copd病例分析

1、COPD病例分析,,病例,患者，男性，70歲。有重度吸煙史，吸煙指數(shù)20×40，已戒煙5年。反復(fù)咳嗽咳痰20余年，活動后心累氣促10余年，再發(fā)加重伴發(fā)熱1周。體檢：T38.2℃,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半臥位，口唇紫紺，頸軟，頸靜脈充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音減低，可聞及粗濕羅音，心率90，律不齊，可聞及早搏，1分鐘約6次，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛。雙下肢輕度壓陷

2、性水腫。輔助檢查：胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫征；肺功能示：FEV1<45%,FEV1/FVC<50。,,診斷？慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度） 慢性肺源性心臟病,,診斷依據(jù)？病史、體征 肺功能FEV1<45%,FEV1/FVC<50,COPD的定義,什么是COPD? COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒

3、的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。,COPD的定義,肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為COPD。部分患者可僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。,COPD的危險因素,營養(yǎng),感染,

4、社會經(jīng)濟狀態(tài),基 因,肺臟生長與發(fā)育,COPD發(fā)病機制,? 氣道炎癥? 氧化應(yīng)激? 蛋白酶/抗蛋白酶失衡,病理生理,,炎癥,氣流受限,,,,,小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重建,肺實質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降,病理生理,不可逆因素 氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,,,可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物中央和

5、外周氣道平滑肌的收縮運動時肺動態(tài)充氣過度,,氣流受限的不完全可逆,,臨床表現(xiàn),1．病史特征：(1)吸煙史：長期大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD 家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā) 于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。,臨床表現(xiàn),2．癥狀

6、：(1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰,臨床表現(xiàn),(3)氣短或呼吸困難： 標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹r也感氣短。 (4)喘息和胸悶： 不是特異性癥狀。部分患者，特別是

7、重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。,臨床表現(xiàn),(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時咳血痰或咯血。,臨床表現(xiàn),3．體征：早期體征不明顯。疾病進展后體征(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運動

8、；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。,臨床表現(xiàn),(2) 叩診： 肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低,肺叩診呈過度清音。 (3) 聽診： 兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長,平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。,COPD的診斷,,,,暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染,肺功能測定,,è,癥狀咳嗽咳痰呼吸困難,COP

9、D的診斷,肺功能檢查是 COPD 診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn) 特點：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀FEV1（第一秒用力呼氣容積）/FVC（用力肺活量）＜ 70%，F(xiàn)EV1 均為使用支氣管擴張劑后，說明氣流受阻，并不完全可逆。,COPD的診斷,*哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于COPD *不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會發(fā)展為COPD *已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細支氣

10、管炎不屬于 COPD,COPD嚴(yán)重程度分級,COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級。氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度。FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度,COPD嚴(yán)重程度分級,COPD嚴(yán)重程度分級,I級：輕度COPD，特征為輕度氣流受限（FEV1/FVC<70% 但FEV1≥80% 預(yù)計值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳

11、痰。此時，患者本人未不認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。II級：中度COPD，特征為氣流受限進一步惡化（50% ≤FEV1<80% 預(yù)計值）并伴有癥狀的進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會去醫(yī)院就診。,COPD嚴(yán)重程度分級,III 級：重度COPD，特征為氣流受限更進一步惡化（30%≤FEV1<50% 預(yù)計值），氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV 級：極重度COPD，特征

12、為嚴(yán)重的氣流受限（FEV1<30% 預(yù)計值）或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。,FEV1 %分級的優(yōu)缺點,,COPD嚴(yán)重程度分級,* FEV1％預(yù)計值對反映COPD嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用;* 但 FEV1并不能完全反映COPD復(fù)雜的嚴(yán)重情況;* 除 FEV1以外，已證明體重指數(shù)（BMI）和呼吸困難分級在預(yù)測COPD生存率等方面有意義。,COPD嚴(yán)重程度分級,FEV1：反映

13、氣流阻塞（obstruction）的指標(biāo)，呼吸困難（Dyspnea）分級：作為癥狀的指標(biāo)，BMI（體重指數(shù)）：作為反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，6分鐘步行距離：運動耐力（exercise）的指標(biāo)，四方面綜合起來建立一個多因素分級系統(tǒng)（BODE）。－－可更全面的比FEV1更好的反映COPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。,B ~ 體塊指數(shù)（Body Mass Index）,BMI ＝ 體重 /（身高）2,體重（Kg） 身高（m）BMI &l

