眩暈共識

1、眩暈診治多學(xué)科專家共識,摘自中華神經(jīng)科雜志2017年11月第50卷第11期閆威,1,一、相關(guān)的概念,目前眩暈或頭暈定義和分類有兩種方案：巴拉尼協(xié)會于2009年前將前庭癥狀分為：眩暈、頭暈、姿勢性癥狀和前庭-視覺癥狀。眩暈是指沒有自身運動時的旋轉(zhuǎn)感或擺動感等運動幻覺頭暈是指非幻覺性的空間位置感受障礙，但不包括現(xiàn)實感喪失和思維遲鈍、混亂等障礙。姿勢性癥狀是指不穩(wěn)感和摔倒感前庭-視覺癥狀是指振動幻覺、視覺延遲、視覺傾斜或運動引

2、發(fā)的視物模糊。,2,,國內(nèi)習(xí)慣于使用眩暈、頭暈和頭昏。頭昏是指頭腦不清晰感或頭部沉重壓迫感，通常與自身運動并無關(guān)聯(lián)。,3,二、病史采集和體格檢查,共識建議： 問診需要還原眩暈/頭暈的真實場景，并使用簡練的語句如實地記錄；在準(zhǔn)確掌握前庭癥狀的若干亞類的定義之前，病歷記錄應(yīng)避免僅僅使用簡單的“頭暈”或“眩暈”等語組替代對平衡障礙場景的描述；眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等因素，須完整地記錄。,4,,除常規(guī)的

3、體格檢查之外，應(yīng)重視神經(jīng)-耳科學(xué)的檢查，包括自發(fā)性眼球震顫、視動性檢查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等內(nèi)容。眼球震顫、平滑跟蹤、甩頭試驗和閉目難立征及加強試驗均屬于基礎(chǔ)性的檢查，對于鑒別中樞和周圍前庭病變或判斷前庭功能低下的側(cè)別，具有極為重要的價值。位置試驗對于良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷和鑒別診斷，具有重要的價值。眼偏斜反應(yīng)和搖頭性眼震試驗對于部分中樞和周圍前庭病變的鑒別有幫助。瓦氏動作、耳屏壓迫試驗和強聲誘發(fā)試驗等對于某些少

4、見的周圍前庭病變，具有一定的參考價值。,5,三、輔助檢查,常用的輔助檢查包括：前庭功能、聽力學(xué)和影像學(xué)檢查。前庭功能檢查包括兩部分，分別針對半規(guī)管和耳石器功能：冷熱試驗和視頻頭脈沖試驗（vHIT）用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能，前庭誘發(fā)肌源性電位包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位（cVEMP）和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位（oVEMP），用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能。聽力學(xué)檢查包括純音電測聽和腦干聽覺誘發(fā)電位，前者用于了解聽力下降的程度及類

5、型，后者主要用于蝸后病變的篩查。MRI和CT等影像學(xué)檢查主要用于診斷一些發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變的中樞或周圍前庭病變。,6,,四、常見疾病的診斷和治療,7,（一）前庭周圍性病變,前庭周圍性病變在眩暈/頭暈疾病譜中的占比為44%-65%，其中良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）、前庭神經(jīng)炎（VN）、梅尼埃病、突發(fā)性聾伴眩暈等相對檢查。,8,1.BPPV（17%-30%）,發(fā)病率最高發(fā)病機制主要是橢圓囊斑中的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管后半規(guī)管 80

6、%-85%；水平半規(guī)管 10%-15% ；前半規(guī)管 5%以下。,9,,表現(xiàn)為短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感，多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過程中，有時出現(xiàn)在抬頭和低頭時；位置誘發(fā)試驗可在70%以上的患者中發(fā)現(xiàn)與癥狀同步發(fā)生的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對應(yīng)的眼外肌的作用方向一致。Dix-Hallpike試驗Roll試驗不典型BPPV需要與前庭性偏頭痛及中樞性位置性眩暈等相鑒別。,10,,后半規(guī)管BPPV Epley法和Semont法水

