急性胰腺炎的診治進(jìn)展

1、急性胰腺炎的診治進(jìn)展,,急性胰腺炎的概念,急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w死亡率為5%～10%。,急性胰腺炎的 臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，

2、血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分 < 3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分 < 8，或CT分級(jí)為A、B、C。重癥急性胰腺炎(severe

3、acute pancreatitis, SAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ評(píng)分 ≥ 8；CT分級(jí)為D、E。,,臨床用術(shù)語(yǔ)建議,臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。臨床上急性胰

4、腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)。急性胰腺炎臨床分級(jí)診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson's標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)；臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級(jí)。,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力加以去除，以防復(fù)發(fā)。(一)常見病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、

5、 高脂血癥。(二)其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和 毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷 性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹 周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒 腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng) 性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺 乏癥等。(三)特發(fā)性：經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能

6、確 定病因者。,急性胰腺炎臨床表現(xiàn),癥狀：腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征：輕癥者僅為腹部輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其它可有相應(yīng)并發(fā)癥

7、所具有的體征。并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)由于血容量減少，血管擴(kuò)張和全身性炎癥反應(yīng)綜合征而出現(xiàn)心動(dòng)過速和低血壓。呼吸系統(tǒng)則表現(xiàn)為肺不張、左側(cè)胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出現(xiàn)與SAP密切相關(guān)并提示預(yù)后不良。眼部由于視網(wǎng)膜后動(dòng)脈阻滯可出現(xiàn)普爾夏氏視網(wǎng)膜病變等少見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為視力突然喪失、脫脂棉樣外觀和眼底滲出。泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)少尿和急性腎功能衰竭。橫結(jié)腸壞死是SAP的致命性并發(fā)癥。,輔助檢查,一.血清酶學(xué)檢查 強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義

8、，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其它急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪

9、酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。,輔助檢查,二.血清標(biāo)志物： 推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時(shí)CRP > 150 mg/L提示胰腺組織壞死可能。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白介素6(IL-6)水平，增高提示預(yù)后不良。三.影像學(xué)診斷： B超檢查可在發(fā)病初期24～48h進(jìn)行，能夠初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。CT掃描推薦作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)

10、影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。 A級(jí)～C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎。 D級(jí)、E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎。 ,,急性胰腺炎診斷流程,必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急 性胰腺炎中的重要地位。持 續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶 增高、影像學(xué)改變，排除其 它疾病，可以診斷本病。 臨床上不推薦應(yīng)用“中度急性 胰腺炎” 或“重癥急性胰腺炎 傾向”。 必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察，須 注意一部

11、分急性胰腺炎患者 從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為 “重癥急性胰腺炎”的可能。,急性胰腺炎的早期處理,一.發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)：目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂， 支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán) 重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛 減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)/或部分恢 復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主逐步過 渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食

12、 的必要條件。二.補(bǔ)液：補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙液體量。 應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。三.鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下， 可注射杜冷丁。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑， 如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后 者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。,急性胰腺炎的早期處理,四.抑制胰腺外分泌： ·直接抑制胰腺外分泌：可選用生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧

13、 曲肽)，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎治療中應(yīng)用。生長(zhǎng)抑素 制劑(思他寧)用法：首劑量250 μg，繼以250 μg /h維 持。奧曲肽(善寧)用法：首次劑量推注0.1 mg，繼以25 μg～50μg/h維持治療。停藥指證為：臨床癥狀改善 腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。 ·間接抑制胰腺外分泌：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)可通過抑制胃酸分

14、泌而間接抑制胰腺分泌，除此 之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此主張?jiān)谥?癥急性胰腺炎時(shí)使用。 ·蛋白酶抑制劑：早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等。,急性胰腺炎的早期處理,,五.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用：由于微循環(huán)障礙在急性胰腺 炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦 應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺 素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑等。六.抗生素應(yīng)用：對(duì)于非膽源性輕

15、癥急性胰腺炎不推薦 常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或 者重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素?？股貞?yīng)遵 循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性 強(qiáng)、有效通過血胰屏障三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合 喹諾酮類藥物為一線用藥。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì) 菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌 感染的診斷。,急性胰腺炎的早期處理,,七. 營(yíng)養(yǎng)支持： 輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食

16、。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，一般7～10天，待病情趨向緩解，則考慮行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎臨床表現(xiàn)是否加重。 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為胰腺炎急性期不應(yīng)進(jìn)食，包括任何形式的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則會(huì)使病情惡化。但近來的一些研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)AP的治療效果沒有差異，但鼻腸喂養(yǎng)者費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)包括糖、蛋白、脂類，只有高脂血癥病人不能使用脂