14、t;21 kg/m2的COPD患者死亡率增加。,O (obstructive index) ~ FEV1%,以使用支氣管擴張劑后FEV1占預(yù)計值的百分比為分級標(biāo)準(zhǔn),D (Dyspnea) ~ MMRC （呼吸困難評分）,,,SMinute Walk Test (六分鐘步行試驗),E (Exercise Capacity) ~ 6MWT,BODE 評分細則,,COPD分期,COPD 急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，

15、并需改變基礎(chǔ) COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,COPD分期,穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,,鑒別診斷,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的聯(lián)系與區(qū)別,慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者 。肺氣腫則指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡

16、壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的聯(lián)系與區(qū)別,,有不完全可逆氣流受限,,慢性支氣管炎,肺氣腫,COPD,慢性支氣管炎,肺氣腫,,,無不完全可逆氣流受限,無不完全可逆氣流受限,COPD,COPD,,,COPD與支氣管哮喘聯(lián)系與區(qū)別,雖然哮喘與 COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于 COPD的

17、一個關(guān)鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與COPD相鑒別。 COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。,,需要進行哪些檢查？,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),1．肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，對診斷、嚴(yán)重度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。 氣流受限程度判斷： （1）FEVl （2）FEVl

18、FVC之比 －(FEVl／FVC%)的降低值。,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),FEVl／FVC%是一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEVl占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作，為COPD肺功能檢查的基本項目。吸入支氣管擴張劑后FEVl／FVC％＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限。,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),2．胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間 質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別

19、。早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；,主要 X 線征： 肺過度充氣： 肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等。,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),肺氣腫和肺大泡形成。 COPD 晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征；肺動脈圓錐膨；肺門血管影擴大；右下肺動脈增寬

20、等。,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),3．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。 HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性， 可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),4．血氣檢查： FEVl＜40％預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血氣分析。 表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。 呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài)海平面吸空

21、氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50 mm Hg。,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo),5．其他實驗室檢查：低氧血癥：PaO2＜55 mm Hg時，血紅蛋白及紅 細胞可增高，紅細胞壓積＞55％診 斷為紅細胞增多癥。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細胞，痰培養(yǎng)： 常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡 他莫拉菌、肺炎

22、克雷伯桿菌等。,COPD的治療,穩(wěn)定期治療急性加重期治療,COPD穩(wěn)定期的治療,治療目的1．減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2．緩解或阻止肺功能下降。3．改善活動能力，提高生活質(zhì)量。4．降低病死率。,COPD穩(wěn)定期的治療,教育藥物治療非藥物治療,支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素抗生素其它藥物,康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù),教育,對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段 通過教育可以改善患者用藥技巧，提高自身

23、處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進展的危險因素、并獲得合理的治療方案,教育的內(nèi)容,① 督促戒煙② 使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知 識③ 掌握一般和某些特殊的治療方法④ 學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等⑤ 了解去醫(yī)院就診的時機⑥ 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,教育的形式,簡單的散發(fā)宣傳資料開展有關(guān)COPD知識的講座專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧的會議,COPD藥物治療

24、,藥物治療是COPD各種治療方法的基礎(chǔ)藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量，但目前還沒有藥物能夠改變肺功能進行性下降這一趨勢,COPD穩(wěn)定期的整體治療原則,由于COPD通常是進行性發(fā)展的，因此COPD的治療應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療如果無明顯副作用或病情惡化，應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療（這與哮喘的升降階梯治療有所不同）不同患者對治療的反應(yīng)不同，應(yīng)該嚴(yán)密的監(jiān)測以確保治療目標(biāo)能實

25、現(xiàn)藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案,常用藥物,β2激動劑抗膽堿藥茶堿類糖皮質(zhì)激素其它藥物： 流感疫苗、α1抗胰蛋白酶、抗生素、 祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑,COPD藥物治療的新策略,口服與吸入：首選吸入短效與長效：推薦長效 規(guī)律使用單用與聯(lián)合：主張聯(lián)合用藥全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素： 以霧化吸入為好不能以支氣管舒張試驗預(yù)示治

26、療效果不能僅依FEV1改善判斷治療效果,支氣管舒張劑,支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量,支氣管舒張劑,β2激動劑抗膽堿藥茶堿類,,療效好，副作用少,吸入口服,與口服相比，吸入劑

