后循環(huán)缺血教學(xué)查房

1、后循環(huán)缺血教學(xué)查房 ---個(gè)案分析,神經(jīng)內(nèi)科 32區(qū),一般資料,護(hù)理評(píng)估,姓名：魯海兵性別：男年齡：40歲籍貫：鹽城婚姻狀況：已婚,主訴,因”頭暈2天，加重伴行走不穩(wěn)3小時(shí)”入院,入院時(shí)：患者神志清，瞳孔2.5靈敏，生命體征正常，雙眼水平眼震，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，指鼻試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，予一級(jí)護(hù)理，病重，床邊監(jiān)護(hù)，低鹽低脂飲食，治療上予抗血小板凝聚，降脂，改善循環(huán)，抗自由基對(duì)癥治療。DVT：11分，B

2、arthel 70分，壓瘡評(píng)分17分，跌倒墜床評(píng)分5分。,護(hù)理評(píng)估,目前患者神志清，瞳孔2.5靈敏，主訴頭暈，生命體征，雙眼水平眼震，口齒清晰，左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，治療上予拜阿司匹靈，泰嘉抗血小板凝聚，恩必普治療卒中，胞磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，可定調(diào)脂，疏血通疏通血管，必存清除自由基。目前 DVT：11分，Barthel 70分，壓瘡評(píng)分17分，跌倒墜床評(píng)分5分。,護(hù)理評(píng)估,既往史 否認(rèn)“高血壓

3、、糖尿病、心臟病”史家族史 無(wú) 過(guò)敏史 否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史心理狀態(tài): 經(jīng)濟(jì)條件可，家庭支持，配合治療,護(hù)理評(píng)估,輔助檢查 MRA: 延髓右側(cè)急性梗死可能 頂葉局部缺血改變 右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì) B超：脂肪肝

4、 血生化:甘油三脂1.81mmol/l 凝血酶時(shí)間23.3s 診斷 后循環(huán)缺血,護(hù)理評(píng)估,腦血管病的概述,定義：腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起 的腦功能障礙 特

5、點(diǎn)：發(fā)病率高、 死亡率高（死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類(lèi)疾病三大死亡原 因之一） 致殘率高（50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾） 發(fā)?。号c年齡、性別、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、 氣候(緯度)、遺傳等因素有關(guān)。,,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓病:世界上首位死亡原因,動(dòng)脈硬化血栓病(血管性疾病),感染性疾病,肺部疾病,癌癥,

6、暴力死亡,愛(ài)滋病,死亡數(shù) (x 106),Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,*世界8個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū),腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬(wàn) 患病率719~745.6/10萬(wàn) 死亡率116~141.8/10萬(wàn) 男:女=1.3~1.7:1 發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長(zhǎng)

7、 65歲以上人群增長(zhǎng)極顯著 75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍,流行病學(xué),我國(guó)1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料,流行病學(xué),發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān) 總體分布呈北高南低\西高東低的特征,緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬(wàn) \死亡率增加6.6/10萬(wàn),腦血管病的分類(lèi),,急性(中風(fēng)/卒中/腦血管意外),慢性,,缺血性,出血性,,腦血栓形成,腦栓塞,短暫性腦缺血發(fā)作,,腦

8、出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,—— 如腦動(dòng)脈硬化癥、血管性癡呆,腦血液供應(yīng),圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng),圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng),腦的血液供應(yīng),頸內(nèi)A系統(tǒng) (前循環(huán)),眼A,后交通A,脈絡(luò)膜前A,大腦前A,大腦中A,眼部及大腦半球前3/5(額、顳、頂葉和基底節(jié))。,椎基底A系統(tǒng) (后循環(huán)),小腦后下A脊髓前/后A,小腦前下A,腦橋支,內(nèi)聽(tīng)A,小腦上A,大腦后A,腦干、小腦。,大腦半球后2/5 (枕、顳葉基底面，枕

9、葉內(nèi)側(cè)及丘腦)。,,,,,,,椎A(chǔ),基底A,,,(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),供應(yīng)大腦半球前3/5,眼動(dòng)脈(→眼部) 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體 \大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等) 后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈,主要分支,腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),大腦前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈的終支 在視交叉上方折入大腦縱裂 在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸,眶前動(dòng)脈 眶后動(dòng)

