眩暈診治多學科專家共識

1、眩暈診治多學科專家共識,一、相關的概念,關于眩暈或頭暈的定義和分類，國際上目前存在２種方案：1、美國２位學者在1972年把頭暈分類為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕。2、專注于研究前庭疾病的跨學科國際組織巴拉尼協(xié)會，于2009年將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、姿勢性癥狀和前庭視覺癥狀。國內的臨床實踐中習慣于使用眩暈、頭暈和頭昏的概念。,二、病史采集和體格檢查,準確和完整的病史采集可以使70%以上眩暈/頭暈的診斷近乎明確。1、問診需還原眩

2、暈/頭暈的真實場景；避免簡單描述；眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等因素，須完整地記錄。,病史采集非常重要,起?。和蝗?、急性、慢性病程：單次持續(xù)性、陣發(fā)性癥狀持續(xù)時間：秒、分鐘、小時、天、周誘發(fā)因素：體位、頭運動、直立、視覺、Valsalva動作、聲音、氣壓、食物和藥物、氣候、月經(jīng)伴隨癥狀：頭痛、耳鳴耳聾、腦神經(jīng)癥狀、復視、自主神經(jīng)癥狀、運動、感覺、構音、共濟運動,2、體格檢查應重視神經(jīng)耳科學的檢

3、查：自發(fā)性眼球震顫、視動性檢查、前庭眼反射以及前庭脊髓反射等內容。,三、輔助檢查,1、前庭功能檢查（1）分別針對半規(guī)管和耳石器功能：冷熱試驗和視頻頭脈沖試驗用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能；（2）前庭誘發(fā)肌源性電位，包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位，和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位，用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能。2、聽力學檢查（1）純音電測聽：了解聽力下降的程度及類型；（2）腦干聽覺誘發(fā)電位：用于蝸后病變的篩查。3、MRI和CT等影像

4、學檢查診斷一些發(fā)生了結構改變的中樞或周圍前庭病變。,臨床醫(yī)生應該基于患者的病史和體格檢查，有針對性地選擇相應的輔助檢查。,四、常見疾病的診斷和治療,（一）前庭周圍性病變（占44%-65%）,１、良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) ：占17% ～ 30% 橢圓囊斑中的碳酸鈣顆粒脫落進入半規(guī)管（1）表現(xiàn) 短暫的視物旋轉或不穩(wěn)感，多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過程中，有時出現(xiàn)在抬頭和低頭時。（2）診斷 位置誘發(fā)試驗可

5、在70%以上的患者中發(fā)現(xiàn)與癥狀同步發(fā)生的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對應的眼外肌的作用方向相一致。,。,不典型BPPV需要與前庭性偏頭痛及中樞性位置性眩暈等相鑒別。需要強調的是，既要防止漏診又要警惕BPPV診斷的泛化,17指南新添治療相關內容,治療,17指南新添治療相關內容，治療方法包括耳石復位、藥物治療、手術治療和前庭康復訓練。,耳石復位,藥物治療,手術治療,前庭康復訓練,,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會, 等. 中華耳鼻

6、咽喉頭頸外科雜志. 2007;42(3):163-164.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會, 等. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2017;52(3):173-176.,耳石復位,耳石復位是目前治療BPPV的主要方法手法復位：復位時應根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應的方法耳石復位儀輔助復位：可作為一種復位治療選擇，適用于手法復位操作困難的患者。,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會, 等. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2017;52(3)

7、:173-176.,,,藥物治療,原則上藥物并不能使耳石復位，但鑒于BPPV可能和內耳退行性病變有關或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療：,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會, 等. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2017;52(3):173-176.,手術治療&前庭康復訓練,手術治療,前庭康復訓練,,對于診斷清楚、責任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復位等綜合治療仍然無效且活動嚴重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻

8、塞等手術治療。,前庭康復訓練可作為BPPV患者耳石復位的輔助治療。前庭康復訓練可以作為拒絕或不耐受復位治療患者的替代治療。,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會, 等. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2017;52(3):173-176.,２、前庭神經(jīng)元炎(VN) ：在眩暈/頭暈疾病譜中占５％～９％可能與前驅的病毒感染有關（1）表現(xiàn)VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈常持續(xù)1～3ｄ，部分可達１周余；眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，持

9、續(xù)數(shù)天到數(shù)周；一般無聽力障礙。（2）診斷體檢見眼震為水平略帶旋轉并朝向健側，甩頭試驗患側陽性，閉目難立征及加強試驗多向患側傾倒，冷熱試驗、vHIT及oVEMP顯示患側前庭功能顯著減退。VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別。（3）治療應盡早使用糖皮質激素，盡早進行適當?shù)幕顒印２糠諺N未及時治療或因單側前庭功能嚴重損害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應注意與其他病因導致的慢性頭暈相鑒別。,３、梅尼埃?。涸谘?頭暈疾病譜中占4.4%～10%

