解讀新醫(yī)療改革

1、解讀新醫(yī)改,樊曉敏,新醫(yī)改方案的提出,3年多的討論和準(zhǔn)備,4個月的公開征求意見,190余處修改回應(yīng)“民聲”,16個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組聯(lián)合制訂,,2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》以下簡稱新醫(yī)改方案 新醫(yī)改方案提出了切實緩解看病難、看病貴的近期目標(biāo)和建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的長遠目標(biāo),,大體而言，“治療”看

2、病貴的“藥方”有二：一是費用降下去(緩解“藥價虛高”)，二是醫(yī)保增上來(完善全民醫(yī)保)。兩者一減一加，加減并舉，方能根治“看病貴”。此前提起“看病貴”，一般指向“以藥養(yǎng)醫(yī)”，既包括臺面之上的15%的“藥品加成”，也包括吃“回扣”等灰色行為。,,其實，“看病貴”在很大程度上為“藥價虛高”所致。數(shù)據(jù)顯示，藥品價格在各環(huán)節(jié)的實際構(gòu)成中，生產(chǎn)成本只占30%。經(jīng)過醫(yī)藥銷售商內(nèi)部各層級的“提成”、藥品中標(biāo)進醫(yī)院的“報名費”、醫(yī)生回扣、配送成本等環(huán)節(jié)

3、，藥品在進得醫(yī)院加成15%之前，價格就已翻倍。況且，2005年的數(shù)據(jù)顯示，全國醫(yī)院藥品平均進銷差率超過42%，是臺面上的那15%的近3倍！　　也就是說，“藥價虛高”主要源于藥品流通環(huán)節(jié)(包括醫(yī)院進銷環(huán)節(jié))的層層加價。新醫(yī)改方案對此明確規(guī)定，“建立國家基本藥物制度”，“基本藥物實行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)”，不僅“建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理”，還將基本藥物全部納入基本醫(yī)保藥物報銷目錄，且報銷比例明顯

4、高于非基本藥物。如此當(dāng)可望緩解藥價虛高之苦。,,2007年，勞動和社會保障部社保中心下設(shè)的課題組研究指出，異地就醫(yī)管理中存在四大難點：一是墊付報銷難；二是執(zhí)行政策難，主要是參保地與就醫(yī)地政策不同；三是醫(yī)院監(jiān)管難，缺乏醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)管，參保人員容易受到過度醫(yī)療的損害；四是核實查處難，少數(shù)參保人員可能出現(xiàn)騙保行為。,,共講5個問題：1.新醫(yī)改出臺的必然性2.新醫(yī)改的基本框架3.新醫(yī)改的亮點和突破點4.如何理解“將大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民

5、的醫(yī)保范圍”?5.新醫(yī)改的重點和難點,一、新醫(yī)改出臺的必然性,新中國成立60年來，特別是改革開放30年來，我國衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成就：基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障制度框架和藥品生產(chǎn)流通體系，有效控制了危害廣大人民群眾健康的重大傳染病，居民健康水平不斷提高。人均期望壽命由新中國成立前的35歲增加到目前的73歲，孕產(chǎn)婦死亡率由建國前的1500/10萬降低到2008年的34.2/10萬，嬰兒死亡率由建國前的200‰

6、降低到2008年的14.9‰。雖然我國仍然屬于中低收入國家，但主要健康指標(biāo)已處于發(fā)展中國家的前列。,,一是群眾看病就醫(yī)問題突出。主要表現(xiàn)在：第一，衛(wèi)生資源總量不足，配置不合理?，F(xiàn)有衛(wèi)生資源多集中在城市，其中優(yōu)質(zhì)資源又多集中在大中型醫(yī)院，城鄉(xiāng)和區(qū)域之間差距不斷加大。同時，公共衛(wèi)生和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)資源不足，服務(wù)能力較低，服務(wù)質(zhì)量不高，難以滿足人民群眾日益增長的對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。第二，醫(yī)療保障制度不夠健全。目前，仍有兩億多城鄉(xiāng)居

