2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、藥敏試驗(yàn)報告的解讀,深圳龍城醫(yī)院 藥劑科,檢測的方法,本院藥敏試驗(yàn)采用全自動微生物分析儀,珠海產(chǎn),為MIC法。,試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),目前我國臨床實(shí)驗(yàn)室采用美國國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)/美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute , CLSI)藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)選藥。做藥敏的抗菌藥物不能任意選擇,藥敏試驗(yàn)流程,標(biāo)本采集→→細(xì)菌培養(yǎng)→→細(xì)菌分離后鑒定→→全自動分析儀→→結(jié)果

2、,哪些細(xì)菌需要做藥敏試驗(yàn)?,對任何分離的可疑病原菌,若不能從該菌的種屬特征可靠地推知其對抗菌藥物的敏感性,就需要進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。以下情況不必進(jìn)行藥敏試驗(yàn):正常定植菌與感染的關(guān)系不明確時;污染菌;已知細(xì)菌對某種抗生素天然耐藥;已知細(xì)菌對某種抗生素全部敏感。,五、細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制,1、產(chǎn)生水解酶,如β-內(nèi)酰胺酶、鈍化酶。2、細(xì)菌上與抗生素的結(jié)合靶位改變,如青霉素結(jié)合蛋白2a。3、細(xì)菌表面通道蛋白改變,可以使其滲透性發(fā)生改變。4、細(xì)菌產(chǎn)

3、生泵出機(jī)制。5、其他機(jī)制,如病原菌產(chǎn)生生物被膜、休眠狀態(tài)等。,六、臨床常見病原菌的歸屬和分類,臨床常見病原菌主要包括以下四大類:1、 革蘭陽性球菌:如葡萄球菌屬、腸球菌屬。2、 革蘭陰性桿菌:如腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬)和非發(fā)酵菌(銅綠假單孢菌、不動桿菌)。3、 革蘭陰性球菌:如奈瑟菌。4、 革蘭陽性桿菌:如棒狀桿菌。,(二)葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋及抗生素選擇,1、結(jié)果的判定主要根據(jù)青

4、霉素、苯唑西林及萬古霉素的結(jié)果進(jìn)行判斷和選藥,可分為:青霉素(S);青霉素(R)苯唑西林(S);青霉素(R)苯唑西林(R)萬古霉素(S)。2.目前幾乎沒有對青霉素敏感的。,葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋及抗生素選擇,(1)青霉素(R)苯唑西林(S):表示對不耐酶的青霉素耐藥,但對耐酶青霉素頭孢類抗生素敏感。可使用耐酶青霉素,如苯唑西林,氯唑西林;或使用酶抑制劑組成的復(fù)方制劑,如氨芐西林+舒巴坦;或使用一代、二代頭孢。,葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果解

5、釋及抗生素選擇,(2)青霉素(R)苯唑西林(R),即MRS,約占40%-70%。為對所有的青霉素類、頭孢類和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥,此外對喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素交叉耐藥,嚴(yán)重感染唯一有效抗生素是萬古霉素。因此,對于輕癥感染可選擇喹諾酮類、四環(huán)素類、復(fù)方磺胺、磷霉素等聯(lián)合用藥;重癥感染可選擇糖肽類,如萬古霉素或替考拉寧聯(lián)合利福平;尿路感染可以選擇呋喃妥因、復(fù)方磺胺、環(huán)丙沙星。,葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋及抗生素選擇,,(二)腸球菌

6、屬藥敏結(jié)果解釋及抗生素選擇,1、結(jié)果的判定根據(jù)青霉素、萬古霉素和高濃度氨基糖肽類抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果判斷,可分為:青霉素(S);青霉素(R)萬古霉素(S);青霉素(R)萬古霉素(R);高濃度氨基糖苷類(S);高濃度氨基糖苷類(R)。,(二)腸球菌屬藥敏結(jié)果解釋及抗生素選擇,2、抗生素的選擇(1)青霉素(S)/氨芐青霉素(S):輕癥感染可選擇青霉素、氨芐青霉素;重癥感染可選擇高劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合,氨基糖苷類,亞胺培南。(2)氨

7、芐青霉素(R)萬古霉素(S):其嚴(yán)重感染可以選擇萬古霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。,(二)腸球菌屬藥敏結(jié)果解釋及抗生素選擇,(3)氨芐青霉素(R)萬古霉素(R):即VRE,可以選擇壁霉素/新生霉素聯(lián)合慶大霉素、氟喹諾酮類治療;或利福平、四環(huán)素、紅霉素、氯霉素也可作為聯(lián)合用藥;或可選擇奎奴普丁/達(dá)福普丁、泰利霉素等。,(二)腸球菌屬藥敏結(jié)果解釋及抗生素選擇,(4)尿路感染:可以選擇喹諾酮類、呋喃類。(5)高濃度氨基糖苷類(S):表示可以用青

