2017眩暈診治專家共識

1、眩暈診治多學(xué)科專家共識,目錄,一、相關(guān)的概念,關(guān)于眩暈或頭暈的定義和分類，國際上目前存在２種方案：1、美國２位學(xué)者Drachman和Hart在1972年把頭暈分類為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕。2、專注于研究前庭疾病的跨學(xué)科國際組織巴拉尼協(xié)會(huì)，于2009年將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、姿勢性癥狀和前庭視覺癥狀。國內(nèi)的臨床實(shí)踐中習(xí)慣于使用眩暈、頭暈和頭昏的概念。,準(zhǔn)確和完整的病史采集可以使70%以上眩暈/頭暈的診斷近乎明確。本共識建議：

2、1、問診需還原眩暈/頭暈的真實(shí)場景；避免簡單描述；眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等因素，須完整地記錄。,二、病史采集和體格檢查,2、體格檢查應(yīng)重視神經(jīng)耳科學(xué)的檢查：自發(fā)性眼球震顫、視動(dòng)性檢查、前庭眼反射以及前庭脊髓反射等內(nèi)容。,注：A、眼球震顫、平滑跟蹤、甩頭試驗(yàn)和閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)均屬于基礎(chǔ)性的檢查，對于鑒別中樞和周圍前庭病變或判斷前庭功能低下的側(cè)別，具有極為重要的價(jià)值；B、位置試驗(yàn)對于良性發(fā)作性位置

3、性眩暈的診斷和鑒別診斷，具有重要的價(jià)值；C、眼偏斜反應(yīng)和搖頭性眼震試驗(yàn)對于部分中樞和周圍前庭病變的鑒別有幫助；D、瓦氏動(dòng)作、耳屏壓迫試驗(yàn)和強(qiáng)聲誘發(fā)試驗(yàn)等對于某些少見的周圍前庭病變，具有一定的參考價(jià)值。,1、前庭功能檢查（1）分別針對半規(guī)管和耳石器功能：冷熱試驗(yàn)和視頻頭脈沖試驗(yàn)用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能；（2）前庭誘發(fā)肌源性電位，包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位，和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位，用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能。2、聽

4、力學(xué)檢查（1）純音電測聽：了解聽力下降的程度及類型；（2）腦干聽覺誘發(fā)電位：用于蝸后病變的篩查。3、MRI和CT等影像學(xué)檢查診斷一些發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變的中樞或周圍前庭病變。,三、輔助檢查,臨床醫(yī)生應(yīng)該基于患者的病史和體格檢查，有針對性地選擇相應(yīng)的輔助檢查。,四、常見疾病的診斷和治療,（一）前庭周圍性病變,（一）前庭周圍性病變,１、良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) ：在眩暈/頭暈疾病譜中占17% ～ 30%（1）表現(xiàn) 短暫的

5、視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感，多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過程中，有時(shí)出現(xiàn)在抬頭和低頭時(shí)。（2）診斷 位置誘發(fā)試驗(yàn)可在70%以上的患者中發(fā)現(xiàn)與癥狀同步發(fā)生的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對應(yīng)的眼外肌的作用方向相一致。（3）治療 后半規(guī)管BPPV的治療常用Epley法和Semont法，水平半規(guī)管BPPV則常用Barbecue法和Gufoni法。 不能配合的患者，可嘗試BrandtDaroff訓(xùn)練。頻繁復(fù)發(fā)以及復(fù)位后存在殘

6、余癥狀的患者，可嘗試藥物輔助治療。極少數(shù)難治性BPPV，可以考慮手術(shù)。,不典型BPPV需要與前庭性偏頭痛及中樞性位置性眩暈等相鑒別。需要強(qiáng)調(diào)的是，既要防止漏診又要警惕BPPV診斷的泛化，手法復(fù)位是治療的根本。,２、前庭神經(jīng)元炎(VN) ：在眩暈/頭暈疾病譜中占５％～９％（1）表現(xiàn)VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈常持續(xù)1～3ｄ，部分可達(dá)１周余；眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周；一般無聽力障礙。（2）診斷體檢見

7、眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè)，甩頭試驗(yàn)患側(cè)陽性，閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)多向患側(cè)傾倒，冷熱試驗(yàn)、vHIT及oVEMP顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別。（3）治療應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。部分VN未及時(shí)治療或因單側(cè)前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。,除典型的臨床表現(xiàn)外，冷熱試驗(yàn)具有較大的診斷價(jià)值， vHIT和前庭誘發(fā)肌源性電位有一定的價(jià)值，可酌情選擇

