腹腔感染的急診處置體會

1、急診腹腔感染的抗感染治療,唐都醫(yī)院 衡 宇,主要內(nèi)容,一、腹腔感染與病原菌分布特點(diǎn)二、急診腹腔感染如何選擇抗菌藥物三、急診腹腔感染病例分析,,一、 腹腔感染與病原菌分布特點(diǎn),狹義腹腔感染：腹膜炎和腹腔膿腫廣義腹腔感染：所有腹部感染性疾病腹腔感染與腹膜炎：概念異同，表述習(xí)慣,什么是腹腔感染？,解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所 任建安,黎介壽中國實用外科雜志，2007，27（12）：940-942,,原發(fā)性腹

2、膜炎：致病菌經(jīng)腸道屏障、血液或淋巴結(jié)系統(tǒng)引起的腹腔感染, 但無腹腔內(nèi)器官直接細(xì)菌感染來源。繼發(fā)性腹膜炎：由于消化道或泌尿生殖系統(tǒng)的粘膜屏障完整性受損,腔內(nèi)微生物溢出,進(jìn)入腹膜腔。第三型腹膜炎：原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)規(guī)范治療(包括手術(shù)和抗菌藥物治療)后不能完全緩解,或緩解后又反復(fù)發(fā)作,形成特別難處理的頑固性腹腔感染者。,腹膜炎的分類,嚴(yán)重腹腔感染,指合并膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染。多發(fā)生于消化道穿孔、破裂和腸吻合口破裂合并的繼

3、發(fā)性腹膜炎或發(fā)生于第三型腹膜炎。,短時間內(nèi)大量細(xì)菌與毒素入血: 可迅速引起急性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒血癥、感染性休克、ARDS和急性腎功能衰竭,最終因多臟器功能衰竭(MOF); 因此要注意防治: 腸功能障礙、肝功能障礙、營養(yǎng)、代謝并發(fā)癥與免疫抑制。,嚴(yán)重腹腔感染與 MOF,外科感染常見病原菌,最常見：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌，分別占全部分離菌的15%-19%左右，三者合計，占了全部病原菌的50%以

4、上。較常見：腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌和克雷伯菌屬等。整體而言，革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢，約占60%-65%；革蘭陽性球菌約占30%-35%，其余是真菌。,外科腹腔感染 病原菌,不同腹腔感染的病原菌特征,社區(qū)獲得性腹腔感染：細(xì)菌譜簡單，細(xì)菌耐藥較低；院內(nèi)獲得性腹腔感染: 腹部手術(shù)后多見，細(xì)菌譜復(fù)雜, 耐藥性較高。上消化道:以腸道桿菌科細(xì)菌為主(大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬),醫(yī)院獲得性感染時可發(fā)生不動

5、桿菌和銅綠假單胞菌感染;厭氧菌的參與并不突出。 下消化道:除腸道桿菌科細(xì)菌外,厭氧菌感染明顯增多,主要是擬桿菌,尤其是脆弱擬桿菌。需氧菌主要引起急性炎癥和全身膿毒癥狀;厭氧菌主要在疾病后期參與膿腫形成。,上海復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院.周竹超等. 外科急腹癥腹腔感染的細(xì)菌學(xué)研究. 中國臨床醫(yī)學(xué)，2006，13（14）：608-611內(nèi)源性感染和混合性感染仍是急腹癥外科感染性疾病的主要特征,二、急診腹腔感染如何選擇抗菌

6、藥物,如何合理選擇抗菌藥物,正確的初始經(jīng)驗性抗菌治療可顯著提高臨床有效率和降低死亡率。理想治療包括三個方面:有效性：經(jīng)驗治療應(yīng)該覆蓋100% 可疑致病菌;安全性：沒有不良事件;耐藥性：包括最大程度減少對自身的耐藥,以及對其他種類抗生素的耐藥(即附加損害)。,膽道感染的主要途徑,膽道感染最常見的病原菌,臨床膽道感染包括：膽囊炎、膽管炎最常見的病原菌為 -大腸桿菌 -克雷白菌 -腸桿菌屬 -變形桿菌 -腸球菌