8、霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥。(6)高濃度氨基糖苷類(R):表示青霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥無效。,(二)腸球菌屬藥敏結(jié)果解釋及抗生素選擇,,(二)腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋及抗生素選用,1、結(jié)果的判定主要根據(jù)頭孢菌素類、氨基糖苷類及頭霉素藥敏結(jié)果進(jìn)行判斷,可分為:一代頭孢菌素類(S),氨基糖苷類(S);一代(二代)頭孢(R),三代頭孢(S);三代頭孢(R),頭孢西丁(S);三代頭孢(R),頭孢西

9、?。≧),亞胺培南(S)。,(二)腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋及抗生素選用,(3)三代頭孢(R)頭孢西丁(S):提示可能為ESBLs,對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥??梢赃x擇碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南),頭霉素類(如頭孢西丁), β-內(nèi)酰氨酶抑制劑組成的復(fù)方制劑(如哌拉西林/舒巴坦(舒普深))。易產(chǎn)生ESBLs的菌株主要是:大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變性桿菌。,(二)腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋及抗生素選用,(4)三代頭孢(R)

10、,頭孢西?。≧):提示可能為高產(chǎn)AmpC酶,對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南及頭霉素均耐藥??梢赃x用碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南)或四代頭孢(頭孢吡肟)。易產(chǎn)生誘導(dǎo)型AmpC酶的菌株主要有:腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬。而高產(chǎn)AmpC酶的產(chǎn)生與抗生素誘導(dǎo)有關(guān),三代頭孢、克拉維酸、亞胺培南均為強(qiáng)誘導(dǎo)劑。,3、臨床應(yīng)用與腸桿菌科相關(guān)的醫(yī)院獲得性肺炎和敗血癥的治療見表7和表8。,,(三)關(guān)于非發(fā)酵菌感染,1、非發(fā)酵菌感染的特點(diǎn)非

11、發(fā)酵菌感染以銅綠假單胞菌感染最多見,其次有不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克菌。是最常見也是最嚴(yán)重的醫(yī)院感染,該菌很容易產(chǎn)生耐藥性,所以治療很困難,需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。,2、銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果解釋及抗生素選用,(1)該菌有多種耐藥機(jī)制存在,應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物。并且該菌在治療過程中很容易產(chǎn)生耐藥性,所以治療3~4天后需重新分離細(xì)菌做藥敏。(2)由于該菌耐藥率高,一般選擇聯(lián)合用藥,可以選擇以下聯(lián)合用藥方案:三代、四代頭

12、孢+氨基糖苷類(以頭孢他啶最好);亞胺培能+氨基糖苷類;脲基青霉素(羧芐、哌拉、替卡、美唑西林)+氨基糖苷類;酶抑制劑的復(fù)合制劑+氨基糖苷類。,(3)臨床應(yīng)用 見表9銅綠假單胞菌感染治療,,3、關(guān)于不動桿菌屬,(1)不動桿菌屬感染特點(diǎn)不動桿菌是醫(yī)院感染科重要條件致病菌,可引起嚴(yán)重的感染,該菌的耐藥率很高,對多數(shù)抗生素呈多重耐藥,因此對不動桿菌感染的治療,藥敏試驗(yàn)是重要的參考指標(biāo)。,(2)不動桿菌屬藥敏試驗(yàn)所采用的抗生素,A組:頭孢他啶

13、,美洛培能、亞胺培能。 B組:阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、氧氟沙星,環(huán)丙沙星、四環(huán)素、米洛環(huán)素、多西環(huán)素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、復(fù)方磺胺。 另外,對常規(guī)藥物均耐藥時可試驗(yàn)多粘菌素/粘菌素敏感性。(3)根據(jù)藥敏試驗(yàn)監(jiān)測結(jié)果,目前對不動桿菌敏感性較高的是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類。,(4)臨床應(yīng)用 見表10。表10 不動桿菌感染指

14、導(dǎo)原則,,(二)腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋及抗生素選用,2、抗生素的選擇(1)頭孢菌素類(S),氨基糖苷類(S):輕癥感染可選擇慶大霉素,氨芐青霉素,哌拉西林,一代頭孢;重癥感染可選擇三代頭孢。(2)一代(二代)頭孢(R),氨基糖苷類(R),三代頭孢(S):可以選用三代頭孢。,抗菌藥物敏感性試驗(yàn)AST,1.可預(yù)測抗菌藥物的療效,“敏感”治療可能有效,“耐藥”肯定失敗。2.指導(dǎo)醫(yī)生選擇抗菌藥,AST結(jié)果為“耐藥”,即應(yīng)更換藥物種類。并

