腦外科床邊綜合考核

1、床邊綜合考核,2016-02-28,,病例匯報,護理PIO,病史簡介,床號：23姓名：黃利秋性別：女年齡：67歲入院時間：2016年02月22日 11：43 住院號：1606280供史者：患者本人主訴：摔倒致頭部外傷伴頭痛3小時余診斷：右額葉腦挫傷 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 枕骨骨折,病史簡介,現(xiàn)病史：患者因家中平地摔倒致傷頭部，感覺惡心、嘔吐

2、，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。既往史：患者20年前有“子宮肌瘤”切除史，有“闌尾及腸部”手術(shù)史，有輸血史，但無不良反應(yīng)。個人史：生長原籍，適齡婚配，47歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無出血史，育有兩個子女。家族史：家族中無傳染疾病，無家族性遺傳性疾病。,,?？茩z查,入院體格檢查： T： 37℃ P：69次/分 R： 18次/分 Bp：168/90mmHg?？魄闆r： 查體合作，神志清楚，精

3、神萎，自動體位，痛苦面容與表情。GCS15分（E4V5M6),頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3cm，光反應(yīng)靈敏。外耳道無流血，頸無抵抗，克尼格征、布魯金斯基征陰性。四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。,輔助檢查,CT02-22外院頭顱CT:右額葉腦挫傷 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 枕骨骨折當天下

4、午復(fù)查CT :雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴血腫 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 枕骨骨折 02-23CT示：腦內(nèi)血腫基本同前，周圍水腫明顯，側(cè)腦室額角略受壓02-27CT示：血腫較前相仿，右側(cè)額葉血腫周圍水腫較前明顯,病例匯報,02-22（入院當天）： 1、特級護理。 2、禁食、吸氧。 3、

5、密切觀察神志、瞳孔、BP、P、Rqh等變化，并注意觀察患者有無腦脊液漏，有無惡心嘔吐、劇烈頭痛、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及癲癇發(fā)作等情況，有無大小便失禁、失語等癥狀。 4、迅速建立靜脈通路，給予補液，止血，制酸，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。 5、床頭抬高30度臥位。 6、避免顱內(nèi)壓驟然升高的因素：劇烈咳嗽、便秘等 7、必要時病情變化及時匯報醫(yī)生。,病例匯報,02-23（入院第二天）： 患者目前神志清，入院后觀察生命體征平穩(wěn)，

6、訴頭痛頭昏，小便能夠自解。今復(fù)查頭顱CT，檢查結(jié)果：腦內(nèi)血腫基本同前，周圍血腫明顯，側(cè)腦室額角略受壓 1、停禁食，改半流質(zhì)（予優(yōu)質(zhì)高蛋白、高纖維、高維素、高熱量、易消化的食物，注意要低脂肪）。 2、囑絕對臥床休息,病例匯報,02-25（入院第四天）： 患者從監(jiān)護室遷出至普通病房第一天。神志清，訴頭痛頭昏 日常測得血壓較高，最高高達162/99mmHg。 查血示：鉀3.06mmol/L 白細胞

7、10.8*10^9/L 中性粒細胞85.1%（血象偏高） 1、給予補達秀0.5gtid口服，囑進食含鉀高的食物：香蕉、海帶、紫菜、菠菜等 2、注意觀察患者體溫,病例匯報,02-27（入院第六天）： 患者訴惡心欲吐、胸悶 1、及時匯報醫(yī)生，急查血常規(guī)、腎功能,給予氧氣吸入 2、嚴密觀察病人生命體征，及早發(fā)現(xiàn)病情變化 3、再次告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的

8、因素,病例匯報,02-28（入院第七天）： 患者凌晨一點左右訴頭暈惡心，嘔吐出胃內(nèi)容物約100ml,測得當時Bp182/95mmHg 1、及時匯報醫(yī)生，給予心痛定10mg舌下含服，服后30min測得血壓145/90mmHg，患者訴不適感得以好轉(zhuǎn) 2、嚴密觀察病人生命體征，及早發(fā)現(xiàn)病情變化 3、由于病人無高血壓史，但基礎(chǔ)血壓比較高，所以遵醫(yī)囑給予壓適達5mgqd口服,針對這位患者我們能提出哪些護理問題呢？,護理

9、問題,生命體征變化的可能疼痛焦慮、恐懼知識缺乏有皮膚完整性受損的危險飲食調(diào)養(yǎng)的需要有受傷的危險潛在并發(fā)癥：有腦疝的危險,護理PIO,P1：（02-22 11：43) 生命體征變化的可能I1： 1）密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理 2）病人絕對臥床休息，床頭抬高30度并將病人置于防褥氣墊床上 3）保持