7、平半規(guī)管BPPV則常用Barbecue法和Gufoni法不能配合的患者，可嘗試Brandt-Daroff訓(xùn)練頻發(fā)復(fù)發(fā)以及復(fù)位后存在殘余癥狀的患者，可嘗試藥物輔助治療。極少數(shù)難治性BPPV，可以考慮手術(shù)。,11,2.VN（5%-9%）,可能與前驅(qū)的病毒感染有關(guān)。VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈常持續(xù)1-3d、部分可達(dá)1周余；眩暈消失后，多數(shù)患者尚行走不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周；一般無聽力障礙。多累計前庭上神經(jīng)，體檢見眼震為水平略帶

8、旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè)，甩頭試驗患側(cè)陽性，閉目難立征及加強試驗多向患側(cè)傾倒，冷熱試驗、vHIT及oVEMP顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別。,12,,應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進行適當(dāng)?shù)幕顒?。多?shù)患者數(shù)周后可恢復(fù)正常，冷熱試驗等異常可持續(xù)較長時間。冷熱試驗具有較大的診斷價值眩暈惡心等癥狀控制后，應(yīng)及時停用前庭抑制劑。,13,3.梅尼埃?。?.4%-10%）,首次發(fā)作多出現(xiàn)在30-60歲，女性為男性的1.3倍，其

9、病理改變主要為膜迷路水腫。確切的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.自發(fā)性眩暈發(fā)作至少2次，持續(xù)20min至12h；2.至少1次純音測聽為低到中頻感音性聾；3.患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性；4.排除其他疾病引起的眩暈。,14,,可能的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.眩暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少2次，持續(xù)20min至24h；2.患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性；3.排除其他疾病引起的前庭功能障礙。,15,,純音測聽是診斷梅尼埃病的重

10、要工具，冷熱試驗在梅尼埃病的診斷中價值有限。少數(shù)梅尼埃病合并偏頭痛樣發(fā)作，而少數(shù)前庭性偏頭痛可能出現(xiàn)耳蝸癥狀，應(yīng)相互鑒別。少數(shù)梅尼埃病因單側(cè)前庭功能嚴(yán)重?fù)p害、不穩(wěn)感可遷延不愈而貌似其他病因造成的慢性頭暈，應(yīng)注意鑒別。,16,,眩暈發(fā)作期可使用潛艇抑制劑；預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)應(yīng)采取階梯性療法，包括限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿劑等保守治療無效時可考慮有創(chuàng)性治療。,17,4.突發(fā)性感音性聾（SSHL）伴眩暈,3

11、0%-40%的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作。SSHL的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)達(dá)到高峰；2.與病前或?qū)?cè)比較，聽力圖中至少2個連續(xù)頻段的聽力下降≥20dB。,18,,極少數(shù)耳蝸出血、橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類似，有條件者應(yīng)盡可能進行MRI檢查，必要時應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至專科。需要強調(diào)的是，伴有眩暈的SSHL應(yīng)與孤立性中樞性眩暈相鑒別。部分SSHL伴眩暈，因前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注

12、意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。,19,,SSHL的治療主要是盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施，高壓氧可能使用。,20,5.VP（3%-4%）,好發(fā)于中年人群，男性稍多于女性，發(fā)病機制與血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)有關(guān)。確診VP的標(biāo)準(zhǔn)：1.至少10次眩暈發(fā)作；2.多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時間不超過1min；3.對于患者個體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性；4.卡馬西平或奧卡西平試驗性治療有效；5.難以歸咎為其他疾病。,21

13、,,不典型VP需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)癥狀持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別。VP的診斷應(yīng)結(jié)合病史、試驗性治療和輔助檢查等綜合判斷，防治漏診以及診斷的泛化。,22,6.BVP （4%-7%）,BVP一般隱襲起病，緩慢進展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動幻覺；約1/3的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)；約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。主要的治療措施是前庭康復(fù)訓(xùn)練，繼發(fā)性BVP還應(yīng)針對

