甘油三酯降至5.65 mmol/L以下。大部分輕度高脂血癥可以通過(guò)禁食和限制靜脈脂肪乳劑的使用來(lái)糾正。對(duì)于重度高脂血癥可用低分子肝素5 000 U每日1次或每12小時(shí)皮下注射1次，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要時(shí)可采用血脂吸附和血漿置換療法，可迅速有效降低

20、血漿甘油三酯濃度。4．ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)：我國(guó)PEP發(fā)生率約為4.3%，但90%以上的PEP屬于輕中度。在高?；颊弋?dāng)中，使用胰管支架、術(shù)前/術(shù)后給予非甾體抗炎藥(NSAID)栓劑納肛可以預(yù)防PEP。近期我國(guó)一項(xiàng)大樣本量多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)證實(shí)生長(zhǎng)抑素也有明確的預(yù)防作用。而頭孢他啶、加貝酯、烏司他丁、糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、別嘌呤醇等藥物的預(yù)防效果不明確。MDT建議：膽源性胰腺炎需要膽道引流時(shí)，部分患者可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊

21、引流、ERCP或外科手術(shù)，膽囊切除術(shù)的實(shí)施需要建立通暢的外科會(huì)診制度，避免患者在恢復(fù)期等待膽囊手術(shù)期間AP復(fù)發(fā)。,三、MSAP的分期治療,MSAP可伴有SIRS、感染等全身并發(fā)癥，亦可表現(xiàn)為急性液體積聚、假性囊腫、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并發(fā)癥。因此，MSAP的治療重點(diǎn)是有效控制炎癥反應(yīng)、防治并發(fā)癥。MSAP病程較長(zhǎng)，可分為急性期和恢復(fù)期兩期。,MSAP急性期治療,(一) MSAP發(fā)病至1周左右，此期以SIRS為主要表現(xiàn)。治療的重點(diǎn)是

22、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、對(duì)抗炎癥反應(yīng)，另需密切注意MSAP向SAP演變的跡象。除采用MAP的基礎(chǔ)治療措施之外，還建議以下措施。1．維持水和電解質(zhì)平衡：MSAP液體治療除補(bǔ)充生理需要量外，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充因胰周滲出丟失的液體。需要注意補(bǔ)液的速度和劑量，過(guò)快、過(guò)量輸注晶體液容易導(dǎo)致急性肺間質(zhì)水腫甚至ARDS。補(bǔ)充電解質(zhì)以糾正低血鈣和低血鉀，可用10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈推注補(bǔ)鈣。需建立補(bǔ)液通道，記錄24 h尿量和出入量變化。2．針對(duì)SIRS的治療：SI

23、RS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。烏司他丁具有對(duì)抗SIRS作用，減少促炎介質(zhì)釋放，提高抑炎介質(zhì)水平，避免瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)。發(fā)生SIRS時(shí)推薦早期應(yīng)用大劑量烏司他丁(60～90萬(wàn)U/d)靜脈滴注。條件允許時(shí)也可采用血液濾過(guò)措施，能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，但需注意靜脈導(dǎo)管相關(guān)血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。中藥復(fù)方制劑(如清胰湯、大柴胡湯、柴芍承氣湯等)和芒硝外敷被臨床實(shí)踐證明有效，可通過(guò)降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞

24、和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。,,3．營(yíng)養(yǎng)支持：MSAP患者建議盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于維護(hù)重癥患者的腸道功能、預(yù)防感染等并發(fā)癥有重要作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)需要及早實(shí)施(入院3～5 d內(nèi))，最晚不超過(guò)1周，目前國(guó)際指南認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(48 h內(nèi))和后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果近似。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑建議通過(guò)內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管，但近期也有經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效和安全性類似的報(bào)道，因部分患者存在胃流出道梗

25、阻的情況，因此鼻空腸管仍為首選途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的能量需求可采用初始20～25 kcal·kg–1·d–1(1 kcal＝4.184 kJ)，逐漸過(guò)渡到30～35 kcal·kg–1·d–1。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型可先采用短肽類制劑，再過(guò)渡到整蛋白類制劑，可根據(jù)患者血脂、血糖的情況調(diào)整劑型。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施時(shí)間需要根據(jù)胰周積液的范圍和包裹情況來(lái)定，通常2～3周甚至更久。MDT建議：MSAP急性期治療是以對(duì)抗炎癥