10、病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少刺激O1： 患者生命體征平穩(wěn)。 (02-28 09:00),護理PIO,P2 ：（02-22 11：43) 疼痛：頭痛 患者疼痛評分3分I2： 1）評估疼痛部位、程度、持續(xù)時間 2）按時應(yīng)用脫水劑 3）觀察惡心、嘔吐、頭痛的情況 4）指導(dǎo)患者應(yīng)用放松技術(shù)（例如：深呼吸）緩解頭痛 O2： 臥床休息及用藥后，訴頭痛好轉(zhuǎn) 23日：患者疼痛評分3

11、分 27日：患者疼痛評分3分 29日：患者訴頭痛得到控制 (02-28 09:00),護理PIO,P3： （02-22 11：43) 焦慮、恐懼：與疾病發(fā)生、生活方式被迫改變有關(guān)I3： 1）對病人及家屬做詳細的入院宣教，為其消除陌生感 2）評估其焦慮程度，了解引起焦慮的原因 3）增加病人對康復(fù)的信心 4）關(guān)愛病人，鼓勵訴說其焦慮、恐懼情緒，予以疏導(dǎo) 5）鼓勵家屬陪護O3: 患者焦

12、慮、恐懼情緒明顯緩解 (02-28 09:00),功能鍛煉指導(dǎo),功能鍛煉指導(dǎo)：,原則：應(yīng)循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛為度，運動量酌情遞增。擴胸和深呼吸運動：增加肺活量，促進換氣預(yù)防肺部并發(fā)癥，每日兩次，10－15分鐘/次。雙下肢按摩：由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次下床指導(dǎo)：每日下地時應(yīng)有陪護扶行，陪護站在患者的前面， 患者將雙手放于陪護雙肩上，將身體放松，正常行走。保持行走地面干燥，

13、防止滑倒。指導(dǎo)患者穿著褲管長，大小合適的鞋子,護理PIO,P4: (02-22 11：43) 知識缺乏：患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)知識及相關(guān)護理常識I4： 1）給予患者及其家屬疾病相關(guān)知識和護理知識的介紹 2）經(jīng)常與病人交流，了解病人的知識需求 3）提供病人希望獲得的信息 4）落實對病人護理計劃中的各項措施 5）康復(fù)指導(dǎo)、講解、示范O4： 患者及家屬能夠了解本病的有關(guān)知識 (02-2

14、8 09:00),護理PIO,P5： (02-22 11:43) 有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床休息有關(guān) Braden評分18分，低危I5： 1）協(xié)助取舒適體位，將其臥于防褥氣墊床上 2）告知臥床休息的重要性，給予三角枕協(xié)助翻身，宣教軸線翻身拍背q2h 3）保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷 4）做好皮膚護理，溫水擦浴 5）加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力 6）保持床單位清潔平整干燥，避免局部長期受壓

15、O5： 患者皮膚完好，Braden評分18分 (02-28 09:00),護理PIO,P6: (02-22 11:43) 飲食調(diào)養(yǎng)的需要I6： 1）向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重 要性 2）給予優(yōu)質(zhì)高蛋白、高纖維、高維素、高熱量、易消化的食物，注意要低脂肪的半流質(zhì)飲食 3）少量多餐，禁忌刺激性食物 4）定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對飲食作出調(diào)整 5）監(jiān)測是否便秘

16、O6: 患者目前營養(yǎng)狀況較好，沒有發(fā)生便秘情況 (02-28 09:00),護理PIO,P7： (02-22 11:43) 有受傷的危險 跌倒/墜床風(fēng)險評估5分I7： 1）雙側(cè)床欄保護，專人陪護 2）保持病室光線明亮，地面清潔無障礙物 3）指導(dǎo)病人采取漸進式下床 4）使用床尾放跌倒警示牌 5）加強巡視，提醒家屬需陪伴在旁，若暫時離開，需告知責(zé)任護士O7：患者沒有二次受傷 (02-

17、28 09:00),護理PIO,P8： (02-22 11:43) 潛在并發(fā)癥：有腦疝的危險I8： 1）病人絕對臥床休息，密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理 2）遵醫(yī)囑正確使用藥物。遵醫(yī)囑及時行CT檢查 3）保持病室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少刺激O8： 患者入我科后未出現(xiàn)腦疝 (02-28 09:

18、00),健康教育,飲食指導(dǎo) 意識清醒，可自行經(jīng)口進食，宜進食營養(yǎng)富含維生素、纖維素、適量優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇的半流質(zhì)，保持大便通暢。傷后早期一般禁食。避免誘因 指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，保持心態(tài)平和，建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當進行功能鍛煉等休息與活動 疾病早期，絕對臥床休息，未經(jīng)醫(yī)生護士許可，切勿下床活動且頭部不可頻繁活動。心理護理 了解患者焦慮、恐懼的原因，表示理解和同情，提供相關(guān)疾病的知識，介