14、原發(fā)病治療。,23,7.較少見的前庭周圍性病變,24,（二）前庭中樞性病變,導(dǎo)致眩暈/頭暈的中樞病變，多位于腦干和小腦，少數(shù)見于丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。前庭中樞病變大致分為三類：一類為存在解剖結(jié)構(gòu)改變的病灶且常能被影像學(xué)等檢查所證實，除眩暈/頭暈之外，患者往往合并中樞損害的其他表現(xiàn)，主要見于血管性、炎癥性、腫瘤或變性病等；另一類則沒有解剖結(jié)構(gòu)的改變，除眩暈/頭暈和頭痛之外，患者沒有中樞損害的其他表現(xiàn)，見于前庭性偏頭痛；最后一

15、類極為少見，如癲癇性眩暈和發(fā)作性共濟失調(diào)等。,25,1.腦干和小腦病變（7%-12%）,病因以腦梗死最多，其次為腦出血、多發(fā)性硬化、腫瘤、感染和變性病等。持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時者多見于TIA和部分多發(fā)性硬化，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾病，持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。,26,,絕大多數(shù)的腦干和（或）小腦病變同時伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟失調(diào)等經(jīng)典

16、表現(xiàn)，常同時可見垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或分離性眼震等，平滑跟蹤試驗陽性而甩頭試驗陰性，有時可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗的錯位性眼震。神經(jīng)影像等檢查常能幫助確定病變的性質(zhì)。,27,,孤立性中樞性眩暈（isolated central vertigo）的發(fā)病率很低，一般見于病灶較小的腦梗死，多累及小腦小結(jié)或延髓外側(cè)，少見于小腦絨球、內(nèi)側(cè)縱束、前庭神經(jīng)核或丘腦和皮質(zhì)病變。對于突發(fā)的孤立性眩暈，須進行包括甩頭-眼震-偏斜視

17、（HINTS）在內(nèi)的全面的床邊體檢；少數(shù)急性期的后循環(huán)梗死，MRI DWI可呈陰性，應(yīng)及時隨訪復(fù)查。,28,2.VM（6.7%-11.2%）,曾稱為偏頭痛性眩暈，女性患病率明顯高于男性。確診標(biāo)準(zhǔn)：1.至少發(fā)作5次中到重度的眩暈/頭暈，每次持續(xù)5min至72h；2.現(xiàn)病史或既往史中存在符合國際頭痛疾病分類（ICHD）標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛；3.至少50%的眩暈/頭暈發(fā)作合并下列癥狀的一項：①頭痛：至少符合2項，即位于頭部一側(cè) 或呈搏動性 或

18、疼痛達(dá)到中到重度 或活動后加重頭痛；②畏光且懼聲； ③視覺先兆；4.臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。除了1之外，若患者只存在2或3，則應(yīng)診斷可能的VM。,29,,部分VM出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別；VM合并焦慮抑郁的比例較高，應(yīng)與精神心理性頭暈相鑒別。VM的治療應(yīng)參照偏頭痛的治療方案。需要強調(diào)的是，既需防治漏診又需警惕VM診斷的泛化；注意與梅尼埃病等共患病的鑒別。,30,（三）精神心理性頭暈,目前對其診斷大致可

19、概括為3個方面：1.患者沒有器質(zhì)性病理損害或損害輕微難以解釋其前庭癥狀（巴拉尼協(xié)會的定義）；2.患者存在器質(zhì)性病理損害但因為合并的精神心理障礙而明顯加重或?qū)е虑巴グY狀的遷延；3.患者并無器質(zhì)性病理損害但因精神心理障礙而表現(xiàn)為非特征性的頭昏悶。既往相關(guān)的診斷包括姿勢性恐懼性眩暈（PPV）和慢性主觀性頭暈（CSD）等。,31,,2015年國際前庭疾病分類將PPV和CSD合并修改為持續(xù)性姿勢性感知性頭暈（PPPD），作為行為性前庭疾病