26、反應(yīng)為主的基礎(chǔ)治療，需要適時(shí)采取多學(xué)科干預(yù)措施，如補(bǔ)液管理可能需要ICU醫(yī)師的指導(dǎo)，中醫(yī)藥的使用可有效緩解胰腺炎癥，營(yíng)養(yǎng)支持可在營(yíng)養(yǎng)專科醫(yī)師的指導(dǎo)下完成。,MSAP恢復(fù)期治療,(二) MSAP發(fā)病2周以后進(jìn)入恢復(fù)期，以胰周液體或壞死物積聚為主要表現(xiàn)(多為無(wú)菌性)，也可能合并感染。治療的重點(diǎn)是腸道功能維護(hù)和感染的防治。1．腸道功能維護(hù)：對(duì)MSAP患者需動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變，同時(shí)觀察排便情況。因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有

27、重要作用，可及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對(duì)AP患者是否應(yīng)該常規(guī)使用益生菌治療尚存爭(zhēng)議。建議對(duì)于出現(xiàn)腸功能障礙、腸道菌群失調(diào)(如糞便球桿菌比例失調(diào))的MSAP患者酌情給予益生菌類藥物。2．感染預(yù)防：MSAP的胰周液體積聚是否會(huì)合并感染很難

28、預(yù)測(cè)，可能和急性期腸道的缺氧、細(xì)菌移位有關(guān)，且胰周積液范圍越大越容易感染。前期臨床研究證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低AP病死率，不能減少胰腺外感染，不能降低外科手術(shù)率，并且容易導(dǎo)致耐藥菌播散和二重感染。因此，對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防性使用抗生素。但近期的薈萃分析提出早期使用抗生素可以減少伴有胰腺壞死AP患者的病死率及胰腺感染的發(fā)生率，因此建議對(duì)于MSAP患者合理使用抗生素，但應(yīng)避免抗生素使用等級(jí)過(guò)高、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)。,

29、,3．感染治療：一旦MSAP患者出現(xiàn)持續(xù)高熱(體溫>38.5 ℃)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高等跡象，應(yīng)高度懷疑血源性感染或胰周感染合并的膿毒血癥，可通過(guò)靜脈血培養(yǎng)、血清PCT或G-試驗(yàn)檢測(cè)、CT提示胰周氣泡征等證實(shí)。膿毒血癥可引起感染性休克，導(dǎo)致第二個(gè)病死率高峰，必須采取積極措施加以干預(yù)。(1)抗生素使用：胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循"降階梯"策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭

30、陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)的藥物。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素＋β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素＋β-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋抗厭氧菌藥物；喹諾酮類。針對(duì)耐藥菌感染可選用萬(wàn)古霉素(替考拉寧)、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程為7～14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。要注意真菌感染的診斷，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。伴有難以控制的腹瀉時(shí)要懷疑難辨梭菌感染，可予

31、以口服萬(wàn)古霉素或甲硝唑，條件允許時(shí)考慮糞便移植治療。(2)微創(chuàng)穿刺引流：胰周感染時(shí)建議采用"升階梯"引流策略，首選B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，可根據(jù)膿腫范圍放置多根引流管，建議對(duì)于壞死組織較多的膿腫采用雙套管引流＋沖洗，也可采用經(jīng)皮硬鏡或軟鏡直視下清除胰周壞死組織。如胰周膿腫不具備經(jīng)皮穿刺路徑，可采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺引流術(shù)，放置支架或行鼻囊腫引流管沖洗，必要時(shí)行經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)清除胰周