10、膜迷路積水（1）確定的梅尼埃病診斷標準 A、自發(fā)性眩暈發(fā)作至少２次，持續(xù)20min至12h； B、至少１次純音測聽為低到中頻感音性聾； C、患側耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性； D、排除其他疾病引起的眩暈。（2）可能的梅尼埃病診斷標準 A、眩暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少２次，持續(xù)20min至24h； B、患側耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性； C、排除其他疾病引起的前庭功能

11、障礙。純音測聽是診斷梅尼埃病的重要工具，冷熱試驗在梅尼埃病的診斷中價值有限。（3）治療眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑；預防眩暈復發(fā)應采取階梯性療法，包括限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿劑等，保守治療無效時可考慮有創(chuàng)性治療。,４、突發(fā)性感音性聾（sudden sensorineural hearing loss）伴眩暈：30%～40%的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作（1）診斷標準 A、突發(fā)的感音性耳

12、聾于72h內達到高峰； B、與病前或對側比較，聽力圖中至少２個連續(xù)頻段的聽力下降≥20DB。（2）治療 SSHL的治療主要是及早應用糖皮質激，推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施，高壓氧可以試用。,需要強調的是，伴有眩暈的SSHL應與孤立性中樞性眩暈相鑒別。部分SSHL伴眩暈，因前庭功能嚴重損害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應注意與其他病因導致的慢性頭暈相鑒別。 極少數(shù)耳蝸出血、橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與

13、SSHL類似，有條件者應盡可能進行MRI檢查，必要時應將患者轉診至?？?。,５、前庭陣發(fā)癥（VP）：在眩暈/頭暈性疾病譜中占比３％～４％血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)（1）確診ＶＰ的標準（病史、實驗性治療、影像） A、至少10次眩暈發(fā)作； B、多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時間不超過１min； C、對于患者個體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性； D、卡馬西平或奧卡西平試驗性治療有效； E、難以歸咎為其他疾病。,６、雙側前

14、庭病（BVP）：有報道ＢＶＰ在眩暈/頭暈疾病譜中占比為４％～７%雙側的外周前庭傳入神經(jīng)受損或功能喪失前庭功能受損 空間定向、空間記憶和導航功能受損（1）表現(xiàn)BVP一般隱襲起病，緩慢進展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動幻覺；約１/３的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)；約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。（2）治療主要的治療措施是前庭康復訓練，繼發(fā)性BVP還應針對原發(fā)病治療。,,,7、較

15、少見的前庭周圍性病變,,,（二）前庭中樞性病變,導致眩暈/頭暈的中樞病變，多位于腦干和小腦，少數(shù)見于丘腦、前庭皮質或顱底高頸髓。,１、腦干和小腦病變：在眩暈/頭暈疾病譜中占7％～12％（1）表現(xiàn)A、眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時者多見于ＴＩＡ和部分多發(fā)性硬化；B、持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾??；C、持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。絕大多數(shù)的腦干和（或）小腦病變同時伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱

16、、偏身感覺障礙、構音障礙、錐體束征或共濟失調等經(jīng)典表現(xiàn)。（2）診斷垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉性眼震或分離性眼震等（+），平滑跟蹤試驗（+）而甩頭試驗（-），有時可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗的錯位性眼震。,2、前庭性偏頭痛(VM)：在眩暈/頭暈疾病譜中占6.7％～11.2％(1)診斷A、至少發(fā)作５次中到重度的眩暈/頭暈，每次持續(xù)５min至72h；B、現(xiàn)病史或既往史中存在符合國際頭痛疾病分類（ICHD）標準的偏頭痛；C、

17、至少50%的眩暈/頭暈發(fā)作合并下列癥狀中的一項：①頭痛：至少符合２項，即位于頭部一側或呈搏動性或疼痛達到中到重度或活動后加重頭痛；②畏光且懼聲；③視覺先兆；D、臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。,除了A之外，若患者只存在B或C，則應診斷可能的VM。部分VM出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應注意鑒別；VM合并焦慮抑郁的比例較高，應與精神心理性頭暈相鑒別。VM的治療應參照偏頭痛的治療方案。 需要強調的是，既需防止漏診又需警惕

18、VM診斷的泛化；注意與梅尼埃病等共患病的鑒別。,（三）精神心理性頭暈,2015年國際前庭疾病分類將姿勢性恐懼性頭暈PPV和慢性主觀性頭暈CSD合并修改為持續(xù)性姿勢性感知性頭暈（PPPD），作為行為性前庭疾病納入最新的國際疾病分類草案中。,診斷標準為：（１）頭暈和（或）姿勢性不穩(wěn)感持續(xù)３個月以上，發(fā)作超過15ｄ/月；（２）癥狀可為自發(fā)性，但常在直立位或置身于復雜的視覺環(huán)境中加重；（３）多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急性發(fā)病，緩