10、脈 額極動(dòng)脈 額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈 胼周動(dòng)脈 胼緣動(dòng)脈,主要分支,(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),左&右大腦前動(dòng)脈--前交通動(dòng)脈相連,大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng) 大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4 額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì),深穿支供應(yīng) 內(nèi)囊前肢 部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安?(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),大腦中動(dòng)脈,主要分支,大腦半球背外側(cè)2/3 額葉\頂

11、葉\顳葉\島葉 內(nèi)囊膝部&后肢前2/3 殼核\蒼白球\尾狀核,眶額動(dòng)脈 中央溝動(dòng)脈 中央溝前動(dòng)脈 中央溝后動(dòng)脈 角回動(dòng)脈 顳后動(dòng)脈,,供應(yīng),(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后 肢后1/3\全部腦干&小腦,椎動(dòng)脈 (鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出) C6~C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成 基底

12、動(dòng)脈,圖8-4 腦基底部動(dòng)脈,,,腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)),脊髓后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈 延髓動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈,椎動(dòng)脈分支,基底動(dòng)脈分支,小腦前下動(dòng)脈 腦橋支 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈,(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),大腦后動(dòng)脈分支,深穿支 丘腦穿通動(dòng)脈 丘腦膝狀體動(dòng)脈 中腦支 后脈絡(luò)膜動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈終支,皮質(zhì)支 顳下動(dòng)脈

13、 距狀動(dòng)脈 頂枕動(dòng)脈,(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),圖8-1 腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬 化好發(fā)部位),腦血液供應(yīng),2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈--椎-基底動(dòng)脈: 腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán)) 頸內(nèi)--頸外動(dòng)脈分支間: (頸內(nèi)A)眼動(dòng)脈--(頸外A)顳淺

14、動(dòng)脈 (頸外A)腦膜中動(dòng)脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動(dòng)脈 椎動(dòng)脈\鎖骨下動(dòng)脈--頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán) 大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈分支間吻合 深穿支吻合較少, 代償作用較差,腦血液供應(yīng)的特點(diǎn),1. 中膜\外膜較相同管徑的顱外動(dòng)脈壁薄,腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）,腦循環(huán)及病理生理,成人腦重約1500g，占體重2~3%血流量750~1000ml/min，占心輸出量的20%耗氧量占全身的20% ~30%耗糖量占全身的25%,幾乎無(wú)

15、氧和葡萄糖儲(chǔ)備缺氧2min→腦活動(dòng)停止缺氧5min→不可逆損傷血供減少至臨界水平以下， 腦細(xì)胞功能只能維持?jǐn)?shù)分鐘,病因,血管壁病變：動(dòng)脈硬化/動(dòng)脈炎/動(dòng)脈瘤/先天性血管病/血管損傷等。心臟病/血液動(dòng)力學(xué)改變：高血壓/低血壓/血壓急驟波動(dòng)/心臟疾患 致心功能障礙(如心衰/房顫/傳導(dǎo)阻滯)等。血液成分/血液流變學(xué)改變1) 粘度增高：高血脂/高血糖/高蛋白血癥/脫水/RBC增多癥/白血

16、 病等。2) 凝血異常：Plt減少性紫癜/血友病/DIC/抗凝劑/高凝狀態(tài)(妊娠/ 產(chǎn)后/手術(shù)后/口服避孕藥/惡性腫瘤)等。其他血管外因素：腦血管受壓/外傷/痙攣等。顱外形成的各種栓子：脂肪/空氣/癌細(xì)胞/寄生蟲(chóng)栓子。病因不明。,腦血管病危險(xiǎn)因素,年齡性別高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史高脂血癥肥胖吸煙和酗酒其他：卒中家族史/飲食/口服避

17、孕藥/種族/氣候/少運(yùn)動(dòng)等。,,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄,,,,,,,,,小動(dòng)脈病變,房顫,心瓣膜病變,心室血栓,心源性栓子,主動(dòng)脈弓栓塞,頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞,顱內(nèi)動(dòng)脈硬化,缺血性腦卒中發(fā)生機(jī)制,治療,腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類(lèi)型、發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(

18、2—6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。,,缺血性腦卒中（OCSP）臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等)； 同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的

19、運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACT局限。提示是McA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。,,3、后循環(huán)梗死(PoCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征。為椎－基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性

20、輕偏癱、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙－構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。,卒中的預(yù)后,1Sacco RL. Neurology. 1997;49(Suppl 4):S39–S44.2Viitanen M et al. Eur Neurol. 1988;28:227–231.,% 患者比例,死亡1,15–25,再次中風(fēng)1,5–14,心梗2,7,1 年,5 年,,40–80,25–40,19,是急