20、納入最新的國際疾病分類草案中，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.頭暈和（或）姿勢性不穩(wěn)感持續(xù)3個月以上，發(fā)作超過15d/月；2.癥狀可為自發(fā)性，但常在直立性或置身于復(fù)雜的視覺環(huán)境中加重；3.多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急性發(fā)病，緩慢起病者少見。PPPD需要前庭康復(fù)訓(xùn)練、心理治療及必要的藥物治療。,32,,部分驚恐發(fā)作的患者，有時過于強調(diào)姿勢性不穩(wěn)或眩暈而回避其他相關(guān)癥狀，應(yīng)注意與器質(zhì)性前庭疾病相鑒別。多數(shù)頭昏與運動或姿勢改變無關(guān)聯(lián)性，

21、患者從無前庭病變史，一般見于焦慮抑郁等精神心理異常；少數(shù)頭昏僅由姿勢或頭位改變等活動所誘發(fā)，或繼發(fā)于眩暈或姿勢性不穩(wěn)的發(fā)作以后，可見于器質(zhì)性前庭疾病。,33,,器質(zhì)性前庭病變中大約40%-60%的患者合并焦慮抑郁等精神心理異常，而精神心理異常障礙中約有30%的患者出現(xiàn)類似前庭癥狀的發(fā)作。診斷精神心理性頭暈時，應(yīng)首先排除器質(zhì)性前庭病變并注意鑒別焦慮抑郁等共患的精神心理障礙。,34,（四）全身疾病相關(guān)性頭暈,部分貧血、低血糖、甲狀腺功能

22、低下或亢進、嚴(yán)重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、體液電解質(zhì)或酸堿度紊亂、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能導(dǎo)致頭暈，應(yīng)重視全身相關(guān)疾病的病史采集、全面的體格檢查和必要的輔助檢查。,35,1.直立性低血壓,患者在站立位時收縮壓和（或）舒張壓下降超過20mmHg和（或）10mmHg，臨床表現(xiàn)為將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑朦或視物模糊、惡心出汗等，但患者的意識并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過數(shù)分鐘，有時也稱為暈厥前。病因多為降壓藥過量、

23、血容量不足或自主神經(jīng)功能障礙，也可為心臟器質(zhì)性疾患，可由空腹或飽餐后的運動所誘發(fā)?；颊叱霈F(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時，應(yīng)行三位血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗及必要的心臟檢查。,36,,應(yīng)對因治療，如應(yīng)糾正降壓藥的過量或血容量不足，自主神經(jīng)功能障礙者應(yīng)予病因治療，必要時可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等；避免誘因，如空腹或飽食后的過量運動；心臟疾患應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科。,37,2.DIV,一些藥物可能會導(dǎo)致眩暈或頭暈，主要見于部分抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性

24、藥物、前庭抑制劑、氨基糖苷類抗生素以及部分抗腫瘤藥物等。DIV發(fā)生的機制多與前庭系統(tǒng)受損或體位性低血壓相關(guān)。,38,,多數(shù)DIV在用藥不久發(fā)生，癥狀的出現(xiàn)與藥物的使用常呈鎖時關(guān)系，如降壓藥物、抗精神病類藥物、前庭抑制劑或卡馬西平、左旋多巴等；部分DIV發(fā)生在突然停藥后，如帕羅西汀和舍曲林等；少數(shù)DIV發(fā)生在長期用藥后，如苯妥英鈉和氨基糖苷類等。多數(shù)DIV在停藥后癥狀可逐漸緩解。,39,3.視性眩暈（visual vertigo）

25、（4.5%）,女性多于男性臨床表現(xiàn)：1.常有前庭病變史；2.癥狀發(fā)生于非特定的活動著的視覺場景中，如患者處于車流或涌動的人群中或電影屏幕前。發(fā)病機制推測為視覺信息與前庭信號中中樞整合過程中發(fā)生沖突。視性眩暈可合并PPPD。應(yīng)予病因治療、視覺脫敏及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。,40,4.暈動病（motion sickness）,指乘車船等交通工具時出現(xiàn)的惡心嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、困乏、頭痛、氣味敏感、無食欲以及血壓不穩(wěn)等一系列自主神經(jīng)功