17、類供能。一般而言，SAP病人需要的熱量為8000～10000 kJ／天，50％～60％來自糖，15％－20％來自蛋白，20％～30％來自脂類。,急性胰腺炎的早期處理,八.預(yù)防和治療腸道衰竭：對(duì)于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹 部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。及早給予 促腸道動(dòng)力藥物；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌 群；病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)預(yù) 防腸道衰竭具有重要意義。九.中醫(yī)中藥：?jiǎn)挝吨兴帲缟簏S

18、；復(fù)方制劑，如清 胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。十.急性膽源性胰腺炎（ABP）的內(nèi)鏡治療：推薦在有條 件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重 癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最 初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化 的，應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）下行鼻膽管 引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）。,急性膽源性胰腺炎(ABP)的內(nèi)鏡治療,適應(yīng)癥：當(dāng)

19、急性胰腺炎懷疑或確定存在膽石性病因且達(dá)到SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；或伴有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張、病情惡化時(shí)，應(yīng)行急癥ERCP診治。EST的指征：EST能防止膽石性胰腺炎的復(fù)發(fā)，推薦對(duì)膽源性SAP行EST以降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，對(duì)膽總管擴(kuò)張但無結(jié)石、膽囊有結(jié)石的病人，如不能行或不愿行膽囊切除術(shù)，也推薦行EST。,,,急性胰腺炎早期并發(fā)癥的診斷與治療,一. 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：治療主要為氣管插管和 機(jī)械通氣。二. 急

20、性腎功能衰竭：治療上主要是支持治療，保持血流動(dòng) 力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，必要時(shí)透析治療。三. 低血壓：處理原則是嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力參數(shù)、輸液、必 要時(shí)可用血管活性藥物。四. 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：DIC的處理非常困難，應(yīng)該 請(qǐng)血液病的醫(yī)生一同參與，有血栓形成時(shí)應(yīng)考慮肝素治 療。 五. 代謝性腦?。禾幚碇饕蔷S持血液循環(huán)，避免使用影響 神志的藥物。,急性胰腺炎后期并發(fā)癥的處理,后期并發(fā)癥包括：胰瘺

21、、胃腸瘺、假性囊腫形成、胰腺膿腫及血管并發(fā)癥(腸系膜靜脈血栓形成、假性動(dòng)脈瘤)。檢查方法：CT、MRI、超聲、血管造影、消化道鋇餐造影、ERCP等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)以上并發(fā)癥。一般而言，增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)急性胰腺炎并發(fā)癥最準(zhǔn)確，該方法能區(qū)分胰腺的水腫與壞死，并能發(fā)現(xiàn)大部分的并發(fā)癥。如靜脈內(nèi)使用造影劑有禁忌，增強(qiáng)MRI可替代增強(qiáng)CT。ERCP、血管造影對(duì)胰膽管、血管并發(fā)癥的診斷更好，超聲則是隨訪急性液體積聚或假性囊腫的最常用方法。治療：根據(jù)具

22、體情況，可分別采取放置胰管支架以引流、囊腫或膿腫穿刺抽液、假性動(dòng)脈瘤的栓塞治療等。,重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療,一. 膽源性重癥急性胰腺炎 ·伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診或早期手術(shù)，以解除梗阻。 ·無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，待病情緩解后，于出院 前行膽石癥手術(shù)。二. 非膽源性重癥急性胰腺炎 ·證實(shí)有感染者，且作正規(guī)的非手術(shù)治療超過24h病情仍 無好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

23、·若病者過去的非手術(shù)治療不夠合理與全面，則應(yīng)加強(qiáng)治 療24h，病情繼續(xù)惡化者應(yīng)行手術(shù)治療。 ·對(duì)疾病發(fā)展迅猛非手術(shù)治療無效者應(yīng)及時(shí)行腹腔引流。,Ranson評(píng)分系統(tǒng),APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng) (acute physiology and chronic health evaluation),APACHE：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估。 以急性生理學(xué)變量分

24、值、年齡因素分值、慢性健康狀況分值的總和為APACHE-Ⅱ分值。 急性生理學(xué)變量指標(biāo)：直腸肛溫、平均動(dòng)脈壓、心率、氧和作用（PaO2）、動(dòng)脈血pH、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、靜脈血HCO3（無動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)）、呼吸率共12項(xiàng)。 慢性健康狀況評(píng)分：包括肝臟、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎臟、免疫障礙這5方面的評(píng)價(jià)。,CT表現(xiàn)分級(jí),A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫 的