腦外科

1、彌漫性軸索損傷DAI,定義：彌漫性軸索損傷：（diffuse axonal injury，DAI）：指頭部受到外傷作用后發(fā)生的，主要彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)的損傷。其特點(diǎn)為①廣泛性白質(zhì)變性，小灶性出血，②神經(jīng)軸索回縮球，小膠質(zhì)細(xì)胞簇出現(xiàn)，③常與其他顱腦損傷合并，死亡率高。,,發(fā)病機(jī)制,1  機(jī)械應(yīng)力學(xué)說,,．2  沃勒（Waller）變性學(xué)說  Smith等［9］認(rèn)為軸索回縮

2、球并非是外力直接作用所致，而是軸索變性形成。腦外傷時(shí)，軸索局部腫脹，其近端與神經(jīng)元胞體保持整體聯(lián)系。其遠(yuǎn)端與胞體中斷聯(lián)系，發(fā)生“沃勒變性”，軸索局部腫脹的遠(yuǎn)端與近端軸索及胞體分離，同時(shí)神經(jīng)元胞體內(nèi)產(chǎn)生的軸漿流至軸索腫脹分離部位，再返流至細(xì)胞體，由此進(jìn)一步加重軸索局部腫脹。繼而形成軸索回縮球,,．3  鈣離子內(nèi)流學(xué)說  正常生理神經(jīng)細(xì)胞外的Ca2+不能通過軸索膜進(jìn)入軸索內(nèi)。顱腦損傷瞬時(shí)產(chǎn)生的剪切力和張力可牽拉軸索骨架，

3、造成軸索膜通透性增加，啟動(dòng)Ca2+通道，致Ca2+大量內(nèi)流，激發(fā)依賴Ca2+的多種酶促反應(yīng)，從而造成軸索骨架機(jī)能和結(jié)構(gòu)的破壞［10，11］。有研究表明，將離體神經(jīng)軸索暴露于高濃度Ca2+中，可以引發(fā)軸索內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)的徽管、微絲排列紊亂、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹、線粒體空泡形成［12］。研究證實(shí)，實(shí)驗(yàn)性腦損傷中，傷后30min即出現(xiàn)Ca2+超載，傷后6～7h Ca2+超載達(dá)到高峰。DAI早期鈣顆粒細(xì)小，以后其數(shù)量逐步增多,并出現(xiàn)粗大鈣顆粒，Ca2+超載越

4、明顯，軸索損傷越重［13］。,病理學(xué)特征,DAI病變好發(fā)于神經(jīng)軸索集聚區(qū)，如胼胝體、腦干頭端背外側(cè)、腦白質(zhì)、小腦、內(nèi)囊及基底節(jié)。根據(jù)受傷程度、受傷動(dòng)物種類、組織處理和觀察方法及檢測時(shí)間不同DAI病變在腦內(nèi)分布不同。DAI越重，損傷部位越趨于腦深部或中線結(jié)構(gòu)。DAI尸檢標(biāo)本中病變分布密度依次為胼胝體>腦干>皮質(zhì)下白質(zhì)>基底節(jié)［1］。組織間隙的血管撕裂性出血灶是DAI肉眼所見的病理變化，尸檢病例中見嚴(yán)重DAI數(shù)時(shí)或數(shù)日內(nèi)的

5、胼胝體區(qū)及腦干上端背外側(cè)常有局限性出血灶，數(shù)周后出血區(qū)形成棕色顆粒狀結(jié)構(gòu)，數(shù)月后該部瘢痕收縮囊泡形成；軸縮球是DAI光鏡下診斷依據(jù)，其HE染色呈粉紅色為圓形或卵圓形小體，平均直徑5～20urn。軸縮球是由軸縮斷裂后近端軸漿溢出膨大所致，臨床上于傷后12h出現(xiàn)，2周逐漸增多，持續(xù)可達(dá)64d［2］。軸索斷裂不是外傷即刻由剪力造成，而是傷后病理生理變化的結(jié)果，Maxwell等證實(shí)軸索受牽拉15min內(nèi)，朗氏節(jié)處由軸漿外突而成膜大泡，6～12h

6、細(xì)胞器及神經(jīng)纖維絲斷片在節(jié)處軸索內(nèi)集聚。12h后軸索于該部斷裂軸縮球形成并發(fā)育。DAI數(shù)周后軸索及髓鞘多節(jié)段斷裂，吞噬細(xì)胞侵入，特征性的出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞群落，但也可彌散存在非特異性的星形細(xì)胞。,,臨床表現(xiàn),．1  .  DAI占重型顱腦損傷的20%，在死亡病人中占29%～43%，是僅次于繼硬膜下血腫的致死性顱腦損傷［14］，最常見于交通事故。DAI可以單發(fā)，也可和其他顱腦損傷并發(fā)。傷后原發(fā)昏迷是DAI典型臨床表現(xiàn)，近年