8、；眩暈惡心等癥狀控制后，應(yīng)及時(shí)停用前庭抑制劑。,３、梅尼埃?。涸谘?頭暈疾病譜中占4.4%～10%（1）確定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn) A、自發(fā)性眩暈發(fā)作至少２次，持續(xù)20min至12h； B、至少１次純音測聽為低到中頻感音性聾； C、患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動(dòng)性； D、排除其他疾病引起的眩暈。（2）可能的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn) A、眩暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少２次，持續(xù)20min至24h；

9、 B、患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動(dòng)性； C、排除其他疾病引起的前庭功能障礙。純音測聽是診斷梅尼埃病的重要工具，冷熱試驗(yàn)在梅尼埃病的診斷中價(jià)值有限。（3）治療眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑；預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)應(yīng)采取階梯性療法，包括限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿劑等，保守治療無效時(shí)可考慮有創(chuàng)性治療。,４、突發(fā)性感音性聾伴眩暈：30%～40%的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)

10、 A、突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)達(dá)到高峰； B、與病前或?qū)?cè)比較，聽力圖中至少２個(gè)連續(xù)頻段的聽力下降≥20DB。（2）治療 SSHL的治療主要是及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激，推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施，高壓氧可以試用。,需要強(qiáng)調(diào)的是，伴有眩暈的SSHL應(yīng)與孤立性中樞性眩暈相鑒別。部分SSHL伴眩暈，因前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。 極少數(shù)耳蝸出血、橋小腦角腫瘤以

11、及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類似，有條件者應(yīng)盡可能進(jìn)行MRI檢查，必要時(shí)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至?？?。,５、前庭陣發(fā)癥（VP）：在眩暈/頭暈性疾病譜中占比３％～４％（1）確診ＶＰ的標(biāo)準(zhǔn) A、至少10次眩暈發(fā)作； B、多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間不超過１min； C、對于患者個(gè)體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性； D、卡馬西平或奧卡西平試驗(yàn)性治療有效； E、難以歸咎為其他疾病。,６、雙側(cè)前庭病（BVP）：有報(bào)道ＢＶＰ

12、在眩暈/頭暈疾病譜中占比為４％～７%（1）表現(xiàn)BVP一般隱襲起病，緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動(dòng)幻覺；約１/３的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)；約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。（2）治療主要的治療措施是前庭康復(fù)訓(xùn)練，繼發(fā)性BVP還應(yīng)針對原發(fā)病治療。,不典型ＶＰ需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)癥狀持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別。ＶＰ的診斷應(yīng)結(jié)合病史、試驗(yàn)性治療和輔助檢查

13、等綜合判斷，防止漏診以及診斷的泛化。,7、較少見的前庭周圍性病變,（二）前庭中樞性病變,導(dǎo)致眩暈/頭暈的中樞病變，多位于腦干和小腦，少數(shù)見于丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。,１、腦干和小腦病變：在眩暈/頭暈疾病譜中占7％～12％（1）表現(xiàn)A、眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)者多見于ＴＩＡ和部分多發(fā)性硬化；B、持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾??；C、持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。絕大多數(shù)的腦干和（或）小腦病變同

14、時(shí)伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟(jì)失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)。（2）診斷垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或分離性眼震等（+），平滑跟蹤試驗(yàn)（+）而甩頭試驗(yàn)（-），有時(shí)可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗(yàn)的錯(cuò)位性眼震。,2、前庭性偏頭痛(VM)：在眩暈/頭暈疾病譜中占6.7％～11.2％(1)診斷A、至少發(fā)作５次中到重度的眩暈/頭暈，每次持續(xù)５min至72h；B、現(xiàn)病史或既往史中存在符合國際頭痛

15、疾病分類（ICHD）標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛；C、至少50%的眩暈/頭暈發(fā)作合并下列癥狀中的一項(xiàng)：①頭痛：至少符合２項(xiàng)，即位于頭部一側(cè)或呈搏動(dòng)性或疼痛達(dá)到中到重度或活動(dòng)后加重頭痛；②畏光且懼聲；③視覺先兆；D、臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。,除了A之外，若患者只存在B或C，則應(yīng)診斷可能的VM。部分VM出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別；VM合并焦慮抑郁的比例較高，應(yīng)與精神心理性頭暈相鑒別。VM的治療應(yīng)參照偏頭痛的治療方案。