27、副作用少,因此多首選吸入治療,如何選擇？,or,,支氣管舒張劑,,短效長效,吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高（A類證據(jù)）,單獨用藥聯(lián)合用藥,與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用,,,“支氣管擴張劑”指南的變更,,定期用短效支氣管舒張劑較為便宜，但不如長效制劑方便規(guī)律使用β2激動劑可能會出現(xiàn)受體密度下調(diào)，導(dǎo)致效應(yīng)減低,規(guī)律應(yīng)用長效支氣管舒張劑，不僅更方便，而且效果更好

28、（A類證據(jù)） 對于II-IV級患者，如按需使用短效制劑仍無法控制癥狀，推薦規(guī)律應(yīng)用長效支氣管舒張劑規(guī)律使用β2激動劑不會出現(xiàn)效應(yīng)減低（A類證據(jù)）,觀點的改變,,,1997年我國指南,2006年GOLD,“支氣管擴張劑”指南的變更,支氣管擴張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施短期、按需應(yīng)用可緩解癥狀長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀及急性發(fā)作,2006年GOLD2007年我國呼吸學(xué)會,β2受體激動劑,藥理作用機制

29、 通過激動氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌,短效?2受體激動劑,,,沙丁胺醇、特布他林,常作為“救急”藥物，按需使用,數(shù)分鐘，15~30min達高峰,4~6小時,1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h,肌肉震顫、心動過速,氣霧劑、片劑,,,,,,,名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用

30、 現(xiàn)有劑型,長效?2受體激動劑,,,福莫特羅,規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）,3~5分鐘,12小時以上,4.5~9μg,每日2次,干粉劑,,,,,,名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 現(xiàn)有的劑型,使用?2受體激動劑注意事項,高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過性PaO2下降可發(fā)生低血鉀

31、（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時 ）,抗膽堿能藥物,,作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng),短效抗膽堿藥,,,異丙托溴銨,治療基礎(chǔ)用藥,十余分鐘，慢于β2激動劑30～90分鐘達高峰,6～8小時，長于β2激動劑,2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次,口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）,,,

32、,,,,非選擇性M-R拮抗劑,名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機制起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型,氣霧劑,,長效抗膽堿藥,規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果,名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機制藥效持續(xù)時間 如何使用,,噻托溴銨,治療基礎(chǔ)用藥,24小時以上,18μg，每天1次,,,,M3-R、M1-R拮抗劑,,茶

33、堿類藥物,藥理作用機制減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強膈肌收縮力改善心搏血量，擴張全身和肺血管,使用茶堿類藥物注意事項,較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml,＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加

34、,影響茶堿代謝的因素,,老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物,血藥濃度,吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等,血藥濃度,,,,支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機制和不同作用時間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）,糖皮質(zhì)激素,,氣道炎癥,COPD,哮喘,糖皮質(zhì)激素,一線用藥

35、療效肯定,療效不甚理想,,,,,,抗炎藥物,,糖皮質(zhì)激素,總體評價糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者,口服糖皮質(zhì)激素,對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果,吸

36、入糖皮質(zhì)激素,穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV1<50%預(yù)計值（III級和IV級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）,吸入糖皮質(zhì)激素,,評價,,對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)） ，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導(dǎo)致急性加重,長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進行性下降,吸入糖皮質(zhì)激素,,有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以

37、及長期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素TORCH研究：TOwards a Revolution in COPD Health，針對COPD患者健康的革命,常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算,聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋ β2激動劑,聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好 （A類證據(jù)）目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型,激素與?2受體激動劑之間的相互作用,,,,ß

38、;2-受體,,使用糖皮質(zhì)激素注意事項,,,,局部副作用：聲音嘶啞咽喉部不適,全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制,別忘了用藥后漱口,口咽部霉菌感染,IV級: 極重度,III級: 重度,II級: 中度,I級: 輕度,,,,,,,,規(guī) 律 使 用 一 種 或 多 種 長 效 支 氣 管 擴 張 劑康 復(fù) 治 療,反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素,如有慢性呼吸衰竭,可長期氧療

39、 考慮手術(shù)治療,其它藥物治療,疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素中藥,疫苗,流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率（A類證據(jù)） 。可每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效,祛痰藥（粘液溶解劑）,常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸誤區(qū)：長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流

40、通暢嗎？研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）,抗氧化劑,COPD氣道炎癥使氧化負荷加重，促使COPD的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）,免疫調(diào)節(jié)劑,免疫調(diào)節(jié)劑對降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用

