新建腦外科

1、護(hù)理查房,制作：王強(qiáng)指導(dǎo)老師：馬靜,主要內(nèi)容,護(hù)理診斷,,病情介紹,小結(jié),病人簡(jiǎn)介 床 號(hào)： 22床 姓 名： 王紀(jì)珍 性 別： 女 住院號(hào)：13025479 入院時(shí)間：2016年03月23日入院原因：垂體瘤術(shù)后5年余，頭痛半月入院入院診斷：1 垂體瘤復(fù)發(fā),病史簡(jiǎn)介,患者系2011年10月份行垂體瘤切除術(shù)，患 者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，我院行頭顱CT

2、 示：蝶鞍占位，考慮垂體瘤，門診擬“垂體瘤復(fù)發(fā)”收住我院。,體格檢查,T36.5℃ P70 R18 BP145/95 體格檢查 血壓：145/95mmhg,神志模糊，精神煩躁，雙瞳等大等圓，D=3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢體肌力肌張力正常。,異常檢驗(yàn)值,手術(shù),患者于4月01日07:49在全麻下行“經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)”于13:00術(shù)畢返回病房，全麻初醒，瞳孔等大光反應(yīng)靈敏。,治療措施,治療原則：脫水、

3、降顱壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng) 神經(jīng)等對(duì)癥處理具體用藥：靜脈：20%甘露醇125ml Q8h 5%GS250+醒腦靜20ml QD NS100ml+依達(dá)拉奉30mg bid 5%GNS500ml+奧拉西坦4g qd 5%GNS500ml+申捷80mg qd,護(hù)理診斷,腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān) 清理呼吸道低效：與患者無力咳嗽不能有效排痰有關(guān)

4、自理能力缺陷：與術(shù)后醫(yī)源性受限有關(guān) 舒適的改變 與患者手術(shù)有關(guān) 焦慮：與患者擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 排便異常（便秘）：與長(zhǎng)期臥床，飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān) 知識(shí)缺乏：與患者知識(shí)來源受限及受教程度有關(guān)潛在并發(fā)癥：尿崩癥，腦脊液漏，體溫異常，顱內(nèi)再出血等,腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：在院期間患者未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病變 護(hù)理措施： 采取合適的體位 遵醫(yī)囑給予氧氣吸入 遵醫(yī)囑

5、使用脫水藥物 準(zhǔn)確記錄尿量 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間未發(fā)生腦疝,清理呼吸道低效：與患者不能有效咳嗽排痰有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者呼吸道通暢-血氧正常護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予吸氧 按時(shí)協(xié)助翻身拍背，督促咳嗽咳痰 保持氣道的濕潤和通暢 必要時(shí)予霧化吸入或吸痰護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢 血氧97-100%,自理能力缺陷：與疾病及醫(yī)源性

6、限制有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者基本生活需求得到滿足護(hù)理措施：保持病室環(huán)境安靜舒適 保持床單位整潔 按時(shí)巡視病房 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者基本生活需求得到滿足,舒適度改變：頭痛 與手術(shù)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者頭痛緩解護(hù)理措施： 安靜臥床休息 保持環(huán)境安靜舒適，增加空氣溫濕度¹ 協(xié)助患者滿足生活需求 必

7、要時(shí)遵醫(yī)囑使用止疼藥物護(hù)理評(píng)價(jià)：患者主訴術(shù)后頭痛較前緩解,焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者保持心情舒暢護(hù)理措施：耐心聽取患者主訴，做好心理護(hù)理 保持環(huán)境安靜整潔 采 取患者喜歡的方式分散其注意力 鼓勵(lì)并與患者多溝通護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院時(shí)可積極配合治療,排便異常(便秘)：與術(shù)后臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者排便正常1次/2天護(hù)理措施： 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)

8、 增加水分?jǐn)z入 必要時(shí)予開塞露納肛 定時(shí)環(huán)形按摩腹部 循序漸進(jìn)增加活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間排便正常,知識(shí)缺乏：與患者缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：了解疾病相關(guān)知識(shí)及藥物相關(guān)作用護(hù)理措施：治療過程中多向患者講解相關(guān)知識(shí) 評(píng)估患者對(duì)疾病了解程度 采用患者易接受的方式解答相關(guān)疑慮 告知患者術(shù)后定期按