21、癥 !!,護(hù)理診斷,1.腦灌注量改變：與腦梗死導(dǎo)致組織缺血缺氧有關(guān),2.意外受傷的可能：與頭暈有關(guān),3.自理能力的下降：與頭暈臥床有關(guān),護(hù)理診斷,3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),4.知識(shí)缺乏：缺乏腦梗相關(guān)知識(shí),5.潛在并發(fā)癥：壓瘡，深靜脈血栓,護(hù)理措施,,1.腦灌注量改變：與腦梗死導(dǎo)致組織缺血缺氧有關(guān),急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)避免情緒波動(dòng)安排在安靜，光線(xiàn)柔和的病房，減少探視抬高床頭15-30°，促進(jìn)腦部血

22、液回流，減輕腦水腫密切觀(guān)察患者意識(shí)，瞳孔。生命體征的變化監(jiān)測(cè)生命體征,,護(hù)理措施,意外受傷的可能：與頭暈有關(guān),1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院，病房，病室及周?chē)h(huán)境2.將病人的常用物品置于易拿取的地方3.保持病室周?chē)h(huán)境光線(xiàn)充足，寬敞，無(wú)障礙物4.協(xié)助病人改變體位，洗漱，飲食和排泄5.囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位,1.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3. 協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次。4. 提供病

23、人適合就餐的體位。5. 保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。6. 及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。7. 鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。,護(hù)理措施,自理能力的下降：與頭暈臥床有關(guān),與病人溝通，進(jìn)行語(yǔ)言非語(yǔ)言的情感交流鼓勵(lì)病人說(shuō)出其焦慮認(rèn)真聽(tīng)取病人的主訴，向病人提供有關(guān)本病的治療知識(shí)關(guān)心體貼病人，耐心回答病人提出的問(wèn)題，分散其注意力減輕焦慮,護(hù)理措施,焦慮：與擔(dān)心疾病愈合有關(guān),1.通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾

24、病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給予解釋或指定2.運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向病人介紹病程及治療。3.定時(shí)發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需的學(xué)習(xí)材料。4.鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，耐心給予解答。,護(hù)理評(píng)價(jià),知識(shí)缺乏：缺乏腦梗相關(guān)知識(shí),1.給予低脂、富含維生素的飲食,多飲水,保持大便通暢,必要時(shí)給予緩瀉劑。 2.活動(dòng) 臥床患者至少每2h翻身一次,鼓勵(lì)并督促其在床上主動(dòng)伸屈健側(cè)下肢,做屈趾、屈背、內(nèi)外翻以及足踝的翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),被動(dòng)按摩患側(cè)

25、下肢比目魚(yú)肌和腓腸肌。 3.穿刺部位的選擇 靜脈輸液或采血時(shí),應(yīng)避免在下肢靜脈穿刺。 4.藥物預(yù)防 用肝素、阿司匹林等抗凝藥降低血液黏滯性、預(yù)防血栓形成。 5.嚴(yán)密觀(guān)察DVT的癥狀,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓,,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：壓瘡,1.定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，落實(shí)翻身拍背q2h。2.床單位保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣；3.指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃；4.增加營(yíng)養(yǎng)攝入;5.必要時(shí)

26、用氣墊床，安普貼保護(hù),后循環(huán)缺血的定義,后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。,后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機(jī)制,? 動(dòng)脈粥樣硬化：是PCI 最常見(jiàn)的血管病理改 變，主要有血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、大 動(dòng)脈狹窄和閉塞，而低灌注較少見(jiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。 栓塞：是PCI 常見(jiàn)的病因，約占40%，

27、栓子 主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。 最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng) 脈遠(yuǎn)端。 深穿支小動(dòng)脈病變：包括玻璃樣變、微動(dòng) 脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好 發(fā)于橋腦、中腦和丘腦,后循環(huán)缺血的癥狀（poci）,后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野

28、缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。,頭暈的鑒別,后循環(huán)缺血,BBPV,良性陣發(fā)性位置性眩暈(BBPV),定義：是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，為常見(jiàn)的前庭末梢器官病變。亦稱(chēng)為管石癥或耳石癥,,臨床特點(diǎn),1、發(fā)病特點(diǎn)：時(shí)間性及位置性,2眩暈特點(diǎn)：（1）潛伏期：頭位改變后數(shù)秒后才出現(xiàn)癥狀。（2）持續(xù)期--漸強(qiáng)、漸弱、短暫、可逆、疲勞（3）適應(yīng)性（易疲