7、(5%) -厭氧菌（脆弱擬桿菌、厭氧球菌等）在膽囊炎中少見 -綠膿桿菌前三種菌覆蓋了膽道85%以上的細(xì)菌,經(jīng)膽道排泄的抗生素,對膽道感染最常見的G-菌的抗菌力,大腸桿菌,克雷伯菌屬,腸桿菌屬,沙雷菌屬,枸櫞酸菌屬,奇異變形桿菌,變形桿菌屬,,,,,,,,,,1?MIC ? 4,,氨基糖甙類,,第2代頭孢菌素,第3代頭孢菌素,青霉素類,第1代頭孢菌素,頭孢曲松,頭孢噻肟,頭孢他啶,頭孢呋肟,頭孢西丁,頭孢拉定,哌拉西林,慶大

8、霉素,,MIC<1,,,4? MIC ? 16,,16 ? MIC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1? MIC ? 4,安美汀,優(yōu)力新,,綠膿桿菌,,,,,,,,,,,對G+菌強(qiáng)于其他第三代頭孢菌素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1?MIC ? 4,,氨基糖甙類,,第2代頭孢菌素,第3代頭孢菌素,青霉

9、素類,第1代頭孢菌素,金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,化膿性鏈球菌,糞鏈球菌,肺炎鏈球菌,擬桿菌屬,梭球菌屬,厭氧球菌屬,頭孢曲松,頭孢噻肟,頭孢他啶,頭孢呋肟,頭孢西丁,頭孢拉定,派拉西林,慶大霉素,,MIC<1,,,4? MIC ? 16,,16 ? MIC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1? MI

10、C ? 4,安美汀,優(yōu)力新,膽道感染預(yù)防性抗生素的選擇,覆蓋范圍主要是G-腸道桿菌常規(guī)手術(shù)不考慮綠膿桿菌和厭氧菌首選二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛、曲松、噻 肟等）或廣譜青霉素（如哌拉西林）一代頭孢和氨基糖苷類不作為首選,急性膽道感染國際組織推薦方案,方案1： 哌拉西林（2g?4g iv 1/8h)(或氨芐+阿米卡星）+甲硝唑（1g1/12h) 或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g 1/6h)

11、 替卡西林/克拉維酸（3.1g 1/6h) 氨芐西林/舒巴坦（3g 1/6h)方案2： 頭孢曲松（1?2g 1/24h) (或頭孢噻肟）加甲硝唑或克林霉素（0.4?0.6g1/8h) 或氨曲南（2g1/8h)加克林霉素,Sanford guide to antimicrobial therapy(1998)和Therapeutic guideline:Antibiotic(1998),德國28家醫(yī)院2217 例腹

12、腔手術(shù)病人,腹腔鏡和常規(guī)開腹膽囊手術(shù)的抗生素預(yù)防抗生素預(yù)防方案頭孢曲松 975例頭孢替安+慶大霉素+滅滴靈 351例美洛西林+滅滴靈 249例氨芐青霉素

13、 159例頭孢替安+滅滴靈 74例哌拉西林 72例頭孢呋辛 58例頭孢唑啉 60例頭孢替安

14、 52例美洛西林 35例頭孢噻肟+滅滴靈 15例其他抗生素 50例,,,2002 SIS指南復(fù)雜腹腔感染的經(jīng)驗治療,*增加手

15、術(shù)后死亡率和治療失敗的危險因素 SIS=外科感染協(xié)會 （Surgical Infection Society） 摘自Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175–233.,,,2003 IDSA指南復(fù)雜腹腔感染的經(jīng)驗治療,IDSA=美國感染性疾病協(xié)會 （Infectious Diseases Society of America）; IAIs=腹腔內(nèi)感染 （intra-abdominal infec

16、tions）摘自Solomkin JS et al Clin Infect Dis 2003;37:997–1005.,（1）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗菌藥物,首選第三代頭孢菌素,如頭孢曲松、頭孢噻肟。其它選擇：氨芐西林/ 舒巴坦、替卡西林/ 克拉維酸、哌拉西林/ 三唑巴坦、左氧氟沙星等。,多為混合感染。因此選藥應(yīng)同時覆蓋需氧菌和厭氧菌。采取聯(lián)合用藥的方式,如廣譜青霉素,第3 、4 代頭孢菌素,氨基糖苷類或氟喹諾酮類,與甲硝唑配伍使

17、用。疑有銅綠假單胞菌,選用廣譜青霉素(哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸) ,或頭孢哌酮/ 舒巴坦、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星等,（2）繼發(fā)性腹膜炎抗菌藥物,首選萬古霉素或去甲萬古霉素,與第三代頭孢菌素聯(lián)用。用藥前應(yīng)收集200～400 ml 從腹腔引出的透析液,離心后注入血培養(yǎng)瓶作細(xì)菌培養(yǎng)。若培養(yǎng)出多種革蘭陰性桿菌,必須拔除透析管。,（3）腹膜透析致腹膜炎抗菌藥物,膽道感染:首選能在膽汁中形成高濃度的哌拉西林或第三代頭孢菌素