32、壞死組織。引流的時(shí)間長(zhǎng)短取決于胰周膿腫的范圍、壞死組織的多少、是否合并胰瘺等因素。(3)外科手術(shù)治療：微創(chuàng)引流效果不好時(shí)，宜考慮行外科手術(shù)。有研究結(jié)果表明，早期手術(shù)治療會(huì)顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。手術(shù)方式可分為微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù)、視頻輔助手術(shù)(腹腔鏡、腎鏡等)。開(kāi)放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織清除并置管引流。胰腺感染性壞死病情復(fù)雜，手術(shù)方式必須遵循個(gè)體化原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。,,

33、4．胰酶替代治療：研究數(shù)據(jù)顯示，在中度重癥以上AP恢復(fù)期4周時(shí)，幾乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足(PEI)，12～18個(gè)月后仍有80%以上患者存在PEI，尤其是急性期伴有胰腺壞死的患者。因此，可予以MSAP患者開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)早期補(bǔ)充胰酶，可有效治療PEI，提高患者生活質(zhì)量。MDT建議：MSAP恢復(fù)期治療是以非手術(shù)治療為主的綜合治療，出現(xiàn)感染時(shí)需與胰腺外科醫(yī)師密切配合，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)采取有效干預(yù)以防錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。,四、S

34、AP的分期治療,SAP起病兇險(xiǎn)，病程最長(zhǎng)，亦可分為急性期和恢復(fù)期兩期。恢復(fù)期處理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有臟器功能衰竭，最易受累的依次是循環(huán)、呼吸和腎臟，因此治療的重點(diǎn)是針對(duì)上述臟器功能的維護(hù)，還需注意腹腔高壓的處理。 (一)早期液體復(fù)蘇SAP一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始進(jìn)行液體復(fù)蘇。通常建議第一個(gè)24 h輸注的液體總量占發(fā)病72 h輸液總量的33.3%。輸液種類包括膠體、平衡液或0.9%NaCl。平衡液是等滲晶體液的首選，次之

35、為0.9%NaCl；膠體首選人血白蛋白或血漿，關(guān)于羥乙基淀粉存在爭(zhēng)議，因其對(duì)腎臟和凝血功能有一定影響需慎用，但對(duì)腎功能正常的患者每天控制在500 ml范圍內(nèi)仍然可以接受。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，一般推薦的補(bǔ)液速度是5～10 ml·kg–1·h–1，特殊情況下可達(dá)到12 ml·kg–1·h–1。液體復(fù)蘇的目標(biāo)為患者平均動(dòng)脈壓65～85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率1 ml

36、·kg–1·h–1，HCT下降到30%～35%(滿足2項(xiàng)以上)。SIRS消失也是液體復(fù)蘇成功的標(biāo)志之一。當(dāng)判斷患者液體復(fù)蘇過(guò)量或組織間隙水腫時(shí)，可以提高膠體液輸注比例，加用利尿劑以減輕組織和肺水腫。必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物，去甲腎上腺素和多巴胺。,,(二)呼吸功能支持SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)可給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，可予以有創(chuàng)機(jī)械通氣。當(dāng)患者病情好

37、轉(zhuǎn)時(shí)盡早脫機(jī)，避免出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。(三)腎功能支持持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的指征是SAP伴急性腎功能衰竭，或經(jīng)積極液體復(fù)蘇后、持續(xù)12 h以上尿量≤0.5 ml·kg–1·h–1?？筛鶕?jù)病情選用合適的血液凈化方式。,,(四)腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征(IAH/ACS)處理IAH/ACS是AP的常見(jiàn)并發(fā)癥。IAH定義為持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的腹腔內(nèi)壓力升高>12 mmHg；ACS是

38、指持續(xù)性腹腔內(nèi)壓力>20 mmHg(伴或不伴腹主動(dòng)脈灌注壓25 mmHg)。包括下述3種處理方法。1．ICU處理：密切監(jiān)測(cè)腹腔壓、腹腔灌注壓(平均動(dòng)脈壓–腹腔壓)和器官功能的變化；限制液體輸入，如容量過(guò)負(fù)荷可行血液超濾或利尿；及早應(yīng)用升壓藥物，有利于限制液體和維持腹腔灌注壓；監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣壓力參數(shù)的變化，根據(jù)IAH的變化調(diào)整參數(shù)。2．非手術(shù)處理：降低空腔臟器容量，包括鼻胃管引流，促進(jìn)胃腸道動(dòng)力，放置肛管減壓，必要時(shí)行內(nèi)鏡減壓；擴(kuò)