19、慢起病者少見。治療：PPPD需要前庭康復訓練、心理治療及必要的藥物治療。,1）沒有器質性病理損傷或損傷輕微難以解釋其前庭癥狀2）患者存在器質性病理損害但因為合并的精神心理障礙而明顯加重或導致前庭癥狀遷延3）患者并無器質性病理損害但因精神心理障礙而表現(xiàn)為非特征性的頭昏悶,（四）全身疾病相關性頭暈,１、直立性低血壓：患者在直立位時收縮壓和（或）舒張壓下降超過20mmHg和（或）10mmHg（1mmHg＝0.133kPa）（1）臨床

20、表現(xiàn)將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出汗等，但患者的意識并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過數(shù)分鐘，有時也稱為暈厥前。（2）診斷患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時，應行三位血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗及必要的心臟檢查（3）治療應糾正降壓藥的過量或血容量不足，自主神經(jīng)功能障礙者應予病因治療，必要時可使用糖皮質激素或鹽酸米多君等;避免誘因，如空腹或飽食后的過量運動；心臟疾患應轉診至?？啤＃?、藥源性眩暈（DIV）：見于部分

21、抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖甙類抗生素以及部分抗腫瘤藥物等。 多數(shù)DIV在停藥后癥狀可逐漸緩解。,３、視性眩暈：視性眩暈在眩暈/頭暈疾病譜中的約占為4.5％，女性多于男性。（1）臨床表現(xiàn)A、常有前庭病變史；B、癥狀發(fā)生于非特定的活動著的視覺場景中，如患者處于車流或涌動的人群中或電影屏幕前。（2）治療予病因治療、視覺脫敏及適當?shù)男睦砀深A。４、暈動?。海?）病因控制暈動病發(fā)作的藥物多為前庭抑

22、制劑。（2）治療患者乘車船時應靠窗而坐，避免環(huán)顧周圍環(huán)境，脫敏性適應包括漸進性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進性的駕車訓練等。,對于此類患者，經(jīng)過仔細的問診、認真的體檢以及必要的輔助檢查之后，應該密切隨訪。而部分所謂病因不明的慢性頭暈，本質實為發(fā)作性或急性單側前庭病變后，未及時或正確診療而導致癥狀的遷延不愈，應注意鑒別。,（五）原因不明,五、病因診斷中值得商榷的問題,１、椎基底動脈供血不足（VBI），后循環(huán)缺血（PCI）僅指后循環(huán)的腦梗死或T

23、IA。盡管一些回顧性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作后患者后循環(huán)梗死的風險增高，但眩暈的常見病因卻并非VBI或被曲解的PCI。因此對于病因不明確的眩暈/頭暈患者，應該加強病因診斷或隨訪，而不該隨意診斷為VBI或PCI。２、頸性頭暈：（1）旋轉性椎動脈閉塞（RVAO）：是指當頭頸部轉向一側時，椎動脈受到牽拉或被壓迫，在側支循環(huán)缺乏的情況下，導致一過性后循環(huán)血流的下降，其本質為PCI ，目前全世界范圍內的報道僅150余例。（2）頸部交感神經(jīng)損傷

24、的假設，已基本被否定。（3）頸部本體覺異常，多與揮鞭樣損傷相關，相對較為肯定。３、良性復發(fā)性眩暈（BRV）：BRV僅有少數(shù)發(fā)展為MV或梅尼埃病，絕大部分依然保持其初始表現(xiàn)，因此應加強BRV的隨訪。,六、防治原則,１、對癥治療眩暈急性發(fā)作持續(xù)時間較長且伴有惡心嘔吐等表現(xiàn)者，應予前庭抑制劑，常用藥物包括抗組胺劑、抗膽堿能劑和苯二氮類等。急性期的癥狀控制后應及時停藥，否則會抑制中樞代償機制的建立。２、病因治療及預防措施（1）BPP

25、V應重視手法復位；（2）VN或SSHL需激素治療；（3）腦梗死應溶栓或抗栓治療；（4）其他的器質性病變則應根據(jù)病情給予相應的治療；（5）PPPD需要康復訓練、藥物治療及心理干預；（6）禁煙酒和倍他司汀或激素可能減少梅尼埃病的發(fā)作；（7）對于頻發(fā)的VM可服用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑或丙戊酸等進行預防。３、康復訓練VN急性期后，需要鼓勵患者盡早活動，促進中樞代償。對于各種原因造成的前庭功能低下的慢性眩暈/頭暈患者，前庭康復