新-解讀action試驗

1、解讀ACTION試驗,第一個研究冠心病臨床預后的鈣離子拮抗劑的大型國際研究,研究背景,1995年，幾項觀察性研究提示，短效鈣通道阻滯劑與冠脈事件的危險性增加相關。 同年，Circulation發(fā)表了一篇關于短效硝苯地平臨床研究的薈萃分析，結果顯示，短效硝苯地平會增加冠心病患者的總死亡率，并且與劑量相關。由此，引起了一場關于CCB長期安全性的爭論，并使人們對長效劑型的安全性產生了同樣

2、的懷疑。,,在這樣的背景下，Poole-Wilson等人設計了此項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，旨在評價硝苯地平控釋片對穩(wěn)定型心絞痛患者的長期安全性和無心血管事件生存率的影響。這也是第一個評價長效硝苯地平對已接受冠心病最佳治療患者的長期安全性和療效的研究。,試驗設計,1996年11月至1998年12月間，19個國家的291個研究中心參與了對試驗人群的篩選。入選患者均為年齡≥35歲，有心絞痛且病情穩(wěn)定持續(xù)至少1個月，對心絞痛發(fā)作有治

3、療要求且左室射血分數(shù)>40％的患者。 入選患者在已接受冠心病治療的基礎上，隨機分至硝苯地平控釋片組（n=3825）和安慰劑組（n=3840），起始劑量30 mg/d，如耐受良好，劑量在6周之內遞增至60 mg/d，直至研究結束，平均隨訪4.9年。,試驗流程見圖1,,,,兩組患者的基線特征相似，平均年齡63歲，80％是男性患者，98％為白種人。很大比例的患者（50％）具有心梗病史，使ACTION成為評價心梗后

4、患者抗心絞痛藥物療效的最大規(guī)模的臨床試驗。 其中99％的患者應用抗心絞痛治療，68％患者應用降脂治療，20％患者應用ACEI，86％患者應用阿司匹林，80％患者應用β阻滯劑。所有患者的基礎治療措施顯著優(yōu)于近期其他冠心病臨床試驗，尤其是在β阻滯劑和降脂治療藥物的使用方面。因此，這一基礎用藥方案在試驗設計的年代已屬于冠心病最佳治療。,試驗聯(lián)合終點的設立,一級有效性終點為全因死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、心力衰竭、致殘性腦卒

5、中以及外周血管再通術治療的聯(lián)合事件發(fā)生率。 一級安全性終點為死亡、心肌梗死和致殘性腦卒中的聯(lián)合事件發(fā)生率。 二級有效性終點共設立了3項，分別為⑴一級有效性終點加介入治療（冠狀動脈造影術、PTCA和CABG）；⑵任何血管事件或者手術，包括因心血管事件導致的死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、外周血管再通術、致殘性腦卒中、PTCA和CABG；⑶一級有效性終點減去非心血管死亡，即所有心血管事件。,試驗設計小

6、結,u       入選7665例穩(wěn)定型心絞痛患者，成為目前治療心絞痛最大的隨機臨床試驗u       平均隨訪時間近5年，超過38000患者年u       入選患者均已采取冠心病最佳治療措施u   &

7、#160;   79％患者堅持服用硝苯地平控釋片，顯示其良好的治療依從性u       直至試驗結束未對最初設計進行過更改，因為治療方案的調整會影響對結果的分析。,ACTION研究主要結果,1 硝苯地平控釋片在冠心病患者中的卓越安全性得到證實 兩組患者的一級安全性終點沒有顯著差別，而且硝苯地平控釋片組的心衰發(fā)生率還明顯下

8、降（P=0.015），證實了硝苯地平控釋片的卓越安全性，消除了人們以前對于硝苯地平控釋片在心梗和新發(fā)心衰方面可能具有不利作用的擔心。,,2 硝苯地平控釋片改善主要心血管預后 兩組患者一級有效性終點的聯(lián)合發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學差異，但對單個終點的分析顯示，硝苯地平組頑固性心絞痛和致殘性腦卒中的發(fā)生率有下降趨勢，降幅分別為14％和22％。尤其重要的是，硝苯地平控釋片使新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率下降了29％，使冠

9、狀動脈造影和CABG的發(fā)生率分別下降了18％（P<0.0001）和21％（P=0.0021）（表1）。,表1 兩組臨床事件發(fā)生率的比較,,,3 硝苯地平控釋片顯著增加無心血管事件和介入治療的生存率 與最佳基礎治療＋安慰劑組相比，硝苯地平控釋片能夠明顯降低一級終點加介入治療的發(fā)生率達11％（P=0.0012），延長無心血管事件和介入治療的生存時間，提示硝苯地平控釋片具有血管保護及潛在的減緩疾病進展的作用

10、（圖2）。,圖2 硝苯地平控釋片顯著增加無心血管事件和介入治療的生存率,,,4 硝苯地平控釋片顯著減少高血壓亞組中的一級終點事件 對3977例高血壓患者的大規(guī)模亞組分析結果顯示，硝苯地平控釋片可顯著降低SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg人群的一級終點事件發(fā)生率達13％（P=0.015），還可降低一級終點加介入治療（P=0.027）以及任何原因導致的心血管死亡（P=0.008）的發(fā)生（圖3）