copd管理

1、COPD管理,WDX,內(nèi)容,COPD基本概念COPD臨床評(píng)估氣道擴(kuò)張劑及其選擇COPD管理,內(nèi)容,COPD基本概念COPD臨床評(píng)估氣道擴(kuò)張劑及其選擇COPD管理,COPD基本概念,定義：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和/或肺泡異常引起的（2017 GOLD） 。 是第三位死亡原因，僅次于心腦血管疾病及腫瘤臨

2、床癥狀：主要有咳嗽、咳痰和呼吸困難呈現(xiàn)急性加重期和穩(wěn)定期狀態(tài),COPD基本概念,診斷：肺功能檢查為金標(biāo)準(zhǔn)使用氣道擴(kuò)張劑后FEV1/FVC(1秒率）<70%該標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致老年患者COPD的過度診斷，和<45歲成人診斷率偏低的問題，尤其是輕度患者與曾采用1秒率正常值低限（LLN）來判別相比，LLN值復(fù)雜，也容易將處于最低端的5％健康者歸類為異常,COPD基本概念,年齡大于40歲的個(gè)體出現(xiàn)下列任意一項(xiàng)，應(yīng)注意存在COPD

3、可能，符合的指標(biāo)越多，存在COPD可能性越大，但確診必須有肺功能資料。,COPD基本概念,COPD的合并癥合并癥是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過程中，合并發(fā)生了另外一種或幾種疾病，后一種疾病不是特殊的生理狀況或前一種疾病所引起常見 COPD 合并癥為：焦慮 / 抑郁、心血管疾病、代謝綜合征，糖尿病，骨質(zhì)疏松癥和胃食管反流?。℅ERD）、肺癌等,COPD基本概念,COPD合并癥意義：降低生活質(zhì)量：當(dāng)合并癥數(shù)量增多時(shí)，COP

4、D 患者生活質(zhì)量評(píng)分和自我報(bào)告健康狀況也隨之下降。有研究發(fā)現(xiàn)，每增加一個(gè)合并癥，自評(píng)健康狀況中出現(xiàn)健康狀況較差的幾率會(huì)增加 43%。增加 COPD 急性加重次數(shù)：GERD、焦慮、抑郁、肺栓塞、PHT 和心血管疾病會(huì)導(dǎo)致 COPD 急性加重次數(shù)增多。此外，合并癥的數(shù)量與 COPD 急性加重風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。導(dǎo)致住院次數(shù)增多，住院時(shí)間延長增加死亡率：合并癥的存在及合并癥的個(gè)數(shù)增加COPD 患者死亡率，如心臟衰竭（危險(xiǎn)率 HR：1.9）、I

5、HD（HR：1.5），有 3 個(gè)合并癥的 COPD 患者死亡率相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）為 2，4 個(gè)合并癥的 OR 為 4.57。在 COPD 早期，心血管疾病和肺癌是最常見的死亡原因。有研究發(fā)現(xiàn)，只有 40% 的死亡是和 COPD 相關(guān)的。,內(nèi)容,COPD基本概念COPD臨床評(píng)估氣道擴(kuò)張劑及其選擇COPD管理,COPD的臨床評(píng)估,評(píng)估的主要內(nèi)容患者癥狀的當(dāng)前性質(zhì)和程度惡化病史和未來風(fēng)險(xiǎn)肺功能異常的存在和嚴(yán)重程度合并癥評(píng)估,10

6、,判斷患者疾病的嚴(yán)重程度、疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，以及未來發(fā)生的遠(yuǎn)期事件，最終目的是指導(dǎo)治療,COPD的臨床評(píng)估—癥狀評(píng)估,改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)（mMRC）,COPD的臨床評(píng)估—癥狀評(píng)估,慢阻肺評(píng)估測試（CAT）,COPD的臨床評(píng)估—癥狀評(píng)估,GOLD推薦：,13,COPD的臨床評(píng)估,急性加重風(fēng)險(xiǎn)提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率≥2次急性加重致住院1次（含）以上FEV1 <50%預(yù)計(jì)值（201

7、7GOLD去除）,14,COPD的臨床評(píng)估,15,COPD的臨床評(píng)估,根據(jù)呼吸道癥狀和急性加重情況將患者分為ABCD組肺功能測定作為確診及評(píng)估氣流受限程度的手段，不再用于病人分組,COPD綜合評(píng)估,COPD的臨床評(píng)估,合并癥評(píng)估：常見包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌與吸煙、年齡相關(guān)的疾病及慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)有關(guān)對(duì) COPD 合并癥診斷及治療進(jìn)行一次嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估，有可能降低非COPD