26、能紊亂的表現(xiàn)。發(fā)病機制不明，一般認(rèn)為與視覺、前庭覺和本體覺在中樞的整合沖突有個。兒童、女性和偏頭痛患者更易罹患本病?？刂茣瀯硬“l(fā)作的藥物多為前庭抑制劑?；颊叱塑嚧瑫r，應(yīng)靠窗而坐，避免環(huán)顧周圍環(huán)境，脫敏性適應(yīng)包括漸進性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進性的駕車訓(xùn)練等。,41,五、原因不明的頭暈,限于認(rèn)識的局限性，目前仍有部分頭暈患者的病因不明。對于此類患者，經(jīng)過仔細(xì)的問診、認(rèn)真的體檢以及必要的輔助檢查之后，應(yīng)該密切隨訪。而部分所謂病因不明的

27、慢性頭暈，本質(zhì)實為發(fā)作性或急性單側(cè)前庭病變后，未及時或正確診療而導(dǎo)致癥狀的遷延不愈，應(yīng)注意鑒別。,42,,六、病因診斷中值得商榷的問題,43,1.VBI,盡管近年來VBI的診斷已鮮有見到，卻出現(xiàn)了以 后循環(huán)缺血（posreior circulation ischemia，PCI）代之的錯誤傾向。事實上PCI近指后循環(huán)的腦梗死或TIA。盡管一些回顧性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作后患者后循環(huán)梗死的風(fēng)險增高，但 眩暈的常見病因卻非VBI或被曲解的

28、PCI。因此對于愿意不明確的眩暈/頭暈患者，應(yīng)該加強病因診斷或隨訪，而不該隨意診斷為VBI或PCI。,44,2.頸性眩暈,推測有3種病理機制參與了頸性眩暈的發(fā)生，包括旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞（rotational vertebral artery occlusion，RVAO）、頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部本體覺損傷。RVAO是指頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時，椎動脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)枝循環(huán)缺乏的情況下，導(dǎo)致一過性后循環(huán)的下降，其本質(zhì)為PCI，目前全身皆

29、范圍內(nèi)的報道僅150余例。頸部腳桿神經(jīng)損傷的假設(shè)，已基本被否定。頸部本體異常，多與揮鞭樣損傷相關(guān)，相對較為肯定。多數(shù)國內(nèi)外的專家對頸性頭暈的概念和機制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度，需進一步的研究。,45,3.BRV,BRV的概念由Slater在1979年提出，曾一度被認(rèn)為與偏頭痛性眩暈（MV）的關(guān)系密切。但近年的研究發(fā)現(xiàn)，BRV僅有少數(shù)發(fā)展為MV或梅尼埃病，絕大部分仍保持其初始表現(xiàn)，因此應(yīng)加強BRV的隨訪。,46,,七、防治原則,47,1.對

30、癥治療,眩暈急性發(fā)作持續(xù)時間較長且伴有惡心嘔吐等表現(xiàn)者，應(yīng)予前庭抑制劑，常用藥物包括抗組胺劑、抗膽堿能劑和苯二氮卓類等。急性期的癥狀控制后應(yīng)及時停藥，否則會抑制中樞代償機制的建立。,48,2.病因治療及預(yù)防措施,BPPV應(yīng)重視手法復(fù)位，VN或SSHL需激素治療，腦梗死應(yīng)溶栓或抗栓治療，其他的器質(zhì)性病變則應(yīng)根據(jù)病情給予相應(yīng)的治療。PPPD需要康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療及心理干預(yù)。禁煙酒和倍他司汀或激素可能減少梅尼埃病的發(fā)作，對于頻發(fā)的VM，