7、民沒有參加到醫(yī)療保障制度中來，現(xiàn)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的受益水平還比較低，不能有效解決“因病致貧和因病返貧”問題。,,第三，公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)淡化。政府衛(wèi)生投入不足，多數(shù)公共衛(wèi)生機構(gòu)仍通過“有償服務(wù)”和“以醫(yī)養(yǎng)防”維持運行。醫(yī)療機構(gòu)則存在“以藥補醫(yī)”問題，導(dǎo)致部分公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)行為扭曲，也造成醫(yī)療資源浪費，患者負(fù)擔(dān)加重。第四，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，價格虛高。目前，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度低，流通環(huán)節(jié)過多、流通費用

8、高，低價藥品生產(chǎn)難以為繼，一些企業(yè)片面追求經(jīng)濟利益，藥品安全存在風(fēng)險和隱患。商業(yè)賄賂、藥價虛高、不合理用藥等現(xiàn)象嚴(yán)重?fù)p害了群眾利益。,,,,二是經(jīng)濟社會發(fā)展和人口老齡化對衛(wèi)生工作提出了新的挑戰(zhàn)和要求。主要表現(xiàn)在：我國正處于經(jīng)濟社會快速發(fā)展時期，城市化、工業(yè)化進程不斷加快，環(huán)境生態(tài)形勢嚴(yán)峻，健康風(fēng)險增加，使我國面臨新的公共衛(wèi)生問題；我國人口正在快速老齡化，心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病患病率不斷提高，防治難度加大；

9、SARS等新發(fā)傳染病的出現(xiàn)，結(jié)核病、性病等傳染病死灰復(fù)燃，加大了疾病防治任務(wù)，形成了經(jīng)濟社會發(fā)展的雙重疾病負(fù)擔(dān)。,二、新醫(yī)改的基本框架,,1.公共衛(wèi)生體系：就是建立健全各專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。我們過去的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展雖然一直強調(diào)防治結(jié)合，但實際上主要體現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展，尤其是2003年SARS之前，我們都關(guān)注治療疾病，努力找病來治病，但對13億的中國來說主要靠治病、靠吃藥是解決不了健康問題的，我們更應(yīng)該做的是無病防病，治“未病”，實現(xiàn)平

10、時少生病，降低看病支出。,,首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo) 從今年開始，國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭讓群眾少生病。 同時，國家將免費給15歲以下人群補種乙肝疫苗，為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導(dǎo)等服務(wù)。 李玲認(rèn)為，“均等化”意味著每個人，不論性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平等，都享

11、受同樣的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 劉新明說，中國面臨雙重疾病負(fù)擔(dān)，一是傳統(tǒng)傳染病，如肝炎、肺結(jié)核，新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)；同時慢性病威脅越來越大，慢性病治療占衛(wèi)生總資源80%。如不進行早期干預(yù)，慢性病的疾病負(fù)擔(dān)將難以想像。,,2.醫(yī)療服務(wù)體系，就是在城市基層各級各類醫(yī)院形成結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運轉(zhuǎn)有序、覆蓋城鄉(xiāng)的格局。為什么資源走向大醫(yī)院和大城市呢？,,3.醫(yī)療保障體系：要堅持廣覆蓋，?；?，可持續(xù)的原則，加大推廣城鎮(zhèn)職

12、工的醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平和保障水平。,,根據(jù)《意見》，我國將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。 葛延風(fēng)表示，建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，目的在于實現(xiàn)醫(yī)藥費用的合理分擔(dān)，這是解決老百姓“看病貴”最核心的措施。 他說，“如果人人都有醫(yī)療保障，個人付費比例大幅度降低或者不付，就

13、沒有人會喊‘貴’?！蓖瑫r，醫(yī)保覆蓋全民也是實現(xiàn)社會公平的重要手段。 明年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，增幅為50%，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報銷比例和門診費用報銷范圍和比例。 另外，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。,,4.藥品保障供應(yīng)體系:要以基本藥物制度為核心，同時規(guī)范藥品生產(chǎn)

14、流通控制藥品成本和流通費用，降低藥品的支出。,,一是從廠家到醫(yī)院，層層加價，環(huán)節(jié)太多；二是醫(yī)院出于利益的需要，勒令醫(yī)生開大處方；三是雖有國家明令禁止，但許多藥品換個名稱與包裝之后，便名正言順地以更昂貴的價格得以銷售；第四才是許多醫(yī)院的收與支并沒有分開；第五則是醫(yī)院的加價售藥。,1.“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的提出和實施是重大的創(chuàng)新 2.“一個目標(biāo)、四梁八柱”，強調(diào)改革方案的統(tǒng)籌兼顧、綜合配套 3. 三年內(nèi)新增投入8500億，強化政