15、提供所選藥物的依據(jù)。3.監(jiān)測細(xì)菌耐藥性趨勢,指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥,試驗(yàn)常規(guī)抗菌藥物選擇,藥敏試驗(yàn)報告分A、B、C、U組A組的抗菌藥為常規(guī)首選藥敏試驗(yàn)藥物。B組,首選藥,為臨床使用主要抗菌藥,尤其在臨床使用的抗菌藥,可在下列情況下使用:1.對A組耐藥,過敏,無效;2.標(biāo)本來源不同時,如三代頭孢用于腦脊液時,SMZ用于尿路感染;3.多種致病菌感染;,試驗(yàn)常規(guī)抗菌藥物選擇,C組備選藥(替代藥)用于A組B組耐藥的流行大爆發(fā),及AB組過敏

16、的病人U組 僅用于泌尿道感染,藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋,“敏感“----表示測試菌可被測定藥物常規(guī)劑量用藥后 所抑制?!蹦退帯?---表示測試菌不能被該藥物正常劑量使用下所抑制?!敝薪椤?---表示測試菌對被測定藥物差常規(guī)劑量用藥的血藥濃度下,反應(yīng)率低于敏感菌株應(yīng)有的反應(yīng)率,有些在加大劑量的情況下,或濃度聚集高的組織,可轉(zhuǎn)為”敏感“。,藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋,MRS不論其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果,所有的ß-內(nèi)酰胺類藥物和ß-內(nèi)酰

17、胺/ ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑均無臨床療效;絕大多數(shù)的MRS常示多重耐藥,包括氨基苷類,大環(huán)內(nèi)酯類,四環(huán)素類,不存僥幸。產(chǎn)ESBL克雷伯菌和大腸埃希菌,不論其體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果如何,對青霉素類,頭孢類和氨曲南治療無效。,真菌類藥物敏感試驗(yàn),分成三類1.多烯類抗生素 如兩性霉素B、制霉菌素、曲古霉素等;2.吡咯類 包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、克霉唑、益康唑、等3.其他類 氟胞嘧啶,天然耐藥,1.腸球菌 對除

18、青霉素、氨芐西林以外的所有青霉素類、頭孢菌素類抗生素天然耐藥。2.嗜麥芽窄單胞菌 對亞胺培南,美羅培南天然耐藥。3.肺炎鏈球菌:對氨基糖苷類天然耐藥,天然耐藥,4.產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌:對頭孢西定天然耐藥。5.克柔鏈球菌:對氟康唑天然耐藥。6.銅綠假單胞菌:對氨芐西林,阿莫西林,阿莫西林棒酸,復(fù)方新諾明,頭孢一代,頭孢二代,天然耐藥。,注意事項(xiàng),1.藥敏試驗(yàn)是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的2.細(xì)菌全自動分析儀的藥敏組合

19、是固定的3.目前均只能做有氧培養(yǎng) 。(包括真菌培養(yǎng),支原體培養(yǎng))4.有些細(xì)節(jié)對某類抗生素天然耐藥,則不需要做藥敏試驗(yàn)。5.對葡萄球菌一代比三代頭孢效果好,注意事項(xiàng),6.有些藥物不適宜單獨(dú)使用,僅聯(lián)合使用。如利福平,慶大霉素,阿米卡星等。7.有些藥體外藥敏試驗(yàn)敏感有效,但可能臨床治療無效。藥物在機(jī)體的濃度分布也不同。 如:頭孢哌酮在膽汁中的濃度是血液的100倍;環(huán)丙沙星在尿路的濃度可達(dá)200mg是血液的50倍;左氧氟沙星在腎

20、的濃度是血液的2-5倍8.同一菌株如果出現(xiàn)亞種,可導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。,注意事項(xiàng),1.在許多文獻(xiàn)里,頭孢曲松對銅綠假單胞菌天然不敏感,或說敏感性差。2.銅綠假單胞菌,有很多藥物的誘導(dǎo)耐藥性。在初期沒有表現(xiàn)出來,這種特性在ß-內(nèi)酰胺類,尤為明顯。所以即使可能藥敏試驗(yàn)顯示頭孢曲松敏感,實(shí)際臨床應(yīng)用無效。,臨床中遇到的問題,1.是否所有的抗菌藥物都可以做藥敏試驗(yàn)?沒必要:通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性

21、沒有可能:不是所有藥物都可以做藥敏試驗(yàn)(需要藥物在體外穩(wěn)定,需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)),與臨床溝通中常見問題,2.我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有做?可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報。天然耐藥的抗菌藥物(肯定無效),臨床中遇到的問題,1.感染菌只有在對同一種藥物的MIC越小,效果才越好;2.不同種藥物的MIC沒有可比性。3.MIC可能非真正的最低抑菌濃度,而是檢測折點(diǎn)。,臨床中遇到的問題,針對多重耐藥菌引起的肺

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