18、(頭孢曲松、頭孢哌酮) 并與甲硝唑配伍。胰腺感染:選擇能滲透入胰腺組織并形成有效殺菌濃度的藥物?？捎妙^孢哌酮/ 舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/ 三唑巴坦; 重癥可用亞胺培南或美羅培南。必要時再加用甲硝唑。,（4）膽道感染和胰腺感染抗菌藥物,腹腔膿腫:必須充分引流,根據(jù)膿液涂片染色和培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物。細(xì)菌性肝膿腫:引流至關(guān)重要?？捎糜锌咕G膿活性的第三代頭孢菌素(頭孢哌酮,頭孢他啶)與甲硝唑配伍,或用復(fù)合制劑(

19、替卡西林/克拉維酸,哌拉西林/ 三唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦)。,（5）其它腹腔感染,三、 急診腹腔感染病例分析,病歷1－外傷術(shù)后肺炎克雷伯全耐菌,劉某，男，19歲，漢族，河北省人主訴：肝脾破裂修補(bǔ)術(shù)后反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱1月余2009年7月2日，從10余米高處墜落，診斷為腹部閉合性損傷、失血性休克、肝脾破裂，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝脾修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀，體溫最高41℃，反復(fù)不緩解,,7月24日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因患者腹部傷口愈合不良

20、，行腹壁切口清創(chuàng)縫合術(shù)。但反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱伴血小板、血紅蛋白、白蛋白進(jìn)行性下降。 8月2日11：35來我院急診收住監(jiān)護(hù)室,,8月2日我院腹部CT平掃：右膈下不規(guī)則無增強(qiáng)區(qū)，考慮肝挫裂傷伴血腫肝右葉病變，膿腫可能大，肝右葉囊腫；胸腔積液。,,,血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 40.95×109/L，N 0.98;血生化：DBIL 32.2umol/L, GOT 26.5U/L,ALB 25.1g/L,脂肪酶 47

21、6.4U/L, 淀粉酶 116.5U/L,,8月10日，超聲引導(dǎo)下肝右葉膈下積液穿刺抽液，抽出黃色含膽汁液體40ml ，留取標(biāo)本送檢化驗、培養(yǎng) ;此后仍有發(fā)熱，最高體溫39.7℃，寒戰(zhàn)減輕。依據(jù)穿刺液的性質(zhì)，考慮肝破裂合并膽漏。,血培養(yǎng),,穿刺液 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏,,,靜脈血 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏,,8月21日，超聲引導(dǎo)下肝膿腫置管引流，彩超探頭支架引導(dǎo)下，以18GPTC針進(jìn)入內(nèi)置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張管擴(kuò)張后，置入引流管。 此后，熱峰較前一階段

22、有所下降，最高體溫38.1℃，右側(cè)胸腔引流管通暢，引流液減少，引流出淡紅色積液80ml。,主要抗生素使用情況,8月4日入院，用藥厄他培南、奧硝唑8月8日加用夫西地酸鈉8月9日根據(jù)藥敏（穿刺液培養(yǎng)） 調(diào)整為美平+異帕米星14日 美平6g/日持續(xù)滴入+哌拉西林三唑巴坦19日加用氟康唑,8月21日肝膿腫穿刺置管（血培養(yǎng)結(jié)果） 調(diào)整為厄他培南 VD +膿腔注入美平0.25g 2/日。 8月26日放置

23、蘑菇頭管，進(jìn)行沖洗并注藥。 后復(fù)查CT及超聲，膿腔減小，引流物減少，于5日后停沖洗。體溫持續(xù)在37.5-38 ℃。09月11日 病情穩(wěn)定，體溫在38℃以下波動，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，擇期手術(shù)治療。,主要抗生素使用情況,病歷2－結(jié)腸癌術(shù)后切口感染不愈,患者，女，72歲，2009年6月11日入院主訴：腹痛伴惡心、嘔吐，便血1天。6月10日于承德醫(yī)院就診，查血常規(guī)示血紅蛋白40g/L，腹部超聲檢查：右上腹低回聲腫物，考慮結(jié)腸癌可