8、因素導(dǎo)致的死亡,17,COPD的臨床評(píng)估,18,內(nèi)容,COPD基本概念COPD臨床評(píng)估氣道擴(kuò)張劑及其選擇COPD管理,COPD常用藥物1,COPD常用藥物2,COPD常用藥物3,COPD氣道擴(kuò)張藥物的選擇,SABA：短效B受體激動(dòng)劑 SAMA：短效M受體拮抗劑 LABA：長效B受體激動(dòng)劑 LAMA：長效M受體拮抗劑ICS： 吸入性皮質(zhì)激素,COPD氣道擴(kuò)張藥物的選擇,COPD氣道擴(kuò)張藥物

9、的選擇,COPD氣道擴(kuò)張藥物的選擇,COPD氣道擴(kuò)張藥物的選擇,COPD氣道擴(kuò)張藥物的選擇,COPD氣道擴(kuò)張藥物的選擇-小結(jié),長效β2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物制劑均優(yōu)于短效制劑LAMA是所有分組患者的首選藥物，尤其是C、D組患者，因其可預(yù)防急性加重使用單一藥物治療癥狀無改善時(shí)，可以聯(lián)合短效β2 受體激動(dòng)劑或長效β2 受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物L(fēng)AMA/LABA是B、C組推薦用藥及D組的首選用藥茶堿療效低且副作用較高，不推薦使用茶

10、堿治療，除非其他支氣管擴(kuò)張劑不可行或不可負(fù)擔(dān)長期治療吸入激素可增加部分患者患肺炎風(fēng)險(xiǎn)，不建議用于A 、B組患者，不推薦長期單藥治療磷酸二酯酶-4 抑制劑羅氟司特主要用于具有慢性支氣管炎且LAMA/LABA/ICS 療效不佳的D組患者對(duì)于使用LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重的D組患者尤其是吸煙者，可考慮長期使用（大于1年）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥,內(nèi)容,COPD基本概念COPD臨床評(píng)估氣道擴(kuò)張劑及其選擇COPD管理,COP

11、D管理,穩(wěn)定期管理急性加重期管理合并癥管理,COPD管理,穩(wěn)定期管理,穩(wěn)定期管理,COPD管理,COPD管理,根據(jù)患者癥狀和急性加重史定制個(gè)體化治療方案長效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于短效支氣管擴(kuò)張劑，吸入支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于口服制劑。支氣管擴(kuò)張劑LAMA，LAMA/ LABA是治療B-D組患者的重要基石僅對(duì)于每年急性加重次數(shù)≥2次或因急性加重導(dǎo)致的住院≥1次的慢阻肺患者才可考慮在LAMA / LABA的基礎(chǔ)上接受含ICS制劑的治療。盡可能避

12、免使用全身激素治療。部分患者（ACOS或EOS高者）可首選LABA/ICS在使用LAMA / LABA的基礎(chǔ)上，穩(wěn)定的D組患者可以視情況撤除ICS。基于茶堿低療效和較高副作用，不推薦茶堿治療，除非其他支氣管擴(kuò)張劑不可行或不可負(fù)擔(dān)長期治療使用1年以上的阿奇霉素可減少急性加重，可考慮用于D組患者，但有增加細(xì)菌耐藥率及導(dǎo)致聽力損害的風(fēng)險(xiǎn)PDE4抑制劑適用于有慢性支氣管炎且FEV1<50%pred的D組患者黏液溶解劑/抗氧化劑

13、可使部分人群減少急性加重風(fēng)險(xiǎn),穩(wěn)定期管理：藥物治療（原則）,COPD管理,穩(wěn)定期管理：關(guān)注患者的吸入技術(shù),根據(jù)患者的能力及偏好選擇合適的吸入裝置必須提供使用指導(dǎo)及演示正確的吸入技巧，確?；颊吣苷_使用每次隨訪時(shí)重新確認(rèn)患者能正確使用吸入裝置在判斷方案療效不好前，需先評(píng)估吸入技巧及治療依從性,COPD管理,現(xiàn)有治療藥物并不能緩解肺功能的長期下降趨勢重在預(yù)防戒煙接種流感和肺炎鏈球菌疫苗肺康復(fù)治療：適用于B-D組患者指導(dǎo)患者進(jìn)