7、來研究發(fā)現(xiàn)，DAI患者有中間清醒期，甚至可以表現(xiàn)為完全清醒。Adams等治療的122例DAI患者中，部分或完全清醒者17例。瞳孔變化及眼球運(yùn)動(dòng)障礙在DAI中缺乏特異性。,影像學(xué)特征,CT及MRI不能直接顯示軸索損傷，常以DAI中組織撕裂性變化作為間接診斷依據(jù)。早期CT圖像特征如下：,,1.腦組織多發(fā)或單發(fā)點(diǎn)狀斑片狀出血灶也較為常見，多分布在大腦灰白質(zhì)交界區(qū)，其次見于基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)及胼胝體、腦干等部位，以多發(fā)性為主，直徑<2 cm，均

8、不構(gòu)成血腫，無占位效應(yīng),,2.蛛網(wǎng)膜下 腔出血多見于腦干周圍，特別是幕切跡、四疊體池、環(huán)池及縱裂、側(cè)裂池；腦室內(nèi)出血多見于側(cè)室及三腦室,治療進(jìn)展,臨床迄今無治療DAI效藥物或措施。目前主要采取脫水劑、巴比妥類藥物、鈣離子阻滯劑、自由基清除劑、腦疝危象時(shí)行開顱減壓術(shù)。并發(fā)癥的防治及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等綜合治療措施。隨著對DAI超早期病理生理過程認(rèn)識的加深，許多有可能干預(yù)病變進(jìn)展的藥物及措施已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)并開始應(yīng)用于臨床。,,1 

9、高壓氧治療,研究表明，早期高壓氧治療對于改善DAI患者的神經(jīng)功能和意識有肯定且明顯的療效［21,22］。高壓氧對DAI的作用機(jī)制有：（1）提高血氧濃度，增加組織間氧的彌散度；（2）加強(qiáng)腦血管收縮，降低血管的通透性，減少滲出，促進(jìn)腦水腫的吸收；（3）早期促進(jìn)可逆細(xì)胞的恢復(fù)，晚期促進(jìn)毛細(xì)血管的形成和側(cè)支循環(huán)的建立，改善急性期的病理變化，打破腦缺氧—腦水腫惡性循環(huán)，從而保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；（4）促進(jìn)神經(jīng)軸突的再生和神經(jīng)纖維的生長速度；（5

10、）改善腦干功能，激活網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，從而促進(jìn)患者早日蘇醒；（6）腦功能的整體改善，有利于各種藥物發(fā)揮作用。但高壓氧的治療時(shí)機(jī)、壓力大小的選擇及療程等仍需在臨床中進(jìn)一步研究探索。,2  亞低溫治療,近年來，亞低溫（33℃～35℃）的腦保護(hù)作用得到國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)的廣泛支持，在治療重型腦外傷、缺血性腦損傷及腦復(fù)蘇方面已取得較好的效果。尤其是對于彌漫性軸索損傷患者以及顱內(nèi)壓控制在25～60mmHg之間的腦外傷患者。其機(jī)制主要是降低細(xì)胞代謝率

11、，減少耗氧量，減少興奮性氨基酸的釋放和減少氧自由基、一氧化氮（NO）以及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生等。同時(shí)，軸索損傷后軸突細(xì)胞骨架解構(gòu)的機(jī)制目前認(rèn)為Ca2+內(nèi)流是一個(gè)重要因素。Mitanl等發(fā)現(xiàn)，亞低溫能顯著抑制缺氧所造成的Ca2+內(nèi)流，降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，能有效地使腦損傷動(dòng)物腦組織內(nèi)微管相關(guān)蛋白含量恢復(fù)至正常水平。亞低溫可能通過穩(wěn)定軸膜結(jié)構(gòu)，保護(hù)Ca2+泵活性，維持了細(xì)胞內(nèi)外的Ca2+平衡：通過促使神經(jīng)元表達(dá)和合成細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白而發(fā)揮神經(jīng)保

12、護(hù)作用［23］。另外，亞低溫還對細(xì)胞代謝產(chǎn)生影響，對于腦外傷患者正常腦組織具有保護(hù)作用［24，25］。,3  鎂制劑治療,據(jù)報(bào)道用鎂制劑治療，能明顯改善腦外傷后神經(jīng)細(xì)胞能量代謝，促使動(dòng)物傷后神經(jīng)功能恢復(fù)，并指出最佳給藥時(shí)間為傷后20min～24h，且存在明顯的劑量效應(yīng)依賴關(guān)系［26］。大劑量鎂750μmol／kg較小劑量效果更佳，能減輕腦水腫及顯著改善腦外傷后記憶功能障礙。,4  環(huán)孢素A治療,近來大量實(shí)驗(yàn)表明環(huán)孢素