41、但其長期效果尚未得到證實，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用,鎮(zhèn)咳藥,對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？咳嗽具有明顯的保護性作用因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）,抗生素,研究證實，長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)）,非藥物治

42、療,康復(fù)治療 氧療通氣支持 外科治療,康復(fù)治療,各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益， 有效的肺康復(fù)治療計劃的最短時間為6周 改善活動耐量（A類證據(jù)）減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)）提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)）降低住院率及縮短住院時間（A類證據(jù)）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)）提高生存率（B類證據(jù)）,康復(fù)治療的內(nèi)容,,呼吸生理治療,營養(yǎng)支持,教 育,幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫

43、助克服急性呼吸困難等措施,體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨立 的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 CO2,,肌肉訓(xùn)練,全身性運動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等,精神治療,,,氧療,COPD穩(wěn)定期患者進行長期氧療可以改善生存率。并對血流動力學(xué)、運動能力、肺臟機械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d,長期氧療主

44、要適用于IV級COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO255%）,通氣支持,目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù)對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果對于明顯CO2潴留（PaCO2 ≥52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大而對于CO2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題

45、不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯,外科治療,,肺大皰切除術(shù),肺減容術(shù)（LVRS）,肺移植,可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹,主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速,,手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV150mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓,,,COPD急性加重期的治療,● 一些研究認(rèn)為急性發(fā)作時細菌負荷增加●近來的研究顯示急性加重最常見菌株為流感嗜血桿菌

46、，肺炎鏈球菌和卡他莫拉氏菌●在同一患者感染同一細菌時，菌株發(fā)生改變,COPD患者急性加重期病原菌分層,院外治療,對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機。 適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。 若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。 全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進病情緩解和肺功能

47、的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)FEV1<50％預(yù)計值，除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍每日30～40 mg，連用7～10 d。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2-受體激動劑霧化吸入治療。COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗生素治療。,住院治療,COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)；(3)新近發(fā)生

48、的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病；(5)初始治療方案失??；(6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確；(8)院外治療條件欠佳或治療不力。,COPD急性加重收入重癥監(jiān)護治療病房(ICU)的指征,(1)嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；(2)精神障礙，嗜睡，昏迷；(3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥(PaO270mmHg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.30)無緩解，甚至

49、惡化。,COPD急性加重的主要治療方案,根據(jù)癥狀、血氣、胸部X線片等評估病情的嚴(yán)重程度?？刂菩匝醑煟貉醑熓荂OPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療?？股兀篊OPD急性加重多由細菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。支氣管舒張劑：短效β2-受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，噻托溴銨等)。對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。,COPD急性加

50、重的主要治療方案,糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1次，3～5 d后改為口服。延長給藥時間不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。,機械通氣,可通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無創(chuàng)性機械通氣。機械通氣，無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)方式都只是一種

51、生命支持方式，在此條件下，通過藥物治療消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。,無創(chuàng)機械通氣,糾正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低）降低呼吸頻率減輕呼吸困難避免氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用 縮短住院天數(shù)降低死亡率 注意:掌握合理操作方法 提高患者依從性 從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓力,無創(chuàng)雙正壓通氣的適應(yīng)癥和相對禁忌癥,適應(yīng)癥：中至重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹

52、矛盾運動 中至重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血癥（PaCO2>6.0kPa，45mm Hg） 呼吸頻率>25次/分,無創(chuàng)雙正壓通氣的適應(yīng)癥和相對禁忌癥,禁忌癥:呼吸停止循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、心律不齊、心肌梗塞）嗜睡，精神損害，不合作的病人高誤吸風(fēng)險，分泌物多而粘稠近期曾行面部或胃腸道手術(shù)頭面部外傷，固有鼻咽部異常面部燒傷極度肥胖,有創(chuàng)機械通氣,在積極藥物和NIPPV治療條件下,患者呼吸衰竭仍進行性惡化

53、,呼吸道分泌物過多,出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和/或神志改變時宜用有創(chuàng)機械通氣治療。在決定終末期COPD患者是否使用機械通氣時,應(yīng)充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性,患者自身及家屬的意愿以及強化治療的條件是否允許等.,有創(chuàng)機械通氣的應(yīng)用指征,嚴(yán)重呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運動呼吸頻率>35次/危及生命的低氧血癥（PaO28.0kPa，60mm Hg）呼吸停止嗜睡，精神損害循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并