14、行有效咳嗽放松練習(xí)：有利于氣急、氣短癥狀的緩解腹式呼吸：目的在于重建生理性呼吸模式，是進(jìn)行慢阻肺康復(fù)的重要措施，實(shí)施關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的活動(dòng)縮嘴呼吸訓(xùn)練、緩慢呼吸訓(xùn)練改善活動(dòng)能力：上肢訓(xùn)練：上臂反復(fù)負(fù)重上舉超過肩關(guān)節(jié)水平下肢訓(xùn)練：踏車、爬山、上下樓梯,穩(wěn)定期管理：非藥物治療,COPD管理,氧療長期氧療：可改善下列患者生存率無論有無高碳酸血癥，3周內(nèi)2次以上測得PaO255%)目前無資料顯示長期氧療對(duì)非重

15、度的靜息或運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的動(dòng)脈氧飽和度降低的COPD穩(wěn)定期患者預(yù)后及機(jī)體狀況改善有幫助無創(chuàng)輔助通氣可改善某些患者尤其是白天有高碳酸血癥患者院外生存率對(duì)合并睡眠呼吸暫停者使用CPAP模式可降低死亡及住院風(fēng)險(xiǎn)在有嚴(yán)重的慢性高碳酸血癥及有因急性呼吸衰竭住院史的患者中可考慮使用介入治療：外科肺減容手術(shù)、肺大泡切除術(shù)、肺移植，主要用于終末階段患者或某些特定情況如僅上葉肺氣腫、局限肺大泡其他：神經(jīng)肌肉電刺激、營養(yǎng)支持,穩(wěn)定期管理：非藥物治療,

16、COPD管理,目的在于監(jiān)測病情發(fā)展及并發(fā)癥或合并癥發(fā)生情況主要內(nèi)容肺功能：每年至少一次癥狀：咳嗽、咳痰、氣促、活動(dòng)受限及睡眠紊亂情況急性加重情況：頻率、程度、形式及可能的誘因吸煙情況胸片：癥狀有明顯惡化時(shí)需要治療方案情況：重點(diǎn)在藥物的劑量、依從性、吸入技術(shù)、療效和副作用，了解是否需要調(diào)整方案,穩(wěn)定期管理：隨訪與監(jiān)測,COPD管理,急性加重是指呼吸道癥狀的急性惡化且需要額外的治療處理分級(jí)：,急性加重期管理：定義和分級(jí),CO

17、PD管理,住院病人分級(jí)無呼吸衰竭者：RR20-30次/分，無輔助呼吸肌使用，無神志改變，吸28-35%濃度的氧下低氧血癥可改善、無高碳酸血癥無生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭者：RR>30次/分，有輔助呼吸肌使用，神志急性改變，吸25-30%濃度的氧下低氧血癥可改善、有高碳酸血癥（PaCO2較平時(shí)水平增加或達(dá)50-60mmHg)有生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭者：RR>30次/分，有輔助呼吸肌使用，有神志改變，吸40%以上濃度的氧下低氧

18、血癥方可改善或仍無改善、有高碳酸血癥（PaCO2較平時(shí)水平增加或>60mmHg或存在酸血癥（PH<7.25)),急性加重期管理：定義和分級(jí)（續(xù)）,COPD管理,嚴(yán)重的癥狀惡化如靜息下突發(fā)氣促、呼吸頻率明顯增快、氧飽和度減低、精神錯(cuò)亂、嗜睡急性呼吸衰竭出現(xiàn)新的表現(xiàn)如發(fā)紺、末梢水腫對(duì)初始處理方案無效出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥如心衰、新發(fā)心律失常家庭不能提供有效支持,急性加重期管理：住院治療指征,COPD管理,藥物治療：主要為：

19、支氣管擴(kuò)張劑：初始處理建議使用SABA，可與SAMA聯(lián)合使用，不推薦使用茶堿全身激素：可縮短急性加重時(shí)間、改善肺功能、改善氧合及縮短住院時(shí)間，一般使用不超過5-7天抗菌藥呼吸支持,急性加重期管理：處理,急性加重期管理：處理（續(xù)）,COPD管理,急性加重的處理要點(diǎn)初始?xì)獾罃U(kuò)張治療選用SABA，可單用或與SAMA合用（證據(jù)C）全身性使用皮質(zhì)激素可改善肺功能（FEV1），氧合及縮短恢復(fù)和住院時(shí)間。一般使用不超過5-7天。 （證據(jù)A）

20、若有指征，使用抗菌藥物可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。一般使用5-7天。 （證據(jù)B）因副作用原因，不推薦使用茶堿類藥物（證據(jù)B）無創(chuàng)機(jī)械通氣是首選人工通氣方式。 （證據(jù)A）對(duì)無絕對(duì)禁忌癥的急性呼衰患者使用無創(chuàng)機(jī)械通氣可改善氣體交換、減少呼吸作功、減少氣管插管率、縮短住院時(shí)間、提高生存率（證據(jù)A）,急性加重期管理：處理（續(xù)）,COPD管理,無生命危險(xiǎn)的急性重度發(fā)作的處理 評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度，查血?dú)?/p>