16、 需要強(qiáng)調(diào)的是，既需防止漏診又需警惕VM診斷的泛化；注意與梅尼埃病等共患病的鑒別。,2015年國際前庭疾病分類將PPV和CSD合并修改為持續(xù)性姿勢性感知性頭暈（PPPD），作為行為性前庭疾病納入最新的國際疾病分類草案中。,（三）精神心理性頭暈,診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（１）頭暈和（或）姿勢性不穩(wěn)感持續(xù)３個(gè)月以上，發(fā)作超過15ｄ/月；（２）癥狀可為自發(fā)性，但常在直立位或置身于復(fù)雜的視覺環(huán)境中加重；（３）多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急

17、性發(fā)病，緩慢起病者少見。治療：PPPD需要前庭康復(fù)訓(xùn)練、心理治療及必要的藥物治療。,１、直立性低血壓：患者在直立位時(shí)收縮壓和（或）舒張壓下降超過20mmHg和（或）10mmHg（1mmHg＝0.133kPa）（1）臨床表現(xiàn)將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出汗等，但患者的意識并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過數(shù)分鐘，有時(shí)也稱為暈厥前。（2）診斷患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時(shí)，應(yīng)行三位血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗(yàn)及

18、必要的心臟檢查。（3）治療應(yīng)糾正降壓藥的過量或血容量不足，自主神經(jīng)功能障礙者應(yīng)予病因治療，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等;避免誘因，如空腹或飽食后的過量運(yùn)動(dòng)；心臟疾患應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？?。２、藥源性眩暈（DIV）：見于部分抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖甙類抗生素以及部分抗腫瘤藥物等。 多數(shù)DIV在停藥后癥狀可逐漸緩解。,（四）全身疾病相關(guān)性頭暈,３、視性眩暈：視性眩暈在眩暈/頭暈疾病譜中的約占為4.

19、5％，女性多于男性。（1）臨床表現(xiàn)A、常有前庭病變史；B、癥狀發(fā)生于非特定的活動(dòng)著的視覺場景中，如患者處于車流或涌動(dòng)的人群中或電影屏幕前。（2）治療予病因治療、視覺脫敏及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。４、暈動(dòng)病：（1）病因控制暈動(dòng)病發(fā)作的藥物多為前庭抑制劑。（2）治療患者乘車船時(shí)應(yīng)靠窗而坐，避免環(huán)顧周圍環(huán)境，脫敏性適應(yīng)包括漸進(jìn)性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進(jìn)性的駕車訓(xùn)練等。,（五）病因不明對于此類患者，經(jīng)過仔細(xì)的問診、認(rèn)真的體檢以及必要的

20、輔助檢查之后，應(yīng)該密切隨訪。而部分所謂病因不明的慢性頭暈，本質(zhì)實(shí)為發(fā)作性或急性單側(cè)前庭病變后，未及時(shí)或正確診療而導(dǎo)致癥狀的遷延不愈，應(yīng)注意鑒別。,１、椎基底動(dòng)脈供血不足（PCI）：PCI僅指后循環(huán)的腦梗死或TIA。盡管一些回顧性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作后患者后循環(huán)梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高，但眩暈的常見病因卻并非VBI或被曲解的PCI。因此對于病因不明確的眩暈/頭暈患者，應(yīng)該加強(qiáng)病因診斷或隨訪，而不該隨意診斷為VBI或PCI。２、頸性頭暈：（1

21、）旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞（RVAO）：是指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，椎動(dòng)脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下，導(dǎo)致一過性后循環(huán)血流的下降，其本質(zhì)為PCI ，目前全世界范圍內(nèi)的報(bào)道僅150余例。（2）頸部交感神經(jīng)損傷的假設(shè)，已基本被否定。（3）頸部本體覺異常，多與揮鞭樣損傷相關(guān)，相對較為肯定。３、良性復(fù)發(fā)性眩暈（BRV）：BRV僅有少數(shù)發(fā)展為MV或梅尼埃病，絕大部分依然保持其初始表現(xiàn)，因此應(yīng)加強(qiáng)BRV的隨訪。,六、病因診斷中值得商榷的問

22、題,多數(shù)國內(nèi)外的專家對頸性頭暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度，需進(jìn)一步的研究。,１、對癥治療眩暈急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長且伴有惡心嘔吐等表現(xiàn)者，應(yīng)予前庭抑制劑，常用藥物包括抗組胺劑、抗膽堿能劑和苯二氮類等。急性期的癥狀控制后應(yīng)及時(shí)停藥，否則會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立。２、病因治療及預(yù)防措施（1）BPPV應(yīng)重視手法復(fù)位；（2）VN或SSHL需激素治療；（3）腦梗死應(yīng)溶栓或抗栓治療；（4）其他的器質(zhì)性病變則應(yīng)根據(jù)病情給予相應(yīng)的治療；（5