15、府責(zé)任，加大政府支出 4. 推陳出新，提出一些前所未有的舉措,三、新醫(yī)改的亮點和突破點,■從歷史上看，這是我國第一次明確在制度上保障人民健康，從“基本制度”的高度規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。,■從國際上看，我國的“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”既借鑒又超越了許多國家的經(jīng)驗，實現(xiàn)了跨越式發(fā)展。,在歷史上有開創(chuàng)性在國際上有進步性,,,■從理念上看，“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的提出，體現(xiàn)了我們對科學(xué)發(fā)展觀和醫(yī)療衛(wèi)生自身規(guī)律的認(rèn)識有了重大進步。,■從制度框架上看，

16、“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”比過去更加強調(diào)綜合性和統(tǒng)籌兼顧，避免了“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”。,在歷史上有開創(chuàng)性在國際上有進步性在理念上有先進性在框架上有整體性,在歷史上有開創(chuàng)性在國際上有進步性在理念上有先進性在框架上有整體性在保障模式上有特殊性在視野上有前瞻性,2. “一個目標(biāo)、四梁八柱”，強調(diào)改革方案的統(tǒng)籌兼顧、綜合配套,3.三年內(nèi)新增投入8500億元，強化政府責(zé)任，加大政府投入,4. 推陳出新，提出一些前所未有的舉措,人才保障

17、制度,,目前國內(nèi)盛行的一個醫(yī)療建議，是醫(yī)、藥分家。這是說醫(yī)歸醫(yī)，藥歸藥，不要讓醫(yī)生兼賣藥。當(dāng)然有道理，因為醫(yī)生賣藥，可以賺醫(yī)費之外再賺藥費的回扣。不止此也，好些醫(yī)生隱瞞著用的藥是何物，從而隱瞞病情，好叫病人多光顧。醫(yī)德如斯，夫復(fù)何言哉？,,為改變我國的公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，中國新一輪醫(yī)改試點將取消公立醫(yī)院加價售藥。醫(yī)院由此減少的收入，政府將通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)以及增加政府投入三條路徑來彌補。,,增設(shè)藥事服務(wù)

18、費 推行醫(yī)藥分開 《意見》指出，通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補償機制。 藥事服務(wù)費主要用于補償其向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。 胡祖才認(rèn)為，這將從體制機制上切斷醫(yī)院收支與藥品銷售的聯(lián)系，規(guī)范用藥行為，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。 中國社會科學(xué)院研究員余暉說，對于看病就醫(yī)的患者來說，雖然增加了幾元錢的

19、藥事費支出，但卻大大減輕了醫(yī)院以往多開藥、開高價藥帶來的負(fù)擔(dān)。而調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，使其真正反映醫(yī)療服務(wù)成本，將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。,,,,,四,你公費，為什么我卻要自費？,公立大學(xué)學(xué)生享受公費醫(yī)療，看病不需掏太多錢；民辦高校學(xué)生數(shù)量龐大，但看病基本都是自費。,,新醫(yī)改將解決這個問題,醫(yī)改后我的待遇會降低？,公費醫(yī)療制度自身有諸多問題新醫(yī)改方案將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，意味著今后大學(xué)生自己繳費看病，

20、不再享受公費醫(yī)療。,但從整體上講，大學(xué)生從醫(yī)保中得到的保障將遠遠大于現(xiàn)行的公費醫(yī)療制度,1.大學(xué)生納入醫(yī)保，待遇不會降低2.將大大提高大學(xué)生醫(yī)療保障水平3.更為重要的是，將提升整個大學(xué)生,群體的醫(yī)保公平性,一、大學(xué)生納入醫(yī)保，待遇 不會降低,個人繳費的同時政府會給予適當(dāng)?shù)难a貼，而且繳費數(shù)額比較低，總體經(jīng)濟負(fù)擔(dān)不會有很大增加，大部分學(xué)生家庭可以承受。目前在已經(jīng)先行試點大學(xué)生醫(yī)保的地區(qū)，大學(xué)生參保繳費額要么與中小學(xué)生和兒童相同