39、張腹壁，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低腹壁肌肉張力，必要時(shí)行神經(jīng)肌肉阻滯；經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流腹腔積液。3．手術(shù)處理：當(dāng)存在持續(xù)性腹腔內(nèi)高壓(>25 mmHg)伴有新發(fā)器官功能衰竭，且非手術(shù)減壓措施無(wú)效，經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論后可謹(jǐn)慎行剖腹減壓手術(shù)，術(shù)后宜用補(bǔ)片等人工材料臨時(shí)覆蓋切口，避免造成腸損傷等并發(fā)癥。,,MDT建議：SAP的救治過(guò)程尤其能體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的作用，建議成立MDT救治小組，通過(guò)定期組織內(nèi)科、外科和重癥醫(yī)學(xué)科等學(xué)科的會(huì)診討論，力爭(zhēng)提

40、高救治成功率。早期目標(biāo)引導(dǎo)的液體復(fù)蘇是治療的關(guān)鍵措施之一，出現(xiàn)ACS時(shí)需要積極干預(yù)，必要時(shí)外科手術(shù)。,五、后期并發(fā)癥的處理,MSAP和SAP的恢復(fù)期均可發(fā)生胰腺囊腫、感染、出血、消化道瘺等并發(fā)癥，需要消化內(nèi)鏡、放射介入、外科等醫(yī)師的積極干預(yù)。(一)胰腺假性囊腫由完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。大多數(shù)胰周液體積聚和壞死物積聚可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無(wú)需干預(yù)。無(wú)菌的假性囊腫及

41、壞死物包裹大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6 cm且有壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見(jiàn)直徑增大，可考慮行微創(chuàng)穿刺引流或外科手術(shù)。(二)胰周血管并發(fā)癥有20%的AP在影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓形成，后期可出現(xiàn)胰源性門脈高壓(左側(cè)門脈高壓)，導(dǎo)致胃底靜脈曲張，甚至導(dǎo)致消化道出血，可考慮行脾切除術(shù)。炎性假性動(dòng)脈瘤并非罕見(jiàn)，會(huì)在4%～10%的病例中引起嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔或囊腫內(nèi)出血，腹腔血管造影＋動(dòng)脈栓塞是一線治療手段，如造影未明確出血部位

42、或栓塞失敗者可考慮積極手術(shù)止血。,,(三)消化道瘺以十二指腸瘺與結(jié)腸瘺最為常見(jiàn)，可能與缺血壞死、胰液滲出或感染侵蝕有關(guān)?；局委熢瓌t為保持消化液引流通暢，十二指腸瘺可經(jīng)空腸行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有較高的自愈率，通常不需要手術(shù)治療。空腸瘺可行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，或經(jīng)跨瘺口的喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，管狀瘺通?？梢宰杂?，唇狀瘺通常需要行腸瘺切除、腸吻合手術(shù)。結(jié)腸瘺腹腔污染嚴(yán)重，通常需要腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)，較少自愈。(四)胰瘺治療主要以非手術(shù)治療為主，包括禁食、空腸營(yíng)養(yǎng)

43、、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用等措施，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的引流可以自愈。經(jīng)ERCP置入胰管支架有一定治療作用，但長(zhǎng)期不閉合或有并發(fā)癥的胰瘺則應(yīng)外科手術(shù)。胰管完全斷裂者可行胰腺部分切除和瘺管空腸吻合術(shù)。MDT建議：AP后期并發(fā)癥的治療以非手術(shù)治療為主，可采取內(nèi)鏡介入、放射介入、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等多種手段治療，但效果欠佳時(shí)需要考慮手術(shù)治療。,,總之，AP因?yàn)榕R床表現(xiàn)的多樣性和可變性，整個(gè)救治過(guò)程需要急診科、內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像醫(yī)學(xué)科、放射介入科、營(yíng)