copd診治

1、COPD,2017診治指南個人版,制作人：林大爺,,,,定 義,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）簡稱慢阻肺， 是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。,,COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通

2、常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。,,定 義,,COPD 是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。,2017,2016,1,2,3,4,5,目錄 CONTENTS,,,,,,,宿主因素吸煙職業(yè)有害物質(zhì)接觸室內(nèi)、室外污染,肺功能

3、檢查 診斷必備,C O P D 診 斷,,呼吸困難慢性咳嗽咳痰,癥 狀,危險因素,結(jié)合,診斷路徑圖,C O P D 診 斷,考慮為COPD的主要指征,C O P D 診 斷,肺功能檢查,在具有癥狀或危險因素的人群（例如> 20包?年的吸煙史或復(fù)發(fā)性胸部感染），肺功能是早期發(fā)現(xiàn)COPD的一種方法。不建議沒有任何顯著暴露于煙草或其他有害刺激物的無癥狀個體進(jìn)行肺功能篩查；在具有癥狀和/或風(fēng)險因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查

4、去發(fā)現(xiàn)病例，而不是對普通人群進(jìn)行篩查。,1,2,3,4,5,目錄 CONTENTS,,C O P D 評 估,C O P D 評 估,CAT評分,C O P D 評 估,CAT評分,C O P D 評 估,例如：有兩個患者 ，均FEV1 <30％的預(yù)計值，CAT評分18，其中一個患者在過去一年沒有加重，而另一個在過去一年有3次加重。兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLD D組。 但是按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者

5、將被標(biāo)記為GOLD 4級，D組，沒有加重的患者為GOLD 4級，B組。,COPD評估工具,C O P D 評 估,GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重風(fēng)險更高。頻繁急性加重（每年兩次或以上）的最好的預(yù)測因子是既往的治療事件。嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)（急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物） 較高的血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可預(yù)測急性加重風(fēng)險的增加。對伴有嗜酸性粒細(xì)胞增高的急性加重患者，ICS / LABA比單用LABA效果更為顯著。

6、血液嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可做為有癥狀惡化病史患者COPD急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物，可以預(yù)測ICS對預(yù)防急性加重治療的效果。 嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)在臨床中應(yīng)用的臨界值仍不確定。,急性加重風(fēng)險評估,C O P D 評 估,急性加重風(fēng)險評估,1,2,3,4,5,目錄 CONTENTS,,COPD穩(wěn)定期治療,1、減少危險因素的暴露吸煙室內(nèi)外空氣污染職業(yè)暴露,COPD穩(wěn)定期治療,支氣管擴(kuò)張劑 是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施，可依據(jù)病人病情嚴(yán)重

7、程度、用藥后病人的反應(yīng)等因素選用。聯(lián)合應(yīng)用不同藥理機(jī)制的支氣管擴(kuò)張劑可增加支氣管擴(kuò)張效果。（1）β2腎上腺受體激動劑：短效制劑如沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑，每次100~200μg（1~2噴），霧化吸入，療效持續(xù)4~5小時，每24小時不超過8~12噴。長效制劑如沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅（formoterol）等，每日吸入2次，茚達(dá)特羅每日僅吸入1次。（2）抗膽堿藥：短效制劑如異丙托溴銨（ipratropi

8、ium）氣霧劑，霧化吸入，持續(xù)6~8小時，每次40~80μg，每天吸入1次；噻托溴銨噴霧劑，劑量為5μg，每天吸入1次。（3）茶堿類藥：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，每12小時1次；氨茶堿，0.1g，每天3次。,2、藥 物 治 療,COPD穩(wěn)定期治療,2、藥 物 治 療,糖皮質(zhì)激素 對高風(fēng)險病人（C組或D組病人），有研究顯示長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效β2腎上腺受體激動劑的聯(lián)合制劑可增加運(yùn)動耐量、減少急性加重頻率、提高生活治療。目前常用

9、劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。祛痰藥 對痰不易咳出者可應(yīng)用，常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次；N-乙酰半胱氨酸，0.6g，每日2次；或羧甲司坦，0.5g，每日3次。后兩種藥物可以降低部分病人劑型加重的風(fēng)險。其他藥物 磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特用于具有COPD頻繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重風(fēng)險。有研究表明大環(huán)內(nèi)脂類藥物（紅霉素或阿奇霉素）應(yīng)用1年可以減少某些頻繁急性加重的慢阻肺病人的急性重

10、頻率，但有可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥級聽力受損。,COPD穩(wěn)定期治療,2、藥 物 治 療,COPD穩(wěn)定期治療,穩(wěn)定期COPD病人病情嚴(yán)重程度的綜合性評估及其主要治療藥物,2、藥 物 治 療,COPD穩(wěn)定期治療,2、藥 物 治 療,A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴(kuò)張劑（短效或者長效），評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑,COPD穩(wěn)定期治療,2、藥 物 治 療,B組患者：B組患者的起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA

11、）：長效支擴(kuò)劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴(kuò)劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴(kuò)劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受；若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；若患者存在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥；,COPD穩(wěn)定期治療,2、藥 物 治 療,C組患者：C組患者的起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中， LAMA在預(yù)防急

12、性加重方面優(yōu)于LABA；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但I(xiàn)CS增加部分患者的肺炎風(fēng)險，因此首選是LAMA/LABA。,COPD穩(wěn)定期治療,2、藥 物 治 療,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（既往吸煙史）,LAMA+LABA,LAMA+ICS,LAMA,持續(xù)加重,持續(xù)加重,對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始

13、采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險更高,COPD穩(wěn)定期治療,2、藥 物 治 療,D組,某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益；對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級為LAMA/

14、LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進(jìn)行中；轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對FEV1%預(yù)計值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加

15、用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應(yīng)時撤除ICS不會帶來額外風(fēng)險。,COPD穩(wěn)定期治療,3、其 他 治 療,長期氧療（LTOT）：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者預(yù)后 無創(chuàng)呼吸機(jī)+長期氧療：有可能改善存在高碳酸血癥患者的預(yù)后 肺康復(fù)及營養(yǎng)治療 肺減容術(shù)及肺泡切除術(shù)對部分患者有效 對于晚期慢阻肺，且不能行肺減容術(shù)或肺泡切除的患者，可考慮肺移植術(shù)。 吸入管理地位

16、進(jìn)一步提高,LTOT的使用指征為：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO2 ≤55~60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0~2.0L/min，吸氧時間＞15h/d。目的是使病人在海平面、靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。,1,2,3,4,5,目錄 CONTENTS,,COP

17、D急性加重期治療,住院治療指征及分級治療,藥物治療,機(jī)械通氣,COPD急性加重期治療,普通病房住院治療指征：（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；（4）有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；（5）初始藥物治療急性加重失?。唬?）高齡患者；（7）診斷不明確；（8）院外治療無效或醫(yī)療條件差。,住 院 治 療 指 征,CO

18、PD急性加重期治療,,住 院 治 療 指 征,入住ICU 的指征：（1）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差；（2）意識狀態(tài)改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）（4）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；（5）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。,COPD急性加重期治療,根據(jù)2004年ATS/ERS慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)以及2017 G

19、OLD 報告， 將AECOPD的嚴(yán)重程度分為3級： Ⅰ級，無呼吸衰竭AECOPD患者的處理 ； Ⅱ級，無生命危險的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的處理； Ⅲ級，有生命危險的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的處理。,分 級 治 療,COPD急性加重期治療,Ⅰ級,分 級 治 療,無呼吸衰竭AECOPD患者的處理,COPD急性加重期治療,Ⅱ級,分 級 治 療,重癥AECOPD（無生命危險的急

20、性呼吸衰竭患者普通病房住院的處理）,COPD急性加重期治療,Ⅲ級,分 級 治 療,ICU住院AECOPD患者（有生命危險的急性呼吸衰竭）的處理,COPD急性加重期治療,抗 菌 藥 物,1,2,3,,COPD急性加重期治療,抗 菌 藥 物,臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因為此時可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感

21、染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。,藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d，特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用時間。,COPD急性加重期治療,抗 菌 藥 物,COPD急性加重期治療,抗 菌 藥 物,COPD急性加重期治療,A組：有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費用和潛在的依從性。推薦使

22、用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。,B組：如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。,抗 菌 藥 物,COPD急性加重期治療,抗 菌 藥 物,COPD急性加重期治療,抗 菌 藥 物,COPD急性加重期治療,其 他 治 療 措 施,在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液

23、體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，對不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等）。,COPD急性加重期治療,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用的目的：①糾正嚴(yán)重的低氧血癥,增加 PaO2 ,使 SaO 2 >90% ,改善重要臟器的氧供應(yīng); ② 治療

24、急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復(fù) PaCO 2 至正常范圍; ③ 緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時,逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀; ④ 糾正呼吸肌群的疲勞。 ⑤ 降低全身或心肌的氧耗量,機(jī) 械 通 氣,COPD急性加重期治療,機(jī) 械 通 氣,無創(chuàng)機(jī)械通氣（ NIV ） 適應(yīng)證 (至少符合以下 1 個條件)①呼吸性酸中毒 (動脈血 pH≤7.35 和/或 PaCO 2 >6kPa 或 45mmH

25、g )②嚴(yán)重呼吸困難伴隨呼吸機(jī)疲勞、呼吸做功增加，或者兩者共存。如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運(yùn)動或肋間隙凹陷③雖然持續(xù)氧療,但仍然有低氧血癥,COPD急性加重期治療,機(jī) 械 通 氣,相對禁忌癥呼吸停止或呼吸明顯抑制心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定 (低血壓、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死)精神狀態(tài)改變,不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷,COPD急性加重期治療,機(jī) 械 通 氣,有創(chuàng)通氣指征