21、及胸片 吸氧，動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血?dú)?、靜脈血?dú)饧敖?jīng)皮血氧飽和度 氣道擴(kuò)張劑 增加短效氣道擴(kuò)張劑的給藥次數(shù)和/或頻次 聯(lián)合使用SABA、SAMA 病情穩(wěn)定后可考慮使用長效氣道擴(kuò)張劑 若有可能，使用儲(chǔ)霧罐或射流霧化方式給藥,急性加重期管理：處理（續(xù)）,COPD管理,無生命危險(xiǎn)的急性重度發(fā)作的處理（續(xù)） 口服皮質(zhì)激素 存在感染時(shí)使用抗菌藥物 無創(chuàng)機(jī)械通氣 全過程： 監(jiān)測液體平衡 皮下注射肝素或低分子肝素預(yù)防栓塞 識(shí)別并治療

22、一些相關(guān)情況如心衰、心律失常、肺栓塞,急性加重期管理：處理（續(xù)）,COPD管理,入住ICU指征 嚴(yán)重氣促且對(duì)初始急救措施反應(yīng)不好 神志狀態(tài)改變（意識(shí)模糊、昏睡、昏迷） 盡管予以吸氧及NIV治療，低氧血癥不能糾正（PaO2 <5.3kpa或40mmHg)，伴或不伴嚴(yán)重或進(jìn)行性惡化的呼吸性酸中毒（PH<7.25) 需要插管通氣者 需要使用縮血管藥物的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,急性加重期管理：處理（續(xù)）,COPD管理,NIV指

23、征：至少符合下列一條 呼吸性酸中毒（PaCO2>=6.0kpa或45mmHg且PH<=7.25) 有諸如使用呼吸輔助肌、腹部矛盾性運(yùn)動(dòng)、肋間隙凹陷等提示呼吸肌疲勞、呼吸功增加表現(xiàn)的嚴(yán)重呼吸困難者 盡管予以氧療，低氧血癥持續(xù)存在,急性加重期管理：處理（續(xù)）,COPD管理,侵入性機(jī)械通氣指征 不能耐受NIV或NIV無效 呼吸心跳驟停后 因控制躁動(dòng)或意識(shí)需要使用鎮(zhèn)靜劑 大量誤吸或持續(xù)嘔吐 呼吸道分泌物難以去除 對(duì)

24、補(bǔ)液及血管活性藥物無反應(yīng)的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 嚴(yán)重的室性或室上性心律失常 不能耐受NIV的嚴(yán)重低氧血癥者,COPD管理,急性加重期管理：減少急性發(fā)作,COPD管理,急性加重期管理：小結(jié),COPD急性加重是指呼吸道癥狀的急性惡化，需要額外治療處理急性加重的原因可為多方面，呼吸道感染是最常見原因?qū)毙约又剡M(jìn)行處理的目的在于降低本次惡化帶來的負(fù)面效益及預(yù)防隨后發(fā)生的事件SABA，單獨(dú)使用或與SAMA聯(lián)用是治療急性加重的初始?xì)獾罃U(kuò)張

25、藥患者出院前，盡可能早地使用長效氣道擴(kuò)張劑進(jìn)行維持治療,急性加重期管理：小結(jié)（續(xù)）,COPD管理,全身性使用皮質(zhì)激素可改善肺功能（FEV1），氧合及縮短恢復(fù)和住院時(shí)間。一般使用不超過5-7天。若有指征，使用抗菌藥物可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。一般使用5-7天。因副作用原因，不推薦使用茶堿類藥物對(duì)無絕對(duì)禁忌癥的急性呼衰患者，無創(chuàng)機(jī)械通氣是首選人工通氣方式。可改善氣體交換、減少呼吸作功、減少氣管插

26、管率、縮短住院時(shí)間、提高生存率,合并癥可影響COPD病程心血管疾病是最常見和最重要的合并癥焦慮/抑郁狀態(tài)、骨質(zhì)疏松是常見和重要的合并癥，并與與患者健康狀況及預(yù)后不良有關(guān)合并肺癌情況常見，是導(dǎo)致COPD患者死亡主要原因之一GERD與患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加及健康狀況不良有關(guān)一般說來，COPD治療策略不應(yīng)被存在合并癥所改變，同樣，合并癥的診療常規(guī)也不應(yīng)被存在COPD而改變。當(dāng)COPD作為多種疾病的診療部分之一時(shí)，建議要注意藥物的精煉