21、，要么低于后者。,,二、將大大提高大學(xué)生醫(yī)療 保障水平,保險大病統(tǒng)籌,,,三、更為重要的是，將提升整 個大學(xué)生群體醫(yī)保公平性,■大學(xué)生參加居民醫(yī)保的范圍包括各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)學(xué)生，因此將改變目前大多數(shù)大學(xué)“計劃外”學(xué)生沒有醫(yī)保的狀況，提升整個大學(xué)生群體的醫(yī)保公平性。,,,,,五,1.所有其他體系的建立和配套政策的落實，2.公立醫(yī)院的補償機制，是改革中最棘手3.如何讓公立醫(yī)院真正回歸公益性？首先

22、,都依賴于公立醫(yī)院改革的成就,和問題最集中的地方,要明確公益性的定義,,,,,,,提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量,絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革措施的實現(xiàn)平臺,老板姓看病難、看病貴等抱怨的最直接體現(xiàn),提高醫(yī)療保障制度資金使用效益的依靠,基本藥物制度的建設(shè),……,1.所有其他體系的建立和配套政策的落實，都依賴于公立醫(yī)院改革的成就,2.公立醫(yī)院的補償機制，是改革中最棘手和問題最集中的地方。,,公立醫(yī)院改革確實是一個比較復(fù)雜的問題，它集中了大量的優(yōu)勢資源，由

23、于國家近年的投入不足，也形成了公立醫(yī)院的收入主要來源于醫(yī)療服務(wù)、政府的投入和藥品收入。我們的方向是要恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性，就要逐步通過改革實現(xiàn)它的收入主要來源于醫(yī)療服務(wù)和政府投入。,,主要是要解決公立醫(yī)院的管理體制、運行機制和監(jiān)督機制，要逐步探索和完善政府的補償機制，同時還要探索多元化的辦醫(yī)格局和公立醫(yī)院的規(guī)模、布局怎么設(shè)?！　∵@三個層面的改革中，較為引人關(guān)注的又是補償機制的改革，在我國，96%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，但每年財政撥款僅占公立

24、醫(yī)院總收入的7%-8%，其余90%必須靠醫(yī)療服務(wù)收費和賣藥收益。在這種情況下，醫(yī)院必然將經(jīng)濟效益放在十分重要的位置上。由此看來，能否調(diào)動醫(yī)務(wù)人員維護公益性，而非創(chuàng)收的積極性，也就成了公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。然而對于已經(jīng)習(xí)慣了盈利模式的醫(yī)院來說，如何重新回歸公益，如何確保公益的同時，兼顧醫(yī)院自身的發(fā)展，并充分保障醫(yī)務(wù)人員的價值體現(xiàn)，并不是一件容易的事。,拿掉加成費,公益性指社會利益的最大化，公立醫(yī)院的公益性是指公立醫(yī)院的性質(zhì)，政府辦醫(yī)院的目的

25、是要盡可能保障老百姓的健康。所以公立醫(yī)院說到底是政府的派出機構(gòu)。,3.如何讓公立醫(yī)院真正回歸公益性？首先要明確公益性的定義,我們現(xiàn)在雖然將公立醫(yī)院納入非營利性醫(yī)院的范疇，但政府并沒有執(zhí)行相應(yīng)的監(jiān)管?！　∷哉f，公立醫(yī)院要回歸公益性，問題在于政府而不是在于公立醫(yī)院自身。,本章小結(jié)：公立醫(yī)院改革之路,,,管理手段的創(chuàng)新,管理制度的創(chuàng)新,核心,關(guān)鍵,關(guān)鍵,文章結(jié)語,總之，本輪醫(yī)改和以往相比，有很大的突破和進步，這些突破和進步基于理論發(fā)展

26、、國情變化和時局的變革?！　∥覀円诳偨Y(jié)自己歷史和各國經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，勇于創(chuàng)新，走出我們中國人自己的路?！　∠嘈盼覀儠米约旱闹腔酆蛣?chuàng)造性，找到能夠保障中國人民健康的合理模式，使保障人民健康的中國模式成為走向世界的先聲。,延伸閱讀篇目推薦,《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新華社2009年4月6日《新醫(yī)改十問——發(fā)改委、衛(wèi)生部就醫(yī)改意見和實施方案發(fā)布答問》，《人民日報》2009年4月8日《切實落實深化醫(yī)改各項