13、A（CSA）對神經(jīng)元及其軸索損傷有著顯著的保護(hù)和治療作用，能有效地預(yù)防顱腦傷后神經(jīng)軸索繼發(fā)性損傷［27］。有學(xué)者通過對加速性腦損傷的大鼠在30min鞘內(nèi)注射CSA證實(shí),傷后給CSA能明顯減少76%的皮質(zhì)脊髓束及內(nèi)側(cè)束軸索內(nèi)鈣介導(dǎo)的血影蛋白水解及神經(jīng)絲的收縮，這兩者都是軸索損傷及裂解的病理變化過程中至關(guān)重要的一步，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)腦組織中DAI標(biāo)記物淀粉樣蛋白前體物質(zhì)顯著減少，這些都證實(shí)了30min內(nèi)給予CSA能顯著減少中樞軸突損傷的密度，從而

14、防治隨之發(fā)生的軸索斷裂分離。,5 基因治療的潛在可能,基因治療是一種新的研究方向，動(dòng)物研究證明各種神經(jīng)營養(yǎng)因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療有作用，利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)達(dá)到治療水平?；蛑委煹幕驹頌橥鈧笱X屏障開放，為基因轉(zhuǎn)染提供了特異的治療窗，創(chuàng)傷性腦損傷不必要求持久的基因轉(zhuǎn)移［28］。近來發(fā)現(xiàn)使用陽離子微脂粒介導(dǎo)的神經(jīng)營養(yǎng)因子基因的轉(zhuǎn)移提高了轉(zhuǎn)染效率，已被認(rèn)為是具有潛在前途的治療新方法。,性,護(hù)理干預(yù),

15、,1 人工冬眠亞低溫治療的護(hù)理,首先進(jìn)行護(hù)理評估，全面了解DAI病人受傷時(shí)情況，包括意識情況、GCS評定、生命體征、休克狀態(tài)、瞳孔變化、錐體束征、腦干反射、腦合并損傷等。入院后立即使用電動(dòng)降溫毯，同時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和體溫監(jiān)測，輔以頭顱、腋下、腹股溝等處冰敷，配合應(yīng)用冬眠、肌松。亞低溫控制在肛溫33℃～35℃，3～7d后自然復(fù)溫，同時(shí)進(jìn)行脫水、預(yù)防感染、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療。實(shí)施冬眠亞低溫治療后，病人各種反射能力均下降，因此應(yīng)注意保持呼吸道

16、通暢，及時(shí)吸痰，翻身叩背，防止墜積性肺炎的發(fā)生。低溫治療期間出現(xiàn)心率緩慢(＜50次/min）時(shí)，即通知醫(yī)生處理。保持平臥避免劇烈的體位變動(dòng)；注意防止褥瘡和凍瘡的發(fā)生；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、顱內(nèi)壓（ICP）、肢體活動(dòng)、呼吸機(jī)參數(shù)、血糖。,2 呼吸道護(hù)理,及時(shí)徹底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，確保有效供氧(氧濃度30%～35%)，保持氧飽和度>97%。在按常規(guī)做好氣管切開護(hù)理的同時(shí)，吸痰前先叩擊病人背部數(shù)次、吸純氧1～2min。聽診

17、肺部，評價(jià)吸痰效果，觀察痰液的性狀、顏色。發(fā)現(xiàn)痰量增多且伴有體溫上升，應(yīng)考慮有呼吸道感染可能，及時(shí)床邊攝胸片，作痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用敏感抗生素。本組3例血氧飽和度持續(xù)下跌、呼吸頻率進(jìn)行性加快(>28次/min)、血?dú)夥治鯬aO2<8.0kPa時(shí)，立即予流量限制型機(jī)械通氣，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，改善了缺氧狀況。,,3. 高壓氧治療,4 營養(yǎng)支持護(hù)理,一般在術(shù)后或傷后48～72h內(nèi)予置胃管，采用定時(shí)胃管內(nèi)灌注混

18、合奶或持續(xù)胃管內(nèi)滴注要素膳二種方法。在每次灌注營養(yǎng)液前應(yīng)抽取胃液，灌注后注意有無腹脹、嘔吐及大便顏色，同時(shí)密切注意血壓、脈搏變化。本組4例從胃管中抽取出咖啡樣液，予持續(xù)胃腸減壓，根據(jù)醫(yī)囑予去甲腎上腺素配冰鹽水洗胃或凝血酶注入胃中，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、及面色改變，做好輸血的準(zhǔn)備工作，1～3d后癥狀消失，安全渡過出血期。,5 泌尿系統(tǒng)護(hù)理,尿量是反映腎臟血流灌注情況的重要指標(biāo)，也是休克時(shí)最為敏感的監(jiān)測指標(biāo)，必須詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄，特別注意單位