24、能性大。,,6月15日腸鏡：升結(jié)腸見長約5cm腸腔略狹窄，病變兩端見增生隆起粘膜，有糜爛及潰瘍。病理診斷：升結(jié)腸粘膜慢性炎伴急性炎及炎性壞死，局部見兩個異型腺體。,,6月18日，全麻下行剖腹探查：腫瘤位于結(jié)腸肝曲，約10×8×8cm，侵犯肝臟，與大網(wǎng)膜、膽囊及周圍組織粘連。右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利。病理：結(jié)腸（肝曲）潰瘍型低分化腺癌，癌組織浸潤腸壁全層。,,7月2日，目前營養(yǎng)狀態(tài)較前明顯恢復(fù)，但腹

25、部傷口不愈合，滲出較多，加強(qiáng)換藥，引流滲液。之后開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫起初在37-38 ℃ ，后升高到38-39 ℃. 7月5日，傷口后給予清創(chuàng)，剪除壞死組織。,,抗生素使用情況,6月11日—6月15日：頭孢唑啉鈉+甲硝唑6月25日—6月27日：頭孢曲松+奧硝唑6月27日—7月 1日：頭孢美唑+甲硝唑7月 1日—7月 6日：阿奇霉素7月 7日—7月15日：頭孢哌酮舒巴坦鈉7月15日—7月22日：厄他培南7月23日—8月0

26、3日：頭孢曲松8月 4日—8月26日：頭孢克洛口服,,,,,8月13日，在局麻下行腹部傷口二期縫合8月24日，體溫正常，復(fù)查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，停用抗生素；傷口愈合好 ，隔日拆線。8月26日，出院,病例3－急性重癥胰腺炎,李某，女性，55歲，08年12月21日來診。主訴：腹痛、腹脹、嘔吐 6 天，少尿4天?；颊哌M(jìn)食后突發(fā)上腹痛，絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查AMS 457 U/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“急性

27、胰腺炎”，經(jīng)常規(guī)治療癥狀無緩解，腹脹加重，后出現(xiàn)尿量減少，Cr進(jìn)行性增高。,來診時查體：腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛(+)，莫菲氏征(+)，肝脾觸診不滿意，扣診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音減弱1－2次/分。,血常規(guī)：WBC 12.17×109/L，NEU% 86.64%，Plt 151×109/L。血生化：Cr 508.7umol/L，Bun 28. 9mmol/L，CK 208.8U/L，AMS 808.1

28、U/L，TBil 20.8 umol/L，DBil 6.6 umol/L，Alb 31.3g/L。血?dú)猓簆H 7.28，PaCO2 28mmHg，PaO2 57 mmHg，SO2 85％，BE -12.4 mmol/L。凝血指標(biāo)：纖維蛋白原 5.81g/L，D二聚體12.72 ug/ml,輔助檢查,B超：肝實質(zhì)密度增高，膽囊多發(fā)結(jié)石，胰腺體積增大，回聲不良。腹部CT：急性壞死性胰腺炎，腹水，膽囊結(jié)石，膽囊炎。,腹部 CT,

29、重癥急性胰腺炎急性腎功能不全腹腔積液膽囊結(jié)石膽囊炎雙側(cè)胸腔積液伴肺不張,入院診斷,常規(guī)治療：營養(yǎng)支持，低流量吸氧，生長抑素，抑酸，激素，小劑量肝素抗凝，藥物、霧化祛痰，輸注紅細(xì)胞、血漿抗感染：入院后開始頭孢哌酮(2g Q8h)＋甲硝唑(0.915 Q12h),治療經(jīng)過,床旁血濾：12-23 36hr12-25 48hr腹腔穿刺置管，引流、沖洗（12-22）麥?zhǔn)宵c(diǎn)、升結(jié)腸肝區(qū)、降結(jié)腸脾區(qū)、結(jié)腸隱窩 腹膜后

30、,12月27日，由于體溫持續(xù)高，血常規(guī)WBC進(jìn)行性升高，抗感染改換為：厄他培南 1g Qd,體溫 8am,白細(xì)胞 WBC,腹腔沖洗：多管路反復(fù)沖洗，減輕炎癥反應(yīng)，并排出大量壞死組織，為有效恢復(fù)腎功能提供保障。經(jīng)過3次床旁血濾，急性腎功能不全得以恢復(fù)，Cr降至正常，自主排尿正常。之后體溫下降，血常規(guī)WBC降低，治療50余日出院。,小 結(jié),急診腹腔感染依據(jù)病情和培養(yǎng)結(jié)果，個體化選擇抗菌藥物。積極引流和原